基于數據挖掘的中醫治療胸痹的證治規律研究

高毅超，王泓午

（1.天津市南開區中醫醫院中醫科，天津 300193；2.天津中醫藥大學健康科學與工程學院，天津 301617）

數據挖掘技術是指從大量的、有噪聲的、模糊的數據中，挖掘數據隱含的知識，通過傳統數據分析方法和處理大量數據的復雜算法相結合加以實現[1，2]。中醫學在診療疾病過程中會產生很多看似雜亂，實則相互關聯的信息。診斷疾病一方面需要在中醫學理論指導下系統的了解疾病，另一方面包含醫生根據自身臨床經驗得出的結論。在中藥處方中，藥物的配伍復雜，隨證加減靈活，劑量也并非一成不變。基于中醫學自身特點，結合數據挖掘技術的功能，可以有效實現從診斷到治療，甚至包括病前預防以及疾病預后等各階段的研究[3-5]。胸痹是以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主要表現的一種疾病。輕者見胸悶如窒、呼吸不暢，重者見胸痛徹背、背痛徹心。關于胸痹癥狀的記載最早見于《黃帝內經》，如《靈樞·五邪》載有：“邪在心，則病心痛，喜悲、時眩撲”，《素問·臟氣法時論》亦載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”病名，將病因病機歸納為“陽微陰弦”，并對其進行了詳細的論述[3]。本文主要對我院近3 年胸痹患者的診療信息進行數據挖掘，分析中醫治療胸痹的證治規律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月1 日-2020 年12 月31 日于天津市南開區中醫醫院就診的胸痹患者的醫療電子數據信息。主要包括：患者一般信息（性別、年齡等），診斷信息（癥狀、舌像、脈象、中醫診斷、辨證分型等），首診中藥處方（藥物）。

1.2 納入標準 ①中醫診斷為“胸痹”的患者；②患者的醫療電子數據信息完整；③單一證型患者；④治療期間服用中藥湯劑者且病情好轉者。

1.3 排除標準 ①醫療電子數據信息缺失、不全，或者查詢不到者；②患者住院期間只服用中成藥，未曾服用中藥湯劑者；③單種證型總計人數不足200 例者；④患者因存在特殊原因不適宜納入研究者。

1.4 數據規范化

1.4.1 癥狀名稱的規范化 參考《中醫癥狀鑒別診斷學》和《中醫診斷學》等工具書，在準確保留原意的基礎上進行相應的規范和整理。具體方法：①將意思相近的癥狀名詞進行合并，如：“喘息”“喘促”“喘逆”“呼吸短促”等統一歸納為“氣喘”；②把包含兩個癥狀的復合癥狀進行分解，將“腰膝酸軟”分為“腰痠”和“腰膝無力”。

1.4.2 證型名稱的規范化 參考《證素辨證學》和《中醫證候鑒別診斷學》等工具書，對證型的名稱進行統一和規范。具體方法有：①病位在心，只有單一致病因素的證型。如：心血虛證，痰阻心脈證等；②病位在心，合并兩種致病因素的證型。如：心氣陰兩虛證；③病位在心，同時還有另外一臟相關的證型。如：心腎陽虛證、心脾氣血虛證等。

1.4.3 中藥名稱的規范化 參考新世紀全國高等中醫藥院校規劃《中藥學》教材，并輔助參考《中華本草》等工具書，規范化處理中藥名稱、功能分類和性味歸等。對于經過炮制后藥效無明顯變化的作為同一種藥物處理。若藥物經炮制后，功效發生明顯變化的，則分別錄入。

1.5 質量控制 使用EpiData 3.1 數據庫雙人雙錄入，錄入人員均獲得醫學碩士及以上學歷，錄入完畢后由專人負責檢查與校驗。

1.6 統計學方法 使用SPSS Statistics 20.0 軟件對證型、藥物進行頻數分析，使用SPSS Modeler 14.1 軟件基于Apriori 算法對用藥與患者的癥狀、舌像、脈象進行關聯規則分析，其最小規則置信度調整為30%。使用Liquorice 1.0 軟件中復雜網絡功能分析不同證型的核心用藥及配伍規律。

2 結果

2.1 一般資料 最終納入2008 例患者，其中男837例，女1171 例，年齡42～91 歲。

2.2 證型頻數分析 2008 例患者共4 種證型，即心血瘀阻證、心氣陰兩虛證、心腎陽虛證、痰阻心脈證為主要證型，各證型分布見表1。

表1 證型頻數分布（n，%）

2.3 主要證型的用藥規律

2.3.1 心血瘀阻證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關聯分析：在763 例處方所構成的網絡中，提取關聯性強、置信度高的網絡規則。胸悶常用當歸、川芎、地龍等，舌暗紅苔白多用當歸、川芎、紅花等，脈沉選當歸、川芎、丹參等，余關聯用藥見表2～表4；②藥物配伍的復雜網絡分析：以763 例處方為基礎建立藥物配伍網絡，其中核心用藥有桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍等，見圖1；根據配伍強度及交互性強度，常見藥物配伍包括柴胡與枳殼、赤芍與川芎、赤芍與紅花等，見表5。

表5 心血瘀阻證核心藥物關聯度分布表（n）

圖1 心血瘀阻證核心藥物網絡分析圖

表2 心血瘀阻證的癥狀與藥物關聯規則表（%）

2.3.2 心氣陰兩虛證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關聯分析：在532 例處方所構成的網絡中，提取關聯性強、置信度高的網絡規則。胸悶常用麥門冬、五味子、當歸等，舌暗紅苔薄白多用麥門冬、五味子、黨參等，脈細選麥門冬、五味子、茯苓等，余關聯用藥見表6～表8；②藥物配伍的復雜網絡分析：以532 例處方為基礎建立藥物配伍網絡，其中核心用藥有黨參、麥冬、五味子、當歸、茯苓等，見圖2；根據配伍強度及交互性強度，常見藥物配伍包括白術與茯苓、白術與黨參、丹參與當歸等，見表9。

圖2 心氣陰兩虛證核心藥物網絡分析圖

表6 心氣陰兩虛證的癥狀與藥物關聯規則表（%）

表7 心氣陰兩虛證的舌象與藥物關聯規則表（%）

表8 心氣陰兩虛證的脈象與藥物關聯規則表（%）

表9 心氣陰兩虛證核心藥物關聯度分布表

2.3.3 心腎陽虛證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關聯分析：在403 例處方所構成的網絡中，提取關聯性強、置信度高的網絡規則。胸悶常用白芍、附子、茯苓等，舌暗紅苔白多用白芍、附子、黨參等，脈沉選桂枝、白術、黨參等，余關聯用藥見表10～表12；②藥物配伍的復雜網絡分析：以403 例處方為基礎建立藥物配伍網絡，其中核心用藥有附子、黨參、茯苓、白術、白芍等，見圖3；根據配伍強度及交互性強度，常見藥物配伍包括白芍與茯苓、白芍與白術、白芍與附子等，見表13。

圖3 心腎陽虛證核心藥物網絡分析圖

表10 心腎陽虛證的癥狀與藥物關聯規則表（%）

表11 心腎陽虛證的舌象與藥物關聯規則表（%）

表12 心腎陽虛證的脈象與藥物關聯規則表（%）

表13 心腎陽虛證核心藥物關聯度分布表

2.3.4 痰阻心脈證 ①癥狀、舌象、脈象與藥物的關聯分析：在310 例處方所構成的網絡中，提取關聯性強、置信度高的網絡規則。胸悶常用瓜蔞、薤白、半夏等，舌暗紅苔白膩多用水蛭、桃仁、赤芍等，脈滑選茯苓、半夏、薤白等，余關聯用藥見表14～表16；②藥物配伍的復雜網絡分析：以310 例處方為基礎建立藥物配伍網絡，其中核心用藥有瓜蔞、薤白、半夏、茯苓、桃仁等，見圖4；根據配伍強度及交互性強度，常見藥物配伍包括半夏與薤白、半夏與柴胡、半夏與紅花等，見表17。

圖4 痰阻心脈證核心藥物網絡分析圖

表14 痰阻心脈證的癥狀與藥物關聯規則表（%）

表15 痰阻心脈證的舌象與藥物關聯規則表（%）

表16 痰阻心脈證的脈象與藥物關聯規則表（%）

表17 痰阻心脈證核心藥物關聯度分布表

3 討論

3.1 心血瘀阻證 桃紅四物湯善于養血活血，故以此為主方治療胸痹之心血瘀阻證。因瘀血內阻，新血不生，故同時應用當歸、白芍補血養血，與其他活血化瘀藥合用，使心血化生并補血不留瘀。當歸、紅花等作為主方桃紅四物湯中的藥物，故與胸悶、憋氣、胸痛等本病主要癥狀關聯性較強。此外，還包括地龍、丹參、延胡索等加強活血化瘀的功效。煅龍骨性平，味甘、澀，歸心、肝、腎經，煅牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經。二者質重能鎮，有安神之功效，因此與不寐關聯性較強。黨參、黃芪皆為補氣之品，可用于疲乏倦怠。胸痹重者可見心痛徹背，兼見背痛者，可用薤白通陽散結，行氣導滯，或者桂枝溫經通絡，散寒止痛。舌質暗紅苔白是血瘀證常表現出的舌象，因此當歸、紅花等主方用藥以及地龍、丹參的其他活血化瘀藥與之相關聯。如果暗紅舌見薄白苔，結合四診辨證，可以是兼有氣虛證的表現，故可加用黃芪用以補中益氣。有研究表明[4]，黃芪甲苷可以促進Bcl-2 向線粒體位移，維持線粒體膜電位，減少活性氧，進而恢復線粒體相關功能，減少細胞色素C 的釋放，仿制細胞凋亡，減輕心肌損傷。研究發現[5]，黃芪甲苷對高脂大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護作用可能是通過抑制Cytc 釋放、調控凋亡蛋白Bax、Bcl-2 的表達來實現的，調控過程與上調eNOS 蛋白的表達密切相關。另有醫家運用益氣活血法治療胸痹，得到了顯著的療效[6，7]。舌暗紅苔黃，提示瘀血日久，郁而化熱，活血祛瘀的同時可用生地黃滋陰清熱。脈澀是瘀血證典型脈象，主方用藥（當歸、紅花等）及其他活血化瘀藥（丹參、水蛭等）可與之相關聯。瘀血阻絡，阻遏氣血運行，氣無力鼓動血行，則可見脈細。主方桃紅四物湯活血養血并用，與該病機相合，因此當歸、紅花等與脈沉細關聯性較強。弦脈端直而長，如按琴弦，是內有瘀血導致氣機不暢的表現。肝氣郁結，失于疏泄，則氣機不暢，使血瘀更為嚴重[8]。同時，心藏神而住精神情志活動，神志活動的物質基礎是血液，心中血液充足，肝疏泄功能正常[9]。因此活血化瘀基礎上，用柴胡疏肝理氣，厚樸、枳殼等行氣導滯。

3.2 心氣陰兩虛證 治療該證型常選用的主方是生脈散，其中包括麥冬、五味子、黨參，故與本病的主要表現癥狀如胸悶、憋氣、胸痛等聯性較強。有研究發現麥冬多糖可以降低細胞內活性氧水平，抑制Wnt/β-catenin 信號和NF-κB 信號，增強心肌活力，抑制心肌細胞凋亡[10]。五味子乙素是五味子中生物活性較高的有效成分，可以提高心肌糖酵解水平，抑制心肌缺血再灌注導致的氧化應激反應，減少心肌細胞線粒體損傷，恢復心肌能量供應并改善缺血再灌注心臟血流動力學[11]。人參皂苷Rg1 具有雙向調節作用，可以增加Beclin-1、Bcl-2 的表達，削弱Beclin-1與Bcl-2 之間的相互作用，從而促進細胞自噬的同時抑制細胞凋亡[12]。此外，黃芪為補氣之要藥，生地黃清熱滋陰，均為針對該證型病機的用藥，和胸悶、憋氣、胸痛等關聯性也較強。疲乏、心悸亦是由氣陰兩虛導致，故上述幾種中藥與之關聯性較強。瓜蔞寬胸散結，薤白通陽行氣，二藥可用于胸痛、背痛。黨參、白術健脾益氣，茯苓淡滲利濕，三者合用共奏祛濕健脾之功，故用于食欲不振。該證型舌象主要表現為舌紅少津，因此有主方用藥五味子、麥冬、太子參以及貼合病機之黃芪、生地黃與其關聯。舌質暗紅少津，或見有黃苔，均提示在氣陰兩虛基礎上還兼有血瘀之象，故還有丹參、川芎、延胡索、三七、地龍等活血化瘀藥與之關聯。該證型脈象以脈沉細為主，故有主方用藥五味子、麥冬、黨參以及貼合病機的黃芪與之關聯。脈細弱也提示機體氣虛的同時尚有陰血不足，所以既有黨參、白術、黃芪等補氣藥，也包括有補血藥如當歸、白芍等與之關聯。

3.3 心腎陽虛證《類證治裁胸痹》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”因此。胸痹之本在于腎陽虧虛，腎陽虧虛乃是心陽不足之根本，亦是導致氣血瘀滯、心脈拘急之主因。素體陽虛，寒凝心脈，瘀血阻滯，脈道不通，不通則痛。附子湯出自《傷寒論》，主治陽虛寒濕內侵，身體骨節疼痛，惡寒肢冷。方中藥物即附子、白芍、茯苓、黨參、白術與胸悶、憋氣等本病主要癥狀相關聯，同時也與疲乏、畏寒等該證候的典型癥狀相關聯。腰為腎之府，腎陽虛衰，失于溫煦肢體，則可見腰痛。除附子、白芍等藥與腰痛相關聯外，尚有用桂枝溫通經脈，澤瀉淡滲利濕。煅龍骨、煅牡蠣合用以重鎮安神，與不寐關聯性較強。陽虛之證可見舌苔白，因此附子、白芍等主方用藥與之相關聯。舌質暗紅，則多提示兼有瘀血，故郁金、丹參等活血化瘀藥與舌暗紅苔白相關聯。脈沉細、沉遲是陽虛證常見的脈象，因此附子、白芍等主方用藥與者兩種脈象關聯性較強。有學者在把握陰寒證的基礎上，以附子湯為主方，針對兼見不同癥狀進行加減，獲得很好的療效。

3.4 痰阻心脈證 該證型提示既有痰濁又有瘀血，故多選用的主方是瓜蔞薤白半夏湯和桃紅四物湯。與胸悶、憋氣、胸痛等主要癥狀相關聯的包括瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花等主方用藥。此外尚有柴胡與上述主要癥狀相關聯，因痰阻心脈，氣機不暢，再有肝郁克脾，脾虛濕盛，內生痰濕，故用柴胡疏肝解郁，調暢氣機，并且抑木扶土，健脾利濕。由于內有痰飲，則易發氣喘、咳嗽、咳痰，針對該證型此類癥狀，仍以主方用藥瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花等為主。該證型眾多藥物與舌暗紅苔白膩關聯性較強，這些藥物中包括瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花等主方用藥，還包括很多其他活血化瘀藥：水蛭、延胡索、地龍、丹參等。脈弦滑多提示內有痰濕，因痰濕阻遏氣血，也可見脈沉細，因此都與該證型的根本病機相一致，在用藥中仍以瓜蔞、薤白、半夏為主。同時，還有疏肝理氣之柴胡和破氣行滯之枳殼與脈弦滑相關聯。心主血脈，肝藏血，肝郁而致胸痹主要與心、肝二臟的生理功能相關，而且是建立在氣血相互聯系的基礎之上的。肝氣調達，氣機運行順暢，血液正常運行，灌輸周身。否則，氣機逆亂，血液失和，易生瘀血，阻滯心胸，故見胸痹。

綜上所述，胸痹患者主要證型的核心用藥不同，主要的癥狀與治療該證型主方的用藥和對應病因病機的用藥相關聯。從各個證型用藥情況來看，雖然主要表現癥狀相差不大，但是用藥風格迥異。因此，不能忽視中醫學整體觀，割裂癥狀與舌象、脈象等的關系而進行辨證分型，遣方用藥。