宮頸癌根治術后盆底功能變化及康復治療

孫 睿

（天津市港口醫院婦產科，天津 300456）

宮頸癌（cervical cancer）是一種發病率較高的惡性腫瘤，其發病率是女性惡性腫瘤的第2 位，嚴重威脅女性生命健康[1]。隨著宮頸癌篩查手段的提高和普及，其臨床診斷準確性不斷提高，且早期宮頸癌呈現出年輕化的趨勢[2]。相關數據統計發現[3]，84.01%的宮頸癌患者接受手術治療，并且5 年總生存率和無病生存率分別為85.12%和83.17%。由此可見，早期宮頸癌預后良好，患者可獲得較長期存活。臨床標準根治術手術面積大，手術操作會對患者造成一定損傷，加之宮頸旁組織中分布大量盆腔神經，術后容易發生盆底功能障礙疾病。宮頸癌患者術后輔助化療患者，盆底功能受損嚴重，盆底功能障礙性疾病發生率增高[4]，雖然獲得良好的治療效果，但是患者整體生存質量較差。因此，明確宮頸癌根治術（廣泛全子宮切除術）后盆底功能變化情況，并給予有效的康復治療具有重要的臨床意義。

1 宮頸癌根治手術對盆底功能影響機制

引起女性盆底功能障礙性疾病因素較多，盆腔手術是其中之一[5]。宮頸癌根治術手術范圍廣，耗時時間長是引起女性盆底功能障礙性疾病的重要因素。目前，廣泛性子宮切除術聯合雙側盆腔淋巴結切除是治療ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1 期不保留生育功能的首選方法。與單純子宮切除術比較，廣泛性子宮切除術切除了更多的宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段以及盆腔淋巴結，必要時部分患者還需切除腹主動脈旁淋巴結[6]。在子宮解剖相關研究中已經證實，子宮各韌帶含有豐富的交感、副交感神經纖維、神經節，且主韌帶上半部分分布較為密集。唐博珍等[7]的研究顯示，靠近盆壁切除宮骶韌帶，會造腹下神經損傷；切除主韌帶、游離陰道壁會損傷盆神經從。而膀胱宮頸韌帶連接陰道前壁、宮頸前外側壁、尿道后壁、膀胱底壁之間，分布盆叢分支和膀胱下動脈。故，手術切除膀胱宮頸韌帶，也會將其內部的神經、血管一起切除。占惠鳴等[8]的研究發現，宮頸癌根治術會改變尿道、膀胱的正常生理功能，手術可能離斷其神經支配和血供，進而造成下尿路功能不可逆性改變。宮頸癌根治術中在切斷主韌帶的同時會下推膀胱，手術改變了盆底整體解剖結構，影響了盆底功能對完整的肌肉、結締組織、神經之間的相互作用，進而改變了各部分之間的動態平衡系統。因此，宮頸癌根治術會改變盆腔結構，影響盆腔器官功能，進而誘發患者術后出現盆底功能障礙相關疾病的發生。

在錢亞萍[9]的研究中發現，盆腔內臟神經是膀胱、直腸、性器官的主要感覺通路，其主要傳遞來自直腸、近端尿道以及膀胱頸的感覺。如果發生損傷，則會直接導致相關生理反射消失或減弱，發生下尿道、膀胱、肛門、直腸功能障礙。宋翠林等[10]的研究顯示，全子宮切除術可影響卵巢的儲備功能。因為在實施全子宮切除術中可能會損傷卵巢血流供應，減少卵巢激素分泌。而雌激素可促進陰道上皮增生，促進傷口愈合，是保持盆底組織結構、張力、膠原含量、血供以及神經再生的必要條件。因此，全子宮切除術后雌激素分泌減少會引起局部血供、神經營養改變，從而使盆底支持組織結構松弛，進一步發現盆底功能障礙相關性疾病。

2 宮頸癌根治手術對盆底功能影響

2.1 盆腔臟器脫垂 宮頸癌根治術屬于創傷性操作，不僅損傷盆底支持結構、血管、神經，并且會改變盆腔器官的解剖結構，使盆腔腹腔壓力不能均等傳導，嚴重時會造成盆腔臟器脫垂的發生。在杜薇娜等[11]的報道中，宮頸癌根治術后39.18%的患者存在陰道穹窿脫垂現象，3.98%的患者存在陰道壁、直結腸部分脫垂。但目前關于宮頸癌根治術后盆腔臟器脫垂相關報道較少，具體的機制尚未完全明確。分析認為可能是在宮頸癌治療過程中過于重視腫瘤治療結局，對盆底相關并發癥的關注較少的原因。輕度盆腔臟器脫垂患者無明顯癥狀，而重度脫垂患者，由于韌帶、筋膜的牽拉，盆腔充血，會出現不同程度的腰骶部酸痛或者是下墜感，特別是站立時間過久或者是勞累后癥狀會更加明顯，臥床休息有助于減輕癥狀。因此，應重視宮頸癌根治術后盆腔臟器脫垂，及時發現及時給予治療。

2.2 膀胱功能障礙 膀胱功能障礙主要表現出尿急、尿頻、尿失禁、排尿困難、尿潴留、尿痛等。隨著近年對泌尿系統動態評估的研究，不斷加深了對宮頸癌患者治療前后下尿路功能變化的探索。康佳[12]的研究中發現，宮頸癌根治術后患者膀胱功能障礙總發生率約為71.87%，壓力性尿失禁發生率為40.10%，混合型尿失禁為22.19%。周暉等[13]的膀胱功能障礙危險因素研究認為手術切除范圍大是獨立危險因素。因為手術廣泛性切除，可切除盆腔神經、組織、宮旁組織，不僅影響膀胱頸支撐結構，而且還會影響神經和感覺傳導，從而出現排尿功能障礙，進一步加重尿潴留。宮頸癌根治術后尿路感染患者80%以上合并尿潴留，而術后81.13%的尿潴留患者合并尿路感染。由此可見，感染是宮頸癌根治術后尿潴留的危險因素。因為，宮頸癌根治術后感染可能導致逼尿肌炎性水腫，從而影響膀胱功能，加重尿潴留。孫秀麗等[14]的研究中對宮頸癌根治術患者給予個體化排尿訓練，尿潴留發生率僅為11.89%，明顯低于對照組的20.01%。該結論進一步證實，生理因素對尿潴留具有一定影響。而王世言等[15]的研究發現，抑郁、悲觀等不良情緒，會對逼尿肌反射產生一定抑制作用。故，宮頸癌根治術后對膀胱功能的影響，與多種因素相關。

2.3 腸道功能障礙 相關調查顯示[16]，宮頸癌根治術后會導致更為嚴重的肛門直腸功能紊亂，而保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術（nerve-spring radical hysterectomy，NSRH）有助于保護排便功能。宮頸癌根治術雖然沒有直接損傷括約肌，但手術離斷了宮骶韌帶，使部分神經纖維失去神經支配作用，并且對直腸支撐結構造成改變，從而導致排便困難或便失禁的發生。盆腔神經支配左半結腸、直腸，具有調節腸管肌肉舒張和收縮的作用。而宮頸癌根治術極容易損傷該神經，從而造成左半結腸和直腸功能的紊亂，進而引起排便功能異常。在呂愛明等[17]的研究中對98 例宮頸癌根治術患者臨床資料進行回顧分析發現，42.18%的患者術后需使用藥物排便，術后1個月仍然有40.00%的患者存在腸道功能障礙；39.00%的患者術后1 年持續存在腸道功能障礙，主要表現為排便感覺缺失、排便困難、便秘及便失禁，表明宮頸癌根治術后會造成腸道功能障礙。由于手術會一定程度損傷直腸神經、組織，造成直腸功能紊亂，誘發慢性便秘、排便困難等盆底功能障礙疾病。因此，應重視宮頸癌根治術對患者術后直腸功能的影響，以改善患者排便功能，進一步改善患者的術后生活質量。

2.4 性功能障礙 隨著現代醫學模式的轉變，臨床疾病的治療不再只靠生存時間進行評價，而越來越多的采用生存質量測定。性生活是生活質量的重要組成部分，特別是對婦科惡性腫瘤患者來說，貫穿于心理、生理、軀體、社會、活力等各方面。宮頸癌根治術和術后放化療相關并發癥對患者的心和機體結構會造成巨大的影響。盆底肌肉對維持正常性功能具有重要的意義。相關研究顯示[18]，盆底損傷可能會造成女性性功能障礙，特別是性高潮障礙。宮頸癌根治術對患者生理會造成一定影響，而疾病本身對患者自身心理會造影響，從而忽視配偶的性需求。在張珂等[19]的研究中指出，宮頸癌根治術后41.19%的患者存在性功能障礙，主要表現為性冷淡、無性高潮、陰道痙攣、性交疼痛。分析認為可能是由于宮頸癌根治術切除了陰道前端，使陰道長度縮小，加之性激素水平變化、陰道黏膜變薄，以及術后放療導致盆腔出現慢性疼痛，甚至盆腔纖維化，進而影響正常性功能。此外，由于多數患者對宮頸癌本身的恐懼、擔心等不良心理，使其自身缺乏性興趣。社會公眾對宮頸癌的認知普遍較低，配偶認為可能會傳染，不愿意進行性生活。Zhang S 等[20]的研究中對宮頸癌根治術患者實施個體化健康教育，結果患者不良心理發生率降低。該結論進一步證明心理因素是影響宮頸癌根治術后性功能的危險因素。而對宮頸癌根治術患者進行卵巢移位及腹膜陰道延長術有助于提高性功能評分。因此，宮頸癌根治術會影響患者近期性功能，主要表現為性困難、疼痛、無性高潮，患者陰道變短和心理壓力可能是主要影響因素。

3 宮頸癌根治術后盆底康復治療

3.1 生物反饋及電刺激治療 通過在陰道內放入電極產生電刺激，導致肌群收縮可訓練盆底肌肉相關的功能，并且還可提高盆底肌肉的靜息張力。生物反饋電刺激儀的原理是通過語音和可視化的信號提示，指導患者進行主動訓練[21]。臨床可通過對不同參數下的療效評價，以提高電刺激的準確性和可重復性，促進盆底肌群協調功能，從而實現個體化治療的目的。蘇瑩等[22]研究顯示，盆底低頻電刺激治療聯合生物反饋治療可以降低宮頸癌患者術后發生尿潴留的概率，能夠提升患者盆底肌力，改善宮頸癌患者術后盆底功能障礙情況，提高患者生活質量。生物反饋及電刺激治療可使肌肉神經元興奮，提高肌肉纖維收縮力，進而改善肌肉局部血液循環和靜脈回流，促進盆底肌肉新陳代謝，進一步提高盆底功能。戈寶紅等[23]對宮頸癌根治術后患者進行生物反饋及電刺激治療，結果顯示尿潴留發生率低于對照組，盆底肌力正常率高于對照組，表明該治療方法可降低手術對膀胱功能的影響，促進膀胱功能恢復，降低尿潴留發生率。此外，生物反饋和電刺激聯合治療可對平滑肌實施持續特殊波形電刺激，促進肌盆底血管平滑肌運動，改善局部血液循環，進而有效促進盆底肌力和功能的恢復。神經功能的恢復可提高患者術后膀胱充盈敏感性，促進自主排尿，從而預防尿潴留的發生。因此，生物反饋及電刺激是宮頸癌根治術后盆底康復治療的有效方法。

3.2 自我功能鍛煉及行為指導 Ramaseshan AS 等[24]的研究顯示，宮頸癌根治術后患者行盆底肌自我功能鍛煉，可有效控制術后尿潴留情況，并改善患者排尿功能。該結論進一步表明自我功能鍛煉對盆底肌功能具有顯著的效果，可改善盆底肌力，促進膀胱功能的恢復，從而改善排尿功能。自我功能鍛煉具有簡單、易行、安全的特點，患者通過自主鍛煉盆底肌肉群收縮和舒張，可不斷提升尿道、膀胱、直腸的盆底肌肉張力。在王世言等[15]的研究指出，自我功能鍛煉及行為指導治療方法可有效緩解宮頸癌根治術患者肌肉松弛，促進膀胱支撐功能的恢復，縮短導尿管拔除時間。但是自我功能鍛煉和行為指導屬于肌肉力量訓練，必須達到一定量的鍛煉才能實現治療效果，而臨床多數患者難以堅持，加之功能鍛煉動作單調乏味，技巧較難掌握，需要長時間的堅持才能實現治療效果。因此，盡管自我功能鍛煉、行為指導是宮頸癌根治術后盆底康復治療的有效方法，但是如何提高治療依從性仍然需要臨床進一步研究。

3.3 盆底康復聯合治療 在邵亦琦等[25]的研究顯示，Kegel 訓練基礎上輔以生物反饋電刺激治療能顯著增強經腹全子宮切除術后患者盆底肌肉肌力，改善壓力性尿失禁病情，從而整體提高患者生活質量。蔣妮娜[26]的研究發現，通過對宮頸癌根治術后尿失禁患者，進行聯合治療，其尿失禁發生率降低，性生活質量提高，且無明顯不良反應發生。由此可見，聯合治療是一種安全、有效的治療方案。但是聯合治療均為小樣本、單中心研究，缺乏一定的醫學證據，需要今后臨床不斷的進一步探究證實。

3.4 中醫治療 隨著中醫學在臨床的不斷發展，臨床宮頸癌根治術后盆底康復治療也嘗試了中醫療法。常見中醫療法包括針灸、按摩、口服中藥等方式，但是宮頸癌根治術后盆底康復治療相關中醫技術相對缺乏規范、統一的方法及治療標準。楊大榮[27]的研究采用針灸對宮頸癌根治術后患者進行康復治療，結果顯示患者術后恢復性生活時間縮短，尿失禁、尿潴留發生率明顯降低，表明針灸治療可實現良好的康復治療目的，一定程度改善排尿困難，降低尿失禁、尿潴留的發生率。這可能是由于針灸治療，對特定的穴位刺激，可促進盆底經絡疏通，氣血循環，從而促進盆底功能的恢復。中醫認為宮頸癌術后尿潴留屬于“癃閉”范疇，因手術創傷，造成氣血虛弱、膀胱脈絡阻塞、下焦氣化不利，從而出現膀胱功能紊亂[28]。因此，辨證論治選擇穴位進行針灸治療具有良好的效果，且針灸對患者無毒副反應，是一種安全性有效的治療方法。葉霈智[29]的研究中對宮頸癌根治術后患者行針刺（中極、氣海、關元、足三里、陰陵泉）康復治療，結果顯示治療組尿潴留總有效率為91.89%，高于常規術后的66.67%，尿管留置時間短于常規術后患者，術后第14 天殘余尿量少于常規術后患者，表明通針刺療法治療可改善患者膀胱功能，縮短留置尿管時間、減少術后膀胱殘余尿量。針刺治療是在中醫理論基礎上，遵循辨證論治用藥規律和針刺原則的一種治療方案，通過針刺穴位，可調控各類血管因子，影響血管通透性，進而刺激盆底功能循環開放，進一步改善盆底循環，促進患者盆底功能恢復。

4 總結

早期宮頸癌根治術后，會對患者盆底功能造成一定影響，主要表現為對膀胱、直腸、性生活障礙以及盆腔臟器脫垂，增加盆底功能障礙性疾病發生率，嚴重影響患者術后生存質量。盆腔康復治療對宮頸癌根治術后患者具有重要的作用，可改善患者膀胱功能，促進性生活恢復，進一步促進患者生存質量改善。希望隨著今后隨著對宮頸癌術后盆底功能障礙的不斷深入研究，新的康復治療方法得到發展，對宮頸癌根治術后盆底功能障礙性疾病在治療上實現一個質的飛躍。