新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化下核酸檢測(cè)門(mén)診采集咽拭子標(biāo)本的體會(huì)與思考

趙佳璐，唐 玲，王華新，王雪送，肖銳銳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院核酸檢測(cè)門(mén)診，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病二科，北京，100029）

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病［1］，以發(fā)熱、乏力、干咳等為主要表現(xiàn)。新型冠狀病毒主要經(jīng)過(guò)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，人群普遍易感［2］。目前篩查與診斷新型冠狀病毒肺炎以咽拭子試劑盒檢測(cè)法和肺部CT檢查作為強(qiáng)推薦的早期診斷方法［3］。由于咽拭子檢測(cè)方法中的咽拭子取樣操作不必依賴(lài)于專(zhuān)用設(shè)備和儀器，因此屬于非侵入性操作，具有操作方便、成本低、無(wú)損傷等特點(diǎn)，被廣泛用于篩查新型冠狀病毒肺炎。咽拭子采集是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的操作，采集人員必須面向被采集者，被采集者必須暴露喉嚨以采集樣本，有些患者會(huì)有咳嗽和打噴嚏的反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致飛沫濺出。因此，盡管這種操作方法簡(jiǎn)單易行，但會(huì)顯著增加采集護(hù)士感染的風(fēng)險(xiǎn)，采集時(shí)需要嚴(yán)格防護(hù)。同時(shí)，應(yīng)規(guī)范采集流程，以提高采樣合格率。臨床上，新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化期間，實(shí)現(xiàn)有序、快速、準(zhǔn)確的咽拭子核酸標(biāo)本采集和患者、醫(yī)護(hù)人員的“零”感染，是核酸檢測(cè)門(mén)診工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，現(xiàn)將本科室咽拭子標(biāo)本采集經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2021年2月，醫(yī)院根據(jù)上級(jí)部門(mén)要求成立核酸檢測(cè)門(mén)診，全面開(kāi)展核酸檢測(cè)，截止2月28日采集咽拭子294 000人次。

1.2 標(biāo)本采集方法

采用一次性咽拭子采樣器，用聚丙烯纖維頭的塑料棒拭子越過(guò)舌根，在兩側(cè)咽扁桃體稍微用力來(lái)回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3次，盡量避免接觸舌頭、牙齒、懸雍垂、口腔黏膜和唾液，同時(shí)應(yīng)注意避免采樣拭子接觸臉頰或嘴唇，將拭子頭浸入含有3 mL取樣溶液的采樣管中，去掉尾部，擰緊試管蓋。同時(shí)，填寫(xiě)報(bào)告“核酸檢測(cè)標(biāo)本送檢單”，并將其發(fā)送至PCR檢驗(yàn)室。結(jié)果有異常然后由衛(wèi)生部門(mén)向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

1.3 操作者防護(hù)

1.3.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好準(zhǔn)備：采集人員需要三級(jí)生物安全防護(hù)，包括一次性圓帽、防護(hù)服、隔離衣、N95口罩、鞋套、雙層乳膠手套、護(hù)目鏡等。

1.3.2 物品準(zhǔn)備：一次性咽拭子采樣器、壓舌板、洗手液和采樣管，筆，條碼、登記本等。

1.4 采集準(zhǔn)備

1.4.1 咽拭子采集前準(zhǔn)備：①環(huán)境準(zhǔn)備：?jiǎn)伍g采集室（要求可開(kāi)窗通風(fēng)或負(fù)壓病房，房間內(nèi)備帶蓋醫(yī)療垃圾桶1個(gè)并套雙層醫(yī)療垃圾袋，手消毒液1瓶，2 000 mg/L有效氯噴壺1個(gè)，酒精噴壺1個(gè)［4］。②患者準(zhǔn)備：根據(jù)患者身體情況，坐在凳上或站立的姿勢(shì)。

1.4.2 用物準(zhǔn)備與查對(duì)：檢查采樣管、無(wú)菌拭子有效期，有無(wú)漏氣，確保包裝完好。檢查患者條形碼信息是否完整。將條形碼標(biāo)簽貼在與試管平行的位置。準(zhǔn)備樣品收集袋或轉(zhuǎn)運(yùn)桶。準(zhǔn)確核對(duì)患者姓名、年齡、性別，以避免采樣錯(cuò)誤或被采集人錯(cuò)誤。

1.4.3 患者準(zhǔn)備：與患者溝通，詢(xún)問(wèn)是否感覺(jué)不適。告知患者要在飯后2 h，采集前不飲水、不刷牙和漱口，以免干擾檢測(cè)結(jié)果。同時(shí)，告知患者采樣時(shí)有輕微不適，不要害怕，幫助患者做好采樣前的心理準(zhǔn)備。

1.5 咽拭子標(biāo)本的保存和送檢

咽拭子標(biāo)本采集、處理和保存應(yīng)遵循“早期采集、無(wú)菌操作、低溫保存”的原則［5］。樣品采集后應(yīng)保存在專(zhuān)用冰箱中，48 h內(nèi)可檢測(cè)到的樣品應(yīng)4℃保存。送檢時(shí)與檢驗(yàn)科人員交接并雙簽字，專(zhuān)人、專(zhuān)箱、做好職業(yè)防護(hù)后運(yùn)送至檢驗(yàn)科。

1.6 采集后處理

1.7.1 手衛(wèi)生：嚴(yán)格“一采一消”，采完1名患者后，用快速消毒液按“七步洗手法”消毒雙手。如有污染立即更換手套。在整個(gè)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員至少佩戴兩副尺寸合適的無(wú)菌手套，以確保不會(huì)接觸皮膚。

1.7.2 垃圾處置：采集標(biāo)本后，將垃圾放入標(biāo)注著“新型冠狀病毒肺炎”雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中，進(jìn)行鵝頸結(jié)式的雙層封扎，噴灑1 000 mg/L的有效含氯消毒劑，由指定人員送到污染區(qū)域的指定位置進(jìn)行處理。

1.7.3 脫防護(hù)服流程：護(hù)理人員有效防護(hù)自始至終至關(guān)重要［6］。全體人員在脫防護(hù)服過(guò)程中，嚴(yán)格遵守科室提出的“四脫法”實(shí)操理念：①脫腳套時(shí)，采用弓步動(dòng)作（一腳在前，一腳在后，拉開(kāi)雙腳距離），防止相互污染，在脫第二只腳套前必須手衛(wèi)生；②脫防護(hù)面屏或護(hù)目鏡時(shí)，低頭雙眼緊閉，雙手至頭后方拉住系帶，輕輕取下，丟入消毒桶內(nèi)浸泡消毒；③脫防護(hù)服時(shí)邊脫邊向外卷，污染面向內(nèi)；④脫口罩的過(guò)程中，緊閉雙眼，以防口罩翻轉(zhuǎn)污染眼睛［7］。

1.8 采集標(biāo)本的注意事項(xiàng)

標(biāo)本的采集、保存和運(yùn)輸必須注意無(wú)菌，防止污染，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作，確保采集標(biāo)本的合格性和運(yùn)輸安全。采樣人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，并通過(guò)上崗前檢查，以確保患者、醫(yī)務(wù)人員及其周?chē)藛T的安全。

2 討論

咽拭子標(biāo)本作為新型冠狀病毒肺炎篩查、檢測(cè)和治療的標(biāo)準(zhǔn)之一，具有操作簡(jiǎn)單、方便、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)［8］。對(duì)患者進(jìn)行集中采樣可以減少醫(yī)護(hù)人員之間的接觸次數(shù)，有助于節(jié)省保護(hù)資源，減少醫(yī)護(hù)人員的接觸和暴露。另一方面，在采集的早期階段，護(hù)士注重對(duì)初始材料和患者進(jìn)行充分準(zhǔn)備，這可以顯著減輕醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，縮短采樣時(shí)間，減少和患者之間的密切接觸時(shí)間，降低醫(yī)護(hù)人員感染的可能性。醫(yī)療服務(wù)必須在行動(dòng)中合格，在操作過(guò)程中合格，并進(jìn)行默契合作，以實(shí)現(xiàn)確保醫(yī)療服務(wù)安全的目標(biāo)［9］。

雖然咽拭子標(biāo)本采取簡(jiǎn)單易行，但采樣前需要做很多準(zhǔn)備工作。采樣后，應(yīng)按照要求對(duì)標(biāo)本進(jìn)行儲(chǔ)存和處理，以確保提交合格的樣本進(jìn)行檢測(cè)。這意味著護(hù)士必須按照一套標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)流程工作，以減少護(hù)士不必要的工作量，降低抽樣錯(cuò)誤率。在三級(jí)防護(hù)下工作的醫(yī)務(wù)人員重復(fù)操作，會(huì)大大增加醫(yī)務(wù)人員的體力消耗和暴露時(shí)間，不利于保障醫(yī)務(wù)人員的有效工作和安全［10］。在采集中，工作人員要操作平穩(wěn)，不發(fā)生因樣本準(zhǔn)備不完善或樣本信息綁定不正確而重復(fù)操作。

在臨床實(shí)踐中，咽拭子取樣雖是標(biāo)準(zhǔn)化的，醫(yī)療人員仍然需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行更多思考。醫(yī)院還必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和指導(dǎo)，規(guī)范收集流程，以減少醫(yī)務(wù)人員的接觸和負(fù)擔(dān)，確保他們自身的安全。同時(shí)，在不增加患者痛苦的情況下，標(biāo)準(zhǔn)化采集過(guò)程可以減少因不當(dāng)處理收集器而導(dǎo)致虛假結(jié)果的發(fā)生率，并為新型冠狀病毒肺炎的診斷和治療提供可靠的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果［11］。

作為一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的前線(xiàn)部隊(duì)，采集咽拭子樣本是現(xiàn)階段職業(yè)暴露的高危操作之一。在咽拭子采集的過(guò)程中，采集者必須面對(duì)患者，擦拭兩側(cè)的腭弓和喉嚨，扁桃體上的分泌物很容易引起咳嗽和嘔吐反射。當(dāng)被采集者咳嗽時(shí)，空氣中形成大量飛沫，增加操作人員感染風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)采集過(guò)程中的保護(hù)主要集中在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)上，即使對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)，患者采樣過(guò)程中產(chǎn)生的飛沫也會(huì)附著在防護(hù)用品上，醫(yī)務(wù)人員在穿戴和取下防護(hù)用品時(shí)也很容易引起接觸感染。因此，改善咽拭子采集點(diǎn)的工作環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)咽拭子操作人員的防護(hù)和相關(guān)培訓(xùn)，是預(yù)防職業(yè)暴露的重要環(huán)節(jié)。

在咽拭子采集工作中，應(yīng)加強(qiáng)咽拭子標(biāo)本采樣質(zhì)量，加強(qiáng)采樣的深度和廣度。如果條件允許，建議增加線(xiàn)上預(yù)約繳費(fèi)方法和現(xiàn)場(chǎng)采樣點(diǎn)監(jiān)控設(shè)備，積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式來(lái)減少患者到院就診時(shí)間及采樣患者追溯視頻。此外，隨著核酸檢測(cè)技術(shù)在新冠病毒診斷中的不斷應(yīng)用，其結(jié)果的準(zhǔn)確性，尤其是由“假陰性”引起的“漏診”的問(wèn)題越來(lái)越明顯。面對(duì)突發(fā)疫情，如何保證核酸檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高檢測(cè)的敏感性和特異性，尤其是降低漏診系數(shù)，對(duì)疫情的有效防控具有重要意義。采樣過(guò)程中的采樣位置和擦拭方法，甚至維護(hù)和采樣過(guò)程是否嚴(yán)格執(zhí)行，都會(huì)影響樣本的質(zhì)量，最終影響核酸檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，這也是在實(shí)際確診病例的早期階段多次核酸檢測(cè)呈陰性的原因之一。

綜上所述，咽拭子標(biāo)本采集是一項(xiàng)非常高風(fēng)險(xiǎn)的操作，采集者必須做好自身防護(hù)工作。在采集過(guò)程中，采集人員必須嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握采集過(guò)程，規(guī)范、準(zhǔn)確地采集咽拭子。在采集咽拭子樣本的過(guò)程中，必須事先做好采集前的準(zhǔn)備，操作中熟練操作，操作后做好物品處置和標(biāo)本存放。