1例兒童顱咽管瘤切除患兒術后電解質紊亂的護理

馬 蒙，孫 爽，馬曉婷，王華枝，李玉華

（1.清華大學玉泉醫院清華大學中西醫結合醫院神經外科，北京，100049；2.清華大學玉泉醫院清華大學中西醫結合醫院護理部，北京，100049）

兒童顱咽管瘤是兒童顱內的特征性腫瘤，是起源于Rathke囊殘存細胞的鞍區良性腫瘤［1］。因顱咽管瘤主要生長在鞍區或視神經附近［2］，臨床表現以內分泌系統紊亂、視力障礙為主［3］。顱咽管瘤切除手術中因受腫瘤位置的影響，術后易出現尿崩、高熱、電解質紊亂等，其中電解質紊亂的發生率高達70～75%［4］，電解質紊亂可造成患兒意識形態的改變，最嚴重時可發生脫髓鞘，甚至出現不可逆的意識障礙。2022年1月7日科室收治1例兒童顱咽管瘤患兒，通過醫護人員嚴密觀察患兒生命體征變化，嚴格記錄出入量，監測電解質變化，制定周密的護理方法，有針對性地采取積極地護理措施后，患兒電解質紊亂情況及時糾正，機體恢復，未出現其他并發癥，于術后17 d康復出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男性，8歲，因“多飲多尿1月余”以顱咽管瘤于2022年1月7日門診收入院。入院時體溫36.5℃，脈搏105次/min，呼吸25次/min，血壓118/70 mm Hg，血氧飽和度100%，體質量48 kg，身高135 cm，神志清楚，精神好。患者頭部多處瘢痕，可觸及左額皮下及枕部異物，心肺未見明顯異常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對光反射靈敏，眼球活動無明顯受限，視力視野粗測正常，未見面癱，伸舌居中。咽反射正常，懸雍垂居中，四肢肌力V級，肌張力基本正常，腱反射正常，雙側生理反射存在，病理征未引出。患兒既往于2021年3月行腦室腹腔分流術、Omaya囊植入術，分流管儲液囊回彈良好，壓力為20 cmH2O。頭顱MRI顯示鞍上區占位病變，顱咽管瘤可能。左側腦室引流術后改變。頭顱CT：鞍上區占位，左側額頂部術后改變。

1.2 手術情況

患兒于2022年2月14日在全麻下行鞍區占位切除術，麻插管后，患兒仰臥位，頭右偏，取發醬緣左額顳弧形切口，長約9 cm，頭皮常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術巾。切開頭皮、皮下組織、帽狀腱膜及部分脂肪墊，保護面神經，皮辦翻向前下翻，沿顱底弧形切開顳肌，沿顆上線分離，推開額部骨膜，暴露顱骨額顳部。分別在關建孔、顳上線后緣鉆2孔，銑刀做圓形骨瓣，直徑約5 cm，電凝腦膜中動脈額支，骨蠟封閉額實。沿額顴突方向剪開硬膜沿顱底及側裂釋放腦脊液，待充分塌陷后沿額葉外側顱底進入，分離黏連直至鞍區，在左側視神經及頸內動脈間隙可見腫瘤。腫瘤為囊實性混合，總體大小約23 cm×15 cm×1 cm，實性位于鞍上，為腫瘤鈣化，血供較豐富；囊性部位自鞍內鞍上向左側生長，內有淡黃色囊液，囊壁有斑片狀鈣化。遂釋放囊液減壓后按照由淺入深的順序分別從第二間隙及第三間隙分塊全切腫瘤，腫瘤達顯微鏡下全切除。周圍重要視神經、頸內動脈、動眼神經及周圍腦組織完好保護。術野嚴密止血，敷止血紗布，生理鹽水反復沖洗，術腔清亮，間斷縫合硬膜，外敷免縫硬膜加強，6枚鈦釘鈦板固定骨瓣，分層縫合骨膜、顳肌、筋膜、皮下及頭皮。手術順利，麻醉滿意，術中失血量約150 mL，未輸血，術后患兒清醒。

1.3 術后情況

1.3.1 術后一般情況：術后患兒神志清楚，四肢可遵囑活動。術后3 d內體溫38.1～38.7℃，脈搏96次/min，呼吸21次/min，四肢肌力V級，視力視野經眼科會診未見異常。

1.3.2 術后電解質變化：患者術后第1—2天出現尿量增多，尿色變淺。2 h尿量＞500 mL，給予長期口服醋酸去氨加壓素片0.06 mg，2次/d，尿量得到控制。術后第5天，患兒精神差，8：00至13：00尿量150 mL，遵醫囑給予急查電解質。患者13：15出現癲癇發作，癥狀為牙關緊閉雙眼向上凝視，口腔分泌物增多。給予吸氧、吸痰、鎮靜治療，患兒癥狀緩解，電解質結果血鈉138.5 mmol/L，給予靜脈補鈉。長期口服醋酸去氨加壓素劑量更改為0.05 mg，2次/d；口服丙戊酸鈉口服溶液10 mL，2次/d。患者術后血鈉水平變化見圖1。

圖1 患者術后血鈉水平變化

1.4 出院評估

術后第17天，患者ADL評分95分，血鈉145.3 mmol/L。患兒好轉出院。

2 護理

2.1 電解質紊亂的護理

2.1.1 嚴密觀察患兒意識：護士每小時監測患兒生命體征及瞳孔變化，在術后第4天及時發現患兒精神差，通知醫生給予糾正電解質紊亂癥狀。術后第6日，患兒精神恢復。

2.1.2 嚴格記錄尿量：護士使用精密尿袋給予準確記錄患兒每小時的尿量變化，同時觀察尿液顏色。術后第1天8：00至10：00患兒尿量600 mL，尿色變淺，尿量增多，遵醫囑給予口服醋酸去氨加壓素片0.0 6mg控制尿量；術后第2天6：00至8：00患兒尿量650 mL，19：00至21：00尿量550 mL，分別給予醋酸去氨加壓素片0.06 mg口服，患兒尿量得到控制；術后第5日8：00至13：00患兒尿量150 mL，給予急查電解質，患兒13：15出現癲癇發作，給予吸氧、吸痰、鎮靜治療［5］，癥狀緩解，電解質檢測結果顯示血鈉138 mmol/L，給予靜脈補鈉。遵醫囑長期口服醋酸去氨加壓素0.05 mg，2次/d；丙 戊酸鈉口服 溶液10 mL，2次/d。患兒24 h尿量控制約2500～3000 mL，于術后第7日至出院未再出現尿崩。

2.1.3 監測血電解質變化：患兒術后7 d內每日早晚檢測血靜脈血電解質項目2次，于術后第8日電解質結果指標逐漸正常后改為隔日檢測1次，同時對電解質結果應及時觀察并記錄。為減少患兒因反復抽血化驗的痛苦，于手術前為患兒留置中長導管，有效的緩解家屬的焦慮，避免護患糾紛。

2.2 術后發熱的護理

患兒術后出現發熱，術后1—3 d內體溫波動范圍36.8～38.7℃。遵醫囑給予38～40℃的溫水進行擦浴，以擦浴毛巾不滴水為宜，每次時間為20 min。給予中醫護理穴位貼敷，取腰腧、大椎兩穴，貼敷4 h，2次/d。病房每日開窗通風2次，室內溫度保持在18～22℃。術后第4天后患兒體溫正常，體溫波動36.4～37℃。

2.3 飲食護理

術后患兒意識差，吞咽困難。遵醫囑給予留置胃管，深度45 cm。護士指導患兒家屬進鼻飼流食，食物以飲用水、蔬菜汁、水果汁、米湯、肉湯、魚湯交替進食［6］。同時要注意患兒的消化能力，消化緩慢可減少鼻飼量，增加靜脈補充營養。患兒高鈉，可多飲水，清淡飲食，少食含鹽較高食物；患兒低鈉，可遵醫囑口服補液鹽，可吃含鹽量較高的食物如醬豆腐、咸菜等。患兒術后第8日測體質量48 kg，與術前相同。

2.4 情志護理

術后患兒病情變化，家屬對疾病知識不了解，情緒緊張，患兒情緒也受其影響，護士首先對患兒家屬講解相關疾病知識，幫助患兒家屬樹立信心，消除緊張情緒。對待患兒護士使用親切話語進行溝通，與患兒建立信任橋梁，了解其心理狀態，幫助患兒保持樂觀心態，從而增加患兒對護理工作的依從性，降低患兒恐懼心理。住院期間患兒及家屬能夠配合醫護工作。

3 討論

顱咽管瘤是兒童原發性神經系統腫瘤中較常見的腫瘤之一，是一種由胚胎殘余組織發生的良性腫瘤，隨著醫學研究的不斷深入，顱咽管瘤惡性病變的病例報道也在不斷積累［7］。手術治療是良性顱咽管瘤首選治療方法［8］。兒童顱咽管瘤切除術由于腫瘤位置的影響術后并發癥多，護理難度增大，尤其是電解質的紊亂［9］。本例患兒術后血鈉最高值168.6 mmol/L，最低值138.5 mmol/L。護士嚴密觀察患兒術后電解質變化情況并及時總結，發現24 h內血鈉水平波動15～20 mmol/L，極易出現癲癇和脫髓鞘。護理人員應積極開展預防和護理，同時根據尿量變化進行判斷，遵醫囑給予相應處置，及時糾正電解質紊亂及尿崩，從而減少并發癥的發生，提升兒童顱咽管瘤切除術預后效果，縮短住院日，促進患兒康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。