脂聯素和D-二聚體在急性主動脈夾層中的診斷價值

張利敏，游 婕，朱陳華，朱 倩

（宜昌市第二人民醫院檢驗科，湖北 宜昌 443000）

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是臨床上常見的一種威脅生命安全的急性心血管疾病，該病病情發展迅速，如不能及時識別并得到有效的治療，其臨床死亡率極高[1]。因此，快速并且準確地診斷AAD，對于患者的預后具有非常重要的作用。目前臨床上對于AAD 的診斷主要為主動脈CT血管造影（CTA），但CTA 檢查需要時間較長，且不適用于病情較重且生命體征不穩定的AAD 患者。因此，尋找一種快速而簡單的實驗室檢測指標對于AAD 患者的早期診斷十分必要。脂聯素（adiponectin，APN）為近年來發現的由脂肪細胞分泌的一種血漿蛋白，具有增強胰島素敏感性、抗高血糖、抗動脈粥樣硬化、抗炎以及抗纖維化等作用[2，3]。近年來，APN 被證實在許多心血管疾病，包括高血壓、心力衰竭、心肌梗死中具有良好的診斷價值[4-6]，血清APN 水平與心血管事件呈負性相關。此外，近年來，D-二聚體被證實在AAD 中具有較好的診斷價值[7]。基于此，本文通過測定血清APN 和D-二聚體的水平，探討APN 和D-二聚體在AAD 患者中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月-2019 年2 月于宜昌市第二人民醫院急診科就診的AAD 患者（因胸痛、背痛、腰疼入院）42 例作為AAD 組，另選取42名健康者作為對照組。AAD 的診斷依據歐洲心臟病學會指南中的相關診斷標準[8]。納入標準：符合AAD診斷標準的患者。排除標準：①冠心病、心力衰竭；②內外科急重癥、嚴重感染、惡性腫瘤、惡病質、自身免疫性疾病的患者、慢性阻塞性肺疾病、結締組織病等；③臨床病例資料不全或丟失的患者。根據臨床表現、合并癥情況、病變類型等特點，將AAD 組分為穩定型AAD 組和破裂型AAD 組。破裂型AAD 診斷標準[9]：①Stanford B 型AAD，滿足以下一條以上：經積極藥物治療仍持續存在或反復發作的胸痛；難以有效控制的高血壓；受累主動脈最大管徑≥50 mm，主動脈管壁厚度≥11 mm；主動脈管徑持續增大；伴有心包或胸腔積液；合并逆撕裂Stanford A 型壁內血腫；②Stanford A 型AAD。所有研究對象及其家屬均對本研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 樣本收集及檢測 收集患者基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史。患者入急診科后均行血常規、肝腎功能、血脂、血糖等輔助檢查，收集D-二聚體、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL）等資料。患者在急診科通過主動脈CTA 確診AAD 后，立即被轉運至心胸外科進一步診治。采集患者血樣，用乙二胺四乙酸二鉀抗凝管采集靜脈血5 ml，置于4 ℃低溫冰箱靜置30 min 后以3000 r/min 離心10 min，收集上層血清于無菌EP 管中，存儲于-80 ℃冰箱備用檢測。血清APN 用酶聯免疫吸附測定法檢測，試劑盒購自賽默飛科技有限公司，檢測方法均按照試劑盒的要求進行。

1.3 觀察指標 比較兩組TG、TC、LDL-C、HDL、APN及D-二聚體水平，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析APN 及D-二聚體在AAD 中的診斷價值。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及檢測指標比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、TG、LDL-C、HDL 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；AAD 組血清D-二聚體水平高于對照組，APN 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及檢測指標比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料及檢測指標比較[，n（%）]

2.2 不同嚴重程度AAD 的D-二聚體、APN 水平比較 破裂型AAD 組血清D-二聚體水平高于穩定型AAD，血清APN 水平低于穩定型AAD，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同嚴重程度AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

表2 不同嚴重程度AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

2.3 不同類型AAD 的D-二聚體、APN 水平比較 A型AAD 血清D-二聚體水平高于B 型AAD，血清APN 水平低于B 型AAD，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同分型AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

表3 不同分型AAD 的D-二聚體、APN 水平比較（）

2.4 血清D-二聚體、APN 診斷AAD 的價值 ROC曲線顯示，血清APN 診斷AAD 的AUC 為0.857（95%CI：0.774～0.940，P＜0.001），最佳截斷值為6.13 mg/L，敏感度為81.32%，特異度為95.71%，見圖1A。血清D-二聚體診斷AAD 的AUC 為0.787（95%CI：0.685～0.888，P＜0.001），最佳截斷值為0.85 mg/L，敏感度為85.18%，特異度為84.47%，見圖1B。

圖1 血清D-二聚體、APN 診斷AAD 的ROC 曲線

3 討論

AAD 是指當主動脈血管內膜存在破口時，主動脈腔中的血液通過破損處進入主動脈壁中層，從而形成夾層血腫，且在血流壓力的作用下，逐漸在主動脈中層內擴展，最終威脅患者生命安全。每年在10萬人中就有3～6 人發生AAD[10，11]。由于AAD 的臨床表現不具有特異性，導致其早期診斷較為困難。與西方人群比較，我國AAD 患者存在發病時間早、男性患者多、胸痛發生率低、背痛發生率高的特點[12]。目前AAD 的診斷主要通過CTA 和磁共振，其靈敏度分別為100%和95%～100%，經食管超聲心動圖檢測AAD 的靈敏度為86%～100%[13，14]。盡管影像學檢查如CTA 及磁共振的靈敏度均較高，但對于血流動力學、生命體征不穩定的患者來說，簡單而快速的檢測手段可以使這類患者得到較好的診斷及治療；同時，對于合并腎功能不全而不適合行CTA 的患者來說，實驗室檢查可以成為這類患者診斷的有效補充。此外，由于設備、費用以及技術等問題，CTA 以及磁共振在基層的應用受限制，導致AAD 的診斷和治療被延誤，使得該病死亡率增加。因此，快速的實驗室檢測對于降低基層AAD 患者的死亡率以及改善預后具有重要意義。

D-二聚體是纖溶活化因子在纖溶酶介導下降解生成的纖維蛋白降解產物，可通過對纖溶酶及凝血酶活性變化的調節，進而將機體繼發性纖溶系統與凝血系統活性反映出來，并判斷機體處于纖溶亢進或者高凝狀態，對于有血栓形成傾向的疾病如肺栓塞、深靜脈血栓等有較好的診斷價值[15]。近年來，許多研究關注了D-二聚體在AAD 中的診斷價值[9,16，17]。多項研究證實[18，19]，血清中D-二聚體水平是AAD 患者預后的獨立危險因素，其水平與AAD的死亡率呈正相關。其潛在的原因與AAD 血管內膜撕裂引起的血管壁受損和假腔血栓化導致的纖溶亢進有關[9]。本研究結果顯示，D-二聚體對AAD的診斷的敏感度為85.18%，特異度為84.47%，說明D-二聚體對AAD 的診斷具有較好的價值。

APN 是1995 年在鼠類脂肪細胞中發現的一種包含247 個氨基酸，是一種脂肪細胞補體相關的蛋白質[20]。大量流行病學證據支持APN 在心血管中的保護作用。APN 在全身有包括心血管保護和代謝調控等不同的作用。APN 通過結合和激活其特異受體（AdipoR1 和AdipoR2）來調節細胞功能。AdipoR1 在骨骼肌和血管內皮細胞中大量表達，而AdipoR2 主要在肝臟中表達。AdipoR1 和AdipoR2 在成人心肌細胞都有表達。在心臟組織中，APN 通過抗炎和調節細胞代謝等途徑，調控心臟缺血再灌注損傷，抑制心臟肥厚性重構等。APN 已被證實有抗動脈粥樣硬化、抗炎等作用，其缺乏與冠心病、心力衰竭、高血壓、肥胖等密切相關[21]。

APN 在動脈相關疾病中也發揮重要的作用，可以促進外周動脈疾病小鼠模型中的血運重建。在小鼠后肢缺血模型中，可以監測到血流恢復，而APN基因敲除小鼠，其恢復效果欠佳。相反，給予基因敲除小鼠外源性的APN 可以促進其血運重建反應。但APN 在AAD 患者中的作用還未被證實。本研究顯示，AAD 患者血清中的APN 水平較對照組降低，這與APN 在其他心血管疾病中的血清水平類似[4-6]。本研究發現，APN 診斷AAD 的敏感度為81.32%，特異度為95.71%，其敏感度與D-二聚體相當，且特異度高于D-二聚體，說明其對AAD 具有良好的診斷價值。此外，本研究還發現，APN 對AAD 的嚴重程度也有較好的診斷價值，破裂型AAD 患者血清中的APN 水平較穩定型AAD 患者更低，而且Stanford A型患者血清中的APN 水平較穩定型StanfordB 型患者更低，這些均證實了APN 對AAD 患者的嚴重程度的判定也有一定的價值。

本研究不足：由于本研究是小樣本的研究，目前應用APN 診斷AAD 的發生仍有局限性，未來需要更大樣本量的隨機對照研究來證實APN 在AAD 中的診斷價值。

綜上所述，AAD 患者血清APN 水平較低，血清APN 水平可作為診斷AAD 的標志物。