剖宮產患者麻醉方法的研究

劉 靜，王 鵬，王云濤，張 穎，單世民

（天津市第五中心醫院麻醉科，天津 300450）

剖宮產（cesarean section）是解決難產、胎兒窘迫、產婦合并嚴重妊娠并發癥的有效手段。隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產技術不斷完善和發展，剖宮產也成為產科一項常規術式，手術麻醉方法也逐步發生變化[1]。剖宮產麻醉方法在保證產婦分娩理想手術環境和手術條件的同時，要確保母嬰安全，避免或減少對母嬰的影響[2]。因此，如何科學、合理選擇麻醉方法是當前剖宮產手術迫切需要解決的問題之一。基于此，本文對剖宮產患者不同麻醉方法進行綜述。

1 蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔麻醉方法（腰麻）是將麻醉藥物注入蛛網膜下腔，引起痛覺神經和運動神經麻痹，從而獲得良好的肌肉松弛和術區無痛效果[3]。目前，臨床通常選擇L3～4或L2～3椎間隙進行麻醉，而麻醉平面多控制在T8以下[4]，常用藥物有布比卡因、右美托咪定、芬太尼、羅哌卡因等。相關研究顯示[5]，剖宮產蛛網膜下腔麻醉產婦容易出現低血壓、頭痛等并發癥。D'Angelo R 等[6]研究顯示，布比卡因蛛網膜下腔麻醉剖宮產并發癥發生率為29.11%，其中主要為血壓偏低，表明剖宮產蛛網膜下腔麻醉存在一定的并發癥風險，臨床應予以重視。因蛛網膜下腔麻醉誘導時間通常為6～8 min，麻醉起效后，交感神經被阻滯，血管擴張，回心血量減少，以致血壓下降[7]，尤其是該麻醉方法麻醉維持時間較短，為了實現良好的麻醉效果，手術過程中隨著麻醉藥物用量增加，會進一步增加血壓偏低發生率。因此，蛛網膜下腔麻醉效果確切，起效迅速，但同時也在某種程度上增加產婦發生低血壓的風險，臨床應用具有一定的局限性。李玉梅等[8]研究中探討布比卡因復合右美托咪定在剖宮產術蛛網膜下腔麻醉的安全性和有效性，結果顯示剖宮產術中布比卡因復合右美托咪定的腰麻效果優于單一布比卡因、布比卡因復合芬太尼，且產婦低血壓、寒戰、術中及術后惡心嘔吐的發生率均低于單一布比卡因及布比卡因復合芬太尼，由此提示布比卡因復合右美托咪定用于剖宮產術具有良好的麻醉效果。相比芬太尼，右美托咪定的并發癥發生率相對較低，因其屬于高度選擇性α2腎上腺受體激動劑，可快速發揮鎮痛作用，且不會影響呼吸和上呼吸道血流動力學，可減輕對母嬰的應激反應，從而降低并發癥發生率[9]。由此可見，將局部麻醉藥物與輔助藥物以低劑量聯合使用，可一定程度減少相關不良反應的發生率。但對于妊高癥孕婦或病情復雜患者，該麻醉方法并發癥風險大，應謹慎選擇。

2 局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉方法是指將局麻藥藥物注射于手術區域組織內，通過組織神經末梢實現麻醉作用[10]。該麻醉方法具有快捷方便的顯著特點，對于緊急狀況產婦，例如不宜移動、胎兒宮內窘迫、產婦大出血等需要立刻進行手術的產婦，該麻醉方法為首選方式，可快速結束分娩、挽救產婦和胎兒[11]。Evangelista TMP 等[12]研究中對20 例急診剖宮產產婦給予0.5%的利多卡因局部浸潤麻醉切口，并于麻醉藥物擴散3～5 min 后實施手術，結果顯示鎮痛不完全，產婦肌肉不松弛，增加了剖宮產患者疼痛和手術難度。研究指出[13]，增加局部藥物用量可實現良好的局麻效果，但是會引起母嬰中毒，對母嬰健康造成直接影響。因此，局部浸潤麻醉在臨床應用受到較多限制，對于椎管內麻醉禁忌、飽食以及緊急情況的孕婦不推薦使用。

3 硬膜外阻滯麻醉

研究顯示[14]，硬膜外阻滯麻醉具有止痛效果強、操作方便、風險低的優勢。目前，除過頭部手術外，其他部位手術均可采用該麻醉方法。硬膜外阻滯麻醉可分為連續和單次硬膜外麻醉，其中前者屬于較高綜合性能的麻醉方法，麻醉效果顯著，且孕婦血壓控制良好[15]。連續性硬膜外麻醉通過直接穿刺作用將藥物灌注于患者體內，容易引起患者的牽拉反應，麻醉藥物用量相對較大，且麻醉操作技術要求較高。如果穿刺不當，可能使麻醉藥物進入蛛網膜下腔，引發并發癥。而后者操作較簡單，只需要通過穿刺針直接將藥物注入體內，藥物即可快速擴散，不僅起效短，而且維持時間長。

3.1 單次硬膜外麻醉 孫希芝等[16]研究顯示，超聲引導行單次硬膜外穿刺安全可靠，麻醉起效時間短，可減少并發癥發生率。張亮[17]研究顯示，與單純應用舒芬太尼相比，聯合應用舒芬太尼與右美托咪定可減少舒芬太尼的用量，提高鎮痛效果，降低不良反應。因此，復合應用右美托咪定可提高單次硬膜外麻醉效果，降低不良反應，提高麻醉安全性，考慮原因與右美托咪定作為一種輔助藥物，聯合應用可延長脊髓鎮痛時間有關。Nnacheta TE 等[18]研究顯示，單次硬膜外麻醉應用右美托咪定可穩定圍術期血流動力學，減輕產婦疼痛，降低術后并發癥發生率，分析認為右美托咪定與阿片類藥物的作用機制不同，二者聯合使用可產生協同鎮痛作用，且能減少阿片類藥物的用量，進而降低與之相關的不良反應發生率。

3.2 連續硬膜外麻醉 連續硬膜外麻醉是剖宮產術中比較理想的選擇，臨床麻醉平面容易控制，肌肉松弛效果良好，且對胎兒呼吸、循環無影響。羅娜等[19]研究中分析腰硬聯合麻醉下行剖宮產對重度子癇前期患者血流動力學及母嬰結局的影響，結果顯示重度子癇前期產婦剖宮產手術期間血流動力學較難控制，腰硬膜外麻醉較之于硬膜外麻醉對產婦血流動力學指標控制效果更好，可降低麻醉并發癥，提升母嬰妊娠結局質量，考慮原因為連續硬膜外麻醉可抑制子宮收縮，進而減輕收縮疼痛，減少疼痛應激反應，促進手術的順利。同時，該麻醉方式操作簡單，置入硬膜外導管比較方便，且良好的鎮痛效果可減輕對產婦血壓影響，進而降低母體和胎兒并發癥。陳轉僑等[20]對腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉在瘢痕子宮剖宮產術中效果進行比較，結果顯示二者在手術時間及新生兒Apgar 評分、不良反應發生率方面無明顯差異，提示蛛網膜下腔麻醉和連續硬膜外麻醉對剖宮產產婦及新生兒無顯著影響。徐進輝等[21]研究顯示，蛛網膜下腔麻醉患者麻醉起效時間、阻滯完善時間、麻醉至胎兒娩出時間均明顯小于連續硬膜外麻醉，不良反應發生率高于連續硬膜外麻醉，但二者新生兒Apgar 評分無明顯差異。由此可見，蛛網膜下腔麻醉效果良好、起效快、可縮短分娩時間，且對胎兒無明顯影響，但不良反應發生率相對較高，而連續硬膜外麻醉對新生兒Apgar 評分的影響較小。故，兩種麻醉方式各有優勢，如何選擇需要結合臨床具體情況、產婦個體差異，以確保麻醉的有效性和安全性。

4 蛛網膜下腔麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉

從理論基礎上分析，蛛網膜下腔麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉方法可發揮互相協同作用，實現不同途徑麻醉，具有顯著的臨床應用優勢[22]。研究表明[23]，蛛網膜下腔麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉效果確切，可縮短麻醉起效時間，快速減輕產婦的疼痛，相對單純硬膜外連續麻醉具有良好的麻醉效果。申志剛等[24]研究對單純硬膜外阻滯與蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的效果進行比較，結果顯示單純硬膜外阻滯的麻醉起效時間長于蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯，且蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯中分娩過程輔助藥物的用藥比例低于單純硬膜外阻滯，但二者分娩方式、產程及新生兒評分、出血情況、宮內窘迫、新生兒窒息等差異無顯著性，表明相對于單純硬膜外麻醉的方法，蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯具有鎮痛效果較好、起效時間短、安全穩定等優勢。楊淑萍等[25]研究發現，剖宮產產婦采用羅哌卡因復合利多卡因腰硬聯合麻醉可降低產婦術中皮質醇、血漿D－二聚體水平及術后疼痛，提示該麻醉方式可抑制剖宮產術中血清皮質醇的分泌、減輕術后疼痛度，進而更有利于改善術后的血液高凝狀態。皮質醇可反映機體應激反應程度，而血漿D-二聚體可反映機體血液纖溶亢進和高凝狀態，進而表明腰硬聯合麻醉方法對機體應激反應程度輕，可改善機體血液的高凝狀態和纖溶亢進，有效預防產后并發癥的發生[26]。總之，腰硬聯合麻醉在剖宮產術中麻醉效果理想，具有應用優勢，不僅可減少局部麻醉藥物用量，而且具有麻醉效果良好、麻醉作用時間靈活、術后鎮痛的優勢，值得臨床加以應用。

5 全身麻醉

全身麻醉主要應用于椎管內麻醉禁忌證產婦、合并精神病或精神高度緊張等產婦。該麻醉方法麻醉誘導快速、通氣良好，產婦低血壓發生風險低[27]。同時，全身麻醉可顯著改善產婦不良心理狀況的影響，消除緊張、焦慮等負性情緒造成的不良應激反應。全身麻醉臨床常用藥物有笑氣、芬太尼、瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚等，但是不同藥物臨床應用效果存在差異[28]。與其他麻醉方法比較，全身麻醉操作管理流程復雜，不僅須在完善的手術條件下進行，而且麻醉師必須具備豐富的臨床經驗及良好的麻醉技術，以應對各種突發情況。全身麻醉維持過深、麻醉藥物用量不當等均可造成新生兒呼吸抑制，威脅母嬰生命安全。張俊[29]研究表明，瑞芬太尼復合異丙酚全麻有利于穩定高危妊娠婦女剖宮產術中血流動力學，減輕應激反應，且對新生兒安全性較好。王紹伊等[30]研究表明，剖宮產產婦應用瑞芬太尼聯合七氟醚實施全身麻醉，可有效降低產婦在剖宮產手術過程中的血流動力學波動，縮短產婦在剖宮產手術后的恢復時間，不會增加產婦出現麻醉不良反應的風險，且不會對新生兒的阿氏評分和臍帶血pH 值產生影響，安全性較高。但全身麻醉術中嘔吐、誤吸會造成產婦死亡，不過針對該問題，臨床采取禁食的同時，麻醉前通過肌注阿托品和格隆溴銨以增強食管括約肌張力，或者采用可置入胃管的喉罩，進而有效預防誤吸。總之，全身麻醉常用的丙泊酚、肌肉松弛藥、瑞芬太尼對新生兒Apgar 評分、神經行為能力評分無明顯影響。同時，全身麻醉具有良好的應用優勢，但對母嬰也存在不容忽視的影響，臨床在選擇全身麻醉時，應充分評估產婦情況。全身麻醉的有效性安全性尚需臨床不斷探究證實。

6 總結

剖宮產麻醉方法不但要為產婦提供理想的手術環境和手術條件，而且要確保產婦和胎兒的生命安全，同時要減少或避免對產婦和胎兒的影響。故，臨床剖宮產麻醉方法的選擇必須綜合考慮各種因素，并結合各種麻醉方法的優缺點進行選擇。此外，謹慎選擇麻醉藥物種類和用藥劑量，最大限度降低不良反應發生幾率。對此，臨床需重視對剖宮產患者麻醉方法的研究和應用，不斷探索麻醉方式，熟練掌握麻醉方式的優缺點，準確快速的為剖宮產患者選擇合適的麻醉方法，為剖宮產提供可靠保障。臨床關于麻醉藥物對胎兒的影響尚未完全明確，也是今后研究的重點方向。