持續不臥床腹膜透析患者營養狀況評估及影響因素分析

王 冰,朱媛媛

盤錦遼油寶石花醫院：1.腎內科；2.檢驗科，遼寧盤錦 124010

近年來，腹膜透析技術得到較快發展，患者長期生存率及存活率有了較大提高。但是營養不良仍然是導致腹膜透析患者預后不良的常見并發癥，營養不良可引起患者免疫功能下降，易出現各種感染，加重貧血、水鈉潴留，影響心肺功能等，最終可能導致死亡，因此預防和治療腹膜透析患者的營養不良至關重要[1]。本研究對持續不臥床腹膜透析(CAPD)患者的營養狀況進行評價，探討其營養不良的危險因素，為其防治提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018—2019年92例來自本院門診隨訪的CAPD患者，其中男58例，女34例；年齡28～70歲，平均(49.31±20.06)歲；原發疾病：慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病24例，慢性間質性腎炎5例，缺血性腎病1例，多囊腎1例。所有患者病情穩定，3個月內患者無腹膜透析相關腹膜炎和管路感染，排除其他部位感染、活動性肝炎、外傷、手術、腫瘤及使用糖皮質激素患者。

1.2方法

1.2.1主觀綜合營養評估法 采用主觀全面營養評估法(SGA)[2]，根據患者飲食情況、體質量改變、胃腸道癥狀、體格檢查(包括皮下脂肪和肌肉消耗程度)進行評估，將患者分為營養良好組51例和營養不良組41例(中度營養不良38例、重度營養不良3例)。

1.2.2一般資料 記錄患者性別、年齡、原發病、體質量指數(BMI)、上臂中部肌圍及肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，計算蛋白質攝入量(DPI)。

1.2.3實驗室檢查指標 采用自動化生化儀檢測清蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、二氧化碳結合力(CO2CP)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TF)。

1.2.4透析相關指標 記錄透析持續時間、透析超濾量、殘余尿量，計算尿素清除指數(Kt/V)、腹膜透析肌酐清除率(Ccr)和24 h腹膜透析蛋白丟失量。

2 結 果

2.1兩組臨床資料和實驗室檢查指標比較 納入患者中，營養不良發生率為44.6%(41/92)，營養良好組ALB、DPI高于營養不良組(P<0.05)，hs-CRP、Hb低于營養不良組(P<0.05)，兩組年齡、性別、BMI、TF、CO2CP、TC、Scr、BUN、TSF、MAMC比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較或n)

續表1 兩組臨床資料比較或n)

2.2兩組透析相關指標比較 營養良好組殘余尿量及透析超濾量高于營養不良組(P<0.05)，透析持續時間短于營養不良組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析相關指標比較

2.3多因素Logistic回歸分析 將篩出的7個因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示ALB水平降低、DPI減少、hs-CRP水平升高為患者發生營養不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

關于腹膜透析人群營養不良發生率的報道結果不一，多項研究表明，我國北京、廣西、廣東、上海等多家醫院腹膜透析患者營養不良的發生率為33.9%～62.5%[3-5]，而本研究結果也顯示，本院門診隨訪的CAPD患者營養不良發生率為44.5%，證明營養不良確實是腹膜透析患者不容忽視的問題。

本研究結果顯示，營養不良組DPI較營養良好組明顯減少，而K-DOQI指南推薦標準DPI為1.2 g/(kg·d)[6]，透析患者DPI減少的原因很多，如尿毒癥味覺的變化、進食依從性不好、透析不充分、腹膜透析液影響胃排空、腹壓增高及葡萄糖吸收等原因均可能影響食欲，且一些食欲調節因子、藥物不良反應和社會心理因素均可能對DPI產生影響。蛋白質攝入不足和丟失對營養不良的發生起關鍵作用，因此在臨床工作中需加強對腹膜透析患者的營養指導[7]。有研究發現，部分CAPD患者出現營養不良可能與膳食結構不合理有關，因此建議聯合營養科給予患者飲食指導，在隨訪中關注其他可能導致蛋白質攝入不足的原因，并分別給予相關干預，從而改善患者營養狀態[8]。

腹膜透析患者體內多存在持續的微炎癥狀態，這種狀態一方面可能抑制血清ALB的合成，加速蛋白質分解，另一方面可能引起食欲不振，加劇營養不良，使DPI進一步減少[9]。腹膜透析患者微炎癥狀態不僅包括微生物感染，也包括非感染性炎癥狀態[10]，研究表明，容量超負荷甚至心功能衰竭可導致心臟及外周組織的微炎癥狀態[11]。此外，腹膜透析患者出現微炎癥狀態還可能與殘余腎功能減退導致炎癥因子清除減少有關。雖然本研究多因素分析并未發現腹膜透析超濾量及殘余尿量是患者發生營養不良的獨立危險因素(P>0.05)，但營養良好組和營養不良組之間二者比較差異均有統計學意義(P<0.05)，因此，及時發現及干預腹膜透析相關性腹膜炎及其他感染是控制炎癥狀態的有效措施，應避免容量超負荷，保護殘余腎功能，定期監測炎癥指標。

充分透析一直被認為是透析患者預防蛋白質能量消耗(PEW)的基礎，透析是否充分與患者的營養狀況密切相關[12]。本研究中，兩組Kt/V及Ccr比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究納入患者病情相對較輕，未選擇住院治療有關。

本研究結果顯示，兩組透析持續時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，但透析持續時間不是營養不良發生的獨立危險因素，這與張石云等[13]研究結果不同，考慮與本院門診患者透析持續時間短有關，隨著透析持續時間的延長可能結果會有不同。

綜上所述，營養不良在CAPD患者中發生率較高，且ALB水平降低、DPI減少、hs-CRP水平升高為CAPD患者發生營養不良的危險因素，在臨床工作中，應通過改善相關因素為營養不良患者進行干預。