經胸乳路徑的腔鏡手術在甲狀腺良性疾病中的應用

吳燕劍，龔建軍，渠海章，姜志新

（石河子市人民醫院胃腸外科1，普外科2，新疆 石河子 832000）

近年來，甲狀腺疾病患者逐漸增多，其中甲狀腺良性疾病患者占多數，以結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤較為多見，女性居多，且部分甲狀腺良性疾病會演變為甲狀腺癌，因此積極治療甲狀腺良性疾病非常重要[1]。傳統甲狀腺手術以小切口方式為主，雖然能完整切除病變，但因為其“自殺式”切口會導致頸部切口出現明顯瘢痕，美觀度較低，嚴重影響患者的身心健康及日常生活[2]。因此，隨之出現各種腔鏡甲狀腺手術。部分研究認為[3-5]，經胸乳暈路徑具有瘢痕隱蔽、美容效果好等特點；但部分學者認為[6-8]，腔鏡甲狀腺手術操作空間小，對術者要求高，學習曲線較長，圍手術期并發癥風險高，此術式推廣應用需要謹慎。基于此，本研究選取我院72 例甲狀腺良性疾病患者展開研究，觀察該術式的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石河子市人民醫院2020 年8 月-2021 年8 月收治的甲狀腺良性疾病女性患者72 例，根據手術方法不同分為試驗組（36 例）和對照組（36 例）。試驗組年齡18～74 歲，平均年齡（52.25±1.91）歲；原發病：結節性甲狀腺腫25 例，甲狀腺腺瘤11 例；對照組年齡21～71 歲，平均年齡（49.97±1.95）歲；原發病：結節性甲狀腺腫22 例，甲狀腺腺瘤14 例。兩組年齡、原發病分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批，患者均為自愿參與且已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均為女性患者；②年齡18～75 歲；③均為單側病變；④甲狀腺超聲定位穿刺活檢確診為良性病變；⑤原發腫瘤最大徑≤35 mm；⑥無嚴重心肺腦疾病；⑦凝血功能正常。排除標準：①既往頸部手術史、放療史；②不能耐受全麻手術者。

1.3 方法 對照組行傳統頸部小切口甲狀腺部分切除術。患者全身麻醉后，仰臥位，頸部墊高，術區常規消毒、鋪巾，于胸骨上1 cm 位置取順皮紋弧形長約8 cm 切口，逐層切開皮膚及皮下組織，游離皮瓣，縱行切開頸白線，游離甲狀腺前方間隙與頸前肌群，顯露甲狀腺組織，將甲狀腺體局部血管離斷并結扎，切開甲狀腺包膜，完全切除病變，術中冰凍良性，反復生理鹽水沖洗切口，術區徹底止血后，留置引流管一根并固定，用5-0 可吸收線逐層縫合切口，皮下行皮內美容縫合。試驗組采取經胸乳路徑腔鏡甲狀腺部分切除術：患者全麻生效后，取平臥位，肩部墊高，頭部后仰，充分暴露頸部，常規消毒、鋪巾后，在位于胸骨前兩側乳頭連線的中點的位置作1.0 cm 的切口，并在乳暈上方處分別作1.0 cm 和0.5 cm 的弧形切口，將切口分離至深筋膜，然后用剝離棒頓性分離頸前區域，置入Trocar，三枚Trocar 在胸骨上凹處匯合，注入CO2氣體后，壓力維持在7 mmHg，然后胸骨旁切口放入30°高清鏡頭，兩側乳暈切口置入操作器械分離，整個操作空間呈“天黃地紅”狀，即為正確游離層次。然后鉗起患側腫瘤，用超聲刀完整切除，同時切除部分的甲狀腺腺體組織，手術過程中要注意甲狀旁腺、喉返神經及頸部血管的保護，切除的病變組織從1.0 的切口取出，術中冰凍證實良性，然后大量生理鹽水沖洗視野，術區徹底止血后，放置引流管并固定，用5-0 可吸收線逐層縫合切口，皮下行皮內美容縫合。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥、置管時間、住院時間、住院費用、視覺模擬量表（VAS）[9]、瘢痕美容評估與評級（SCAR）[10]量表。VAS 總分10 分，分數越高表明疼痛越重。SCAR 總分15 分，分數越高表明瘢痕越明顯。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 試驗組手術時間長于對照組，置管時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量及術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

2.2 兩組疼痛評分比較 試驗組疼痛評分為（2.53±0.97）分，低于對照組的（3.67±1.45）分，差異有統計學意義（t=-4.077，P＜0.05）。

2.3 兩組術后切口瘢痕評分比較 試驗組術后切口瘢痕評分為（3.00±1.31）分，低于對照組的（6.41±1.27）分，差異有統計學意義（t=-13.371，P＜0.05）。

2.4 兩組住院情況比較 試驗組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組住院情況比較（）

表2 兩組住院情況比較（）

3 討論

甲狀腺疾病是普外科常見疾病，以良性病變為主，女性多見。以往甲狀腺疾病以傳統頸部開放手術為主，雖然開放切口具有視野清晰、易于操作等優點，但因為傳統手術切口大，術后切口疼痛加重，切口瘢痕化明顯，影響女性愛美的要求，降低患者的生活質量[11]。但隨著微創技術及腔鏡手術在各領域逐漸發展，腔鏡甲狀腺手術也隨之應運而生。1997 年Hüscher CS 等[12]報道了腔鏡輔助下甲狀腺切除術，Ohgami M 等[13]首次開展了經胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術，此術式極大的改進了頸部瘢痕的問題，達到了微創美容的效果[14-16]，完全腔鏡甲狀腺手術在全世界逐漸被認可[17]。由于全國醫療發展水平不均衡，我院腔鏡甲狀腺技術開展相對較晚。腔鏡甲狀腺手術路徑有多種，其中應用較多的是腋窩路徑和胸乳暈路徑，因腋窩路徑產生的“筷子效應”影響手術操作及甲狀腺顯露，我院多開展胸乳暈手術路徑。

本研究結果顯示，兩組術中出血量和術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明經胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術較傳統頸部開放手術安全性方面雖未優化，但并未增加手術安全風險。另外，試驗組手術時間長于對照組、置管時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與陳儀等[18]研究報道結果相一致，說明經胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術對術者的經驗、熟練度、助手的配合要求更高，相信隨著開展時間的延長，手術時間必然會縮短。而置管時間短，說明經胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術引流量較傳統開放手術減少，這與腔鏡手術切口小，相對微創有關，越早拔除引流管，患者的康復進程越快。本研究還顯示，試驗組較對照組VAS、SCAR評分更低，與部分研究結果相一致[19，20]，提示經胸乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術的疼痛更輕，切口瘢痕化更輕，更具美容效果，該術式的應用，可減輕患者身心痛苦，加快患者的康復。本研究發現，試驗組較對照組住院時間縮短，且試驗組較對照組未增加住院費用，與宋炳豹等[21]、徐向輝等[22]的研究結果相一致。說明與傳統頸部開放手術相比，經胸乳暈路徑的腔鏡甲狀腺手術能夠加快患者康復，并且不增加患者經濟負擔。

綜上所述，經胸乳暈入路腔鏡技術治療甲狀腺良性疾病的創傷小，患者術后疼痛輕，美容效果好，安全性高。