紫杉醇藥物涂層球囊治療急性心肌梗死的臨床療效及對患者術后凝血狀態(tài)的影響

劉革銘，馬洪俊，劉 毅，王玉平

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300280）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷所引起的局部心肌缺血性壞死[1]，患者表現(xiàn)為煩躁不安、神志障礙等，可導致休克、心力衰竭、低血壓等。因此，必須及早采取有效治療方式，對改善患者預后至關重要[2]。目前，針對AMI 多采取藥物、介入手術治療等，其中藥物洗脫支架（DES）植入術是首選介入治療方式[3]，但患者在植入DES 后發(fā)生急性、亞急性血栓的發(fā)生率比較高。在這種情況下，臨床更傾向于選擇“介入無植入”這一理念，將紫杉醇藥物涂層球囊（DCB）進行治療效果較好，通過抗細胞增殖藥物作用于冠狀動脈血管壁上，有效抑制血管內(nèi)膜的增生。相比于DES 治療，DCB 的優(yōu)勢在于減少血管內(nèi)膜炎癥反應、無異物產(chǎn)生，還促使冠脈血栓風險發(fā)生率下降。研究顯示[4]，DCB 用于冠狀動脈小血管病變、高出血患者等也是有效的。現(xiàn)以我院80 例AMI 患者開展研究，探討紫杉醇DCB 治療急性AMI 的臨床療效，觀察其對患者術后凝血狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年5 月天津市濱海新區(qū)海濱人民80 例AMI 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，均40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡45～72 歲，平均年齡（62.17±3.28）歲；病程1～10 年，平均病程（6.29±1.45）年；觀察組男23 例，女17 例；年齡46～75 歲，平均年齡（62.81±3.13）歲；病程1～13 年，平均病程（6.64±1.26）年。兩組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合AMI 診斷標準[5]；②患者精神意識正常；③臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重活動性出血者；②合并惡性腫瘤者；③患有心、肝、腎等疾病；④因個人信息資料丟失無法統(tǒng)計者。

1.3 方法 給予患者PCI、雙聯(lián)抗血小板治療，術前3 d使用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H20160684，規(guī)格：0.1 g/片）100 mg/次，1 次/d；替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20171077，規(guī)格：90 mg/片）90 mg/次，2 次/d。

1.3.1 觀察組 PCI 手術過程中遵循《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識》[6]操作流程進行，其中植入紫杉醇DCB 前需進行充分預擴張，普通病變可使用切割球囊或棘突球囊進行預擴張，對于復雜病變，可在以上基礎上選擇非順應性球囊逐步擴張。預擴張后進行溶栓治療，并檢測其血流（3 級），殘余狹窄≤30%，則置入合適尺寸的DCB，待其持續(xù)60 s 后撤出，藥物球囊/血管直徑比為0.8～1.0，藥物載量為57～179 μg，于推送前禁止用手觸摸藥物球囊的球囊部位，保持干燥，不可沖洗和浸泡，以防止藥物涂層的溶解、釋放過早的情況，在輸送時需將紫杉醇DCB 迅速推送至預處理的病變處，加壓擴張時間＞30 s，以釋放足夠劑量的藥物。

1.3.2 對照組 于手術中給予實施DES 治療，型號：吉威EXCEL 支架、信立泰Alpha 支架和美敦力Endeavor Reasolute，對患者進行預擴張后，根據(jù)合適尺寸選擇合適的DES，將DES 送至靶病變后，可降低壓力后使用高壓球囊后擴張，可保證支架完全擴張貼壁。兩組術后均繼續(xù)采取雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀等藥物治療，12 月定期復查。支架植入前，需使用等徑半順應性球囊充分預處理，支架藥物載量為192～475 μg，長度為18～35 mm，直徑為2.75～3.5 mm。

1.4 觀察指標 比較兩組治療效果、凝血功能指標[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（FIB）]、心血管事件發(fā)生率（MACE）、再通率和再閉塞率。

1.4.1 臨床療效 患者疼痛次數(shù)、程度和持續(xù)時間等消失為顯效；患者臨床癥狀明顯減輕為有效；患者疼痛次數(shù)、程度和持續(xù)時間等無明顯改善或無變化為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 凝血功能指標 采用全自動血分析儀對患者凝血指標進行檢測，包括PT、APTT、TT 和FIB。

1.4.3 心血管事件和出血情況 包括梗死后心絞痛、心率失常、病死、再發(fā)心肌梗死、出血率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 處理本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.914，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組凝血功能指標比較 兩組PT、APTT、TT、FIB均高于治療前，且觀察組PT、APTT、TT、FIB 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較（）

表2 兩組凝血功能指標比較（）

注：與對照組進行比較，①P＜0.05

2.3 兩組MACE 發(fā)生率比較 觀察組MACE 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.385，P＜0.05），見表3。

表3 兩組MACE 發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組再通率和再閉塞率比較 觀察組再閉塞率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組再通率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組再通率和再閉塞率比較[n（%）]

3 討論

AMI 多采取抗血小板藥物、PCI 手術等[7]，可迅速改善其心肌灌注，然而手術要求比較高，目前DES 植入術是AMI 首選再灌注手段[8]，但DES 因聚合物存在，藥物誘導的內(nèi)皮愈合出現(xiàn)延遲，產(chǎn)生血管壁毒性和局部炎癥[9]。AMI 病變?yōu)檠ǔ霈F(xiàn)，該特征易導致DES 植入后，可能導致炎癥產(chǎn)生[10]。DCB 可將高濃度的抗增殖藥物快速的釋放到患者冠狀動脈內(nèi)[11]，可避免藥物和聚合物、血管壁的持續(xù)相互作用，可有效治療AMI。研究指出[12]，DCB 缺乏持續(xù)的結構支撐，術后血管會產(chǎn)生急性彈性回縮，可有效解除病變血管狹窄，避免置入支架。

本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，可見采取紫杉醇DCB 治療效果良好，分析原因在于紫杉醇通過調(diào)節(jié)微管形成和上調(diào)促調(diào)亡因子發(fā)揮抑制平滑肌細胞增殖的作用，通過聚合物將抗增殖藥物進行局部遞送[13]，在球囊膨脹時通過載體迅速釋放至血管壁，抑制血管平滑肌細胞增殖和內(nèi)膜增生，利于改善預后。研究表明[14，15]，DCB 治療可恢復患者冠脈血流并改善其心功能，相比DES，DCB 對PCI患者心功能、延緩心肌重構更有優(yōu)勢。觀察組PT、APTT、TT、FIB 高于對照組，可見觀察組治療效果較好，其中PT 主要反映外源性凝血系統(tǒng)的功能，其時間縮短則表示凝血功能增強，易導致血栓疾病[16]；而APTT 可反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，時間較短提示其處于高凝狀態(tài)，而TT 時間延長提示凝血功能減弱；FIB 屬于血栓檢測指標之一，可反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間，除組織損傷可以導致出現(xiàn)血栓其數(shù)值有所上升的趨勢，通過給予紫杉醇DCB可改善凝血各項指標[17]。觀察組心血管事件發(fā)生率、再閉塞率均低于對照組，可見采取紫杉醇DCB 治療效果更好。DCB 表面聚合物、金屬殘留物等會加重血管內(nèi)炎癥反應，導致血栓形成，并促進動脈粥樣硬化再發(fā)和慢性炎癥的發(fā)生。通過給予紫杉醇可對增殖的細胞產(chǎn)生抑制作用，阻斷早期細胞增生因子和分裂，并抑制平滑肌的炎癥反應[18]。DCB+紫杉醇可避免金屬支架的殘留和聚合物的使用，減少內(nèi)膜炎癥反應，降低支架內(nèi)血栓形成幾率，簡化分叉病變等復雜病變的操作，使造影劑的用量、支閉塞等并發(fā)癥減少，進一步證實了DCB 聯(lián)合紫杉醇的安全性。

綜上所述，紫杉醇DCB 用于AMI 的效果良好，可改善患者凝血功能，可減少MACE 的發(fā)生，提升治療效果。