頸椎椎間盤突出致脊髓半切綜合征誤診為腦卒中1例報告

崔英杰，孫文卓，張紅梅，臧舒婷，李 悅，常玉霞*

1.河南省人民醫院（鄭州大學人民醫院）急診醫學科，鄭州 450003

2.河南省人民醫院（鄭州大學人民醫院）護理部，河南省護理醫學重點實驗室，鄭州 450003

脊髓半切綜合征（BSS）由Brown-Sequard于1849年首次提出［1］，是由外部壓迫和內部病變等原因引起的一種罕見的脊髓不完全性損傷，通常發生在頸部［2］?？捎蓜搨ㄈ鐦寕⒋虃?、骨折及椎體脫位）和非創傷（如腫瘤、硬膜外血腫、多發性硬化癥、輻射等）引發［3-5］，因椎間盤突出導致的BSS相對較少［6-7］。BSS表現為病變側損傷平面以下深感覺障礙及上運動神經元性癱瘓；對側損傷平面以下疼痛、溫覺喪失［8-9］，有輕度到嚴重的神經功能受損。BSS占創傷性脊髓損傷的1% ~ 4%［10］，國內外相關文獻報道較少，主要為個案報道［2，11］。本院急診科于2020年10月22日收治1例因存在類卒中癥狀，初期被誤診為急性腦梗死，在下級醫院進行過溶栓治療的BSS患者，現對診療過程進行梳理分析，報告如下。

1 病例資料

患者，男，40歲，因頸部疼痛伴左側偏癱4 h入院。患者4 h前頸部疼痛劇烈，伴全身麻木、左側肢體偏癱，活動受限，就診于當地醫院；經影像學檢查，當地醫院診斷為急性腦梗死，給予尿激酶溶栓等治療；治療后患者癥狀持續存在。為進一步診治，轉入本院急診科搶救室，搶救時意識清醒，體溫36.5℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓 131/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急診腦卒中醫師首診，見患者雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；血糖6.8 mmol/L（電子血糖儀）；血常規、凝血項、病毒快檢四項、腎功能、電解質均未見明顯異常；心電圖示竇性心律、律齊；頭部MRI未見明顯異常。再次詢問病史：4 h前患者因頸部不適行至當地診所門口，突遇障礙物致頸部劇烈疼痛，進入診所行頸部按摩后即出現全身麻木、左側肢體偏癱現象。在本院行頸椎MRI檢查，示C3/C4椎間盤脫出，C4/C5/C6/C7椎間盤突出。骨科醫師查體：左上肢屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、小指外展肌力均為0級；左下肢屈髖、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈肌力均為0級，左下肢肌張力減退；左肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜、膝腱、跟腱反射均減退；左霍夫曼征、巴彬斯基征陰性，腹壁、提睪、肛門括約肌反射均減退。骨科醫師認為患者存在類卒中癥狀，但上述檢查，尤其是頭部MRI檢查結果排除了急性腦卒中可能。結合患者就診前頸部扭傷且行頸部按摩的病史及頸椎MRI檢查結果，診斷為頸脊髓損傷并不全癱，且符合頸椎椎間盤突出導致的BSS。立即予患者頸托外固定并留置尿管；考慮患者脊髓存在外部壓迫，建議早期手術減壓。隨后患者轉入骨科，立即給予丁丙諾啡透皮貼劑外用緩解疼痛，肌內注射甲鈷胺（0.5 mg）、牛痘疫苗（3.6 IU）營養神經，靜脈滴注丙帕他莫（2 g）抗炎止痛、神經節苷脂（100 mg）促進神經功能恢復?；颊哂诰驮\當日在全身麻醉下行頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）。術后靜脈滴注藥物同前；實驗室檢查提示炎性指標較高（白細胞計數16.71×109/L），采用克林霉素（0.9 g）靜脈滴注抗感染，炎性指標于術后第4天恢復正常。患者術后恢復可，于10月28日出院。出院時患者左上肢屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、小指外展肌力均為1級；左下肢屈髖、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈肌力均為3級，左下肢肌張力減退；轉入當地醫院繼續進行康復治療?；颊咦≡浩陂g未發現出血現象。術后11個月隨訪，患者左側肌力恢復至4級，伴左上肢皮溫低，無其他并發癥發生。病例術前MRI見圖1。

圖1 病例術前MRI

2 討 論

在頸椎外傷和椎間盤發生退行性病變的情況下，當突出的椎間盤組織較大且同時偏向一側時可能會引發BSS，脊髓前索和外索中的皮質脊髓束和在脊髓內交叉的脊髓丘腦束受壓分別導致損傷節段平面以下同側運動功能障礙和對側溫痛覺障礙，后索受累則導致位置和振動覺障礙［12］。

本例患者發病初期因類卒中癥狀在當地醫院診斷為急性腦梗死并進行了尿激酶溶栓治療。Shima等［13］的研究指出，脊髓損傷導致的BSS可被誤診為腦梗死。急性偏癱是缺血性腦卒中和頸脊髓損傷的共同癥狀，提示在腦卒中的鑒別診斷中應考慮頸脊髓損傷，反之亦然。Kim等［14］分析了在急診科首次被誤診為腦卒中的9例患者臨床和影像學資料，9例患者均因急性偏癱癥狀接受了組織纖溶酶原激活劑（TPA）治療，急診影像學檢查均未發現顱內出血；并指出急性偏癱癥狀除腦卒中外，也可發生于自發性頸椎硬膜外血腫、頸椎椎間盤突出引起的BSS、頸椎硬膜外膿腫等頸椎病變。如急性發作偏癱患者排除了中風，頸椎MRI可幫助排除 BSS［15］。

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［16］指出，嚴格意義上類卒中患者不應接受靜脈溶栓治療。但對于在短時間內難以明確診斷的患者，是否進行靜脈溶栓治療須根據患者個體情況決定。在排除禁忌證后可對疑似缺血性腦卒中患者盡早治療，避免由于其他診斷性檢查延誤治療。本例患者在當地醫院治療時，因無法進行急診MRI檢查，當地醫院也未詢問到患者就診前有頸部扭傷和按摩的情況，認為患者有急性腦梗死的可能，故采取了溶栓治療。Kim等［14］的研究發現，不適當的TPA治療并未加重患者的神經功能狀況，但建議醫師在開具溶栓藥物處方時仍應謹慎。當患者出現急性偏癱癥狀時，除腦卒中外還應考慮各種類似腦卒中的疾病，以避免誤診。

本例患者平日偶感頸部不適，多次于當地診所行頸部按摩，未至醫院進行規范診治。此次在頸部扭傷、按摩后發生全身麻木、左側肢體偏癱。楊民等［12］報道的8例頸椎椎間盤突出致BSS的患者中，2例為頸部扭傷、1例為推拿按摩導致 。陳麗賢等［17］和諶祖江等［18］關于頸部推拿與腦卒中的相關研究表明，推拿后腦卒中的發生具有不可預測性，是該種療法的嚴重并發癥。有頸部扭傷、推拿史的患者，如發生類卒中癥狀，排除腦卒中診斷后應警惕BSS的可能。

綜上，本研究總結分析了1例初期誤診為急性腦卒中的BSS患者的臨床資料，提示醫師在臨床工作中須從多個角度考慮患者病情，仔細詢問病史，綜合分析，多重考慮，做到全面評估和正確判斷，以免發生誤診誤治。