復方利多卡因乳膏超前鎮痛在伽瑪刀治療固定立體定位頭架中的應用

吳遜欣，李冬娜，曾冬玉

（1.暨南大學附屬第一醫院伽瑪刀中心，廣東廣州，510630；2.暨南大學附屬第一醫院神經外科，廣東廣州，510630；3.暨南大學附屬第一醫院感染科，廣東廣州，510630）

伽瑪刀全稱立體定向放射外科，在治療顱腦腫瘤里具有創傷性小、痛苦少、副作用少、治療準確性高和有效性等特點，已經在神經外科及其他學科的臨床應用范圍中占有一定優勢［1］。而頭部伽瑪刀在治療過程中，固定立體定位頭架是患者感覺最痛苦的環節，也是非常重要的環節之一［2］。從四處釘口位置行表面局部麻醉，到安裝固定立體定位頭架，為了精準、妥善固定頭架，醫生需擰固定螺絲要求必須達到一定的力度，所以在此過程中，患者感到極其不適。如何減輕患者在固定頭架過程中的疼痛，提高患者治療期間的舒適度，已成為醫院伽瑪刀中心關注的重點問題。頭部伽瑪刀治療頭部病灶的精確度在固定頭架這一步驟中最為關鍵，所以釘口位置提前鎮痛能夠使患者對治療產生安全感和信任感，降低心理負擔，提升患者對治療過程的依從性和舒適度。釘口局部皮膚涂抹5%復方利多卡因乳膏，在皮膚固有的滲透作用下，藥物到達皮膚淺表血管表面，使血管平滑肌松弛，降低神經細胞的敏感度，降低神經末梢痛覺感受器的興奮性，從而發揮止痛作用［3］。本院伽瑪刀中心選取收治的行伽瑪刀治療的患者為研究對象，固定頭架前在釘口處使用5%復方利多卡因乳膏提前鎮痛，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—12月暨南大學附屬第一醫院伽瑪刀中心收治行頭部伽瑪刀治療658例患者作為研究對象。納入標準：①年齡18~75歲；②患者知情并同意能配合研究；③排除患者有無局麻藥或其他任何成分過敏者；④患者頭部釘口固定處皮膚無破損或皮疹等；⑤患者意識、感知、描述及精神等方面均為正常患者。

按照納入標準共納入438例患者，隨機分為兩組。研究組219例，男111例，女108例；年齡19～74歲，平均（51.60±1.00）歲。對照組219例，男106例，女113例；年齡18～73歲，平均（50.80±0.90）歲。兩組研究對象年齡、性別等基本信息比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會論證，患者均知情同意。

1.2 方法

治療前對兩組患者進行心理疏導及常規護理干預，避免患者產生緊張和焦慮等不良情緒。對照組常規使用利多卡因注射液局部麻醉并安裝固定立體定位頭架。

研究組為了達到最佳的麻醉效果，需先清潔局部皮膚，在治療前1 h協助患者用75%酒精棉片擦拭額頭及枕部左右兩側皮膚并待干，以免皮膚上油脂污垢及角質層而影響藥膏的滲透與吸收。在四處釘口對應的皮膚處予涂抹5%復方利多卡因乳膏（同方藥業集團有限公司，10 g/支，每克含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg，國藥準字H20063466），涂藥面積約5 cm×5 cm，藥厚覆蓋皮膚顏色厚約2 mm。涂藥后四處釘口皮膚用保鮮膜覆蓋約1 h，待自然吸收后，去除保鮮膜并擦拭去剩余的乳膏，之后行利多卡因注射液局部麻醉，然后安裝固定立體定位頭架［4］。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評價：在固定立體定位頭架行局部麻醉過程中，以患者的感覺運用自我評估法和行為評估法結合做出判斷。自我評估法采用VAS評分，由患者對自己在固定頭架全過程中實時疼痛狀況進行自我評分，分數滿分為10分，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛，得分越高提示提示疼痛越強烈［5］。行為評估法采用FPS-R量表，對患者在固定頭架全過程的疼痛程度進行客觀判定，分為無痛、輕、中、重度。無痛（0分）：即局部無疼痛；輕度（1～3分）：面部表情無改變，無任何反應，局部有輕微痛感；中度（4～6分）：面部表情緊張，皺眉局部刺痛感較重；重度（7~10分）：有回縮上下肢的抵抗動作、出汗、張口呻吟、流淚、穿刺點疼痛難以忍受［3］。在患者固定頭架前、固定頭架時行局麻過程中及固定頭架后5 min，分別記錄VAS評分和FPS-R疼痛分級。

1.3.2 平均動脈壓、脈搏記錄：測量患者在固定頭架前5 min和固定結束后即刻兩個時間點的平均動脈壓和心率變化的數據。

1.3.3 觀察不良反應發生情況：在固定頭架過程中患者因疼痛、恐懼、緊張等因素，出現暈厥、癲癇等不良反應。

1.4 統計學方法

采用Graphpad 6.01進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均動脈壓、心率比較

兩組在固定頭架前測得的平均動脈壓差異和心率差異無統計學意義（P>0.05）。固定頭架后，兩組即時測得的平均動脈壓較固定前升高，測得的心率較固定前降低。兩組間對比，對照組固定頭架后即時測得平均動脈壓均高于研究組，差異有統計學意義（P<0.001）；對照組固定頭架后即時測得心率高于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者固定立體定位頭架前后平均動脈壓和心率比較（±s）

表1 兩組患者固定立體定位頭架前后平均動脈壓和心率比較（±s）

組別研究組對照組t P n 219 219平均動脈壓/mm Hg固定前5min 97.96±0.83 98.10±0.88 0.119 0.905固定后立即100.20±0.99 107.00±1.09 4.655<0.001心率/（次/min）固定前5min 83.57±0.88 85.44±0.89 1.499 0.135固定后立即79.86±0.89 83.07±0.94 2.480 0.014

2.2 VAS和FPS-R評分結果

兩組患者固定前VAS與FPS-R均為0分（無痛）。固定中局麻時，對照組VAS評分明顯高于研究組；固定中局麻時，對照組中FPS-R分級重度疼痛數量明顯多于研究組。兩組VAS評分比較，有差異有統計學意義（P<0.0001）；兩組FPSR疼痛分級比較，有差異有統計學意義（P<

2.3 不良反應發生情況

研究組出現暈厥前期2例；對照組出現誘發0.001）。固定后5 min，研究組VSA評分低于對照組VAS評分；固定后5 min，研究組FPS-R疼痛分級無痛數量明顯多于對照組。兩組VAS評分比較，有統計學意義（P<0.0001）；兩組FPS-R疼痛分級比較，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2和表3。癲癇1例、暈厥前期1例、暈厥4例；發生暈厥癥狀男性患者1例、女性患者3例，以女性患者為主。

表2 兩組固定立體定位頭架前后VAS評分比較（±s）分

表2 兩組固定立體定位頭架前后VAS評分比較（±s）分

組別研究組對照組t P n 219 219固定前5 min 00固定中4.90±0.10 6.80±0.10 14.240<0.0001固定后1.00±0.10 1.60±0.10 4.906<0.0001

表3 兩組固定立體定位頭架前后FPS-R疼痛分級［n（%）］

3 討論

伽瑪刀應用于顱腦腫瘤治療屬于無創治療手段，但安裝固定立體定位頭架是一項有創操作。在人體的游離神經末梢廣泛分布于表皮、真皮，而在面部頭皮下神經末梢也比較豐富，感覺敏銳，在進行操作穿刺時患者常常會感受到明顯的疼痛不適。針頭刺破表皮后，激活外周感受器，組織釋放致痛物質，作用于游離神經末梢產生痛覺，傳入中樞神經，使患者產生痛覺，進而加重病人的緊張情緒產生行為和舉止改變，影響操作過程［6-8］。皮內注射利多卡因進行局部麻醉是臨床普遍采用的鎮痛措施，但這一方法忽略了鋼針穿刺時所致的疼痛。疼痛作為一種由于潛在或真實的組織損傷所造成的不愉快的感覺，隨著目前醫療技術水平的不斷提高，疼痛已經成為人類的第五生命體征，越來越多的患者著重于舒適診療；而疼痛對患者負面影響越來越受關注，如何合理緩解患者疼痛顯得極其重要［9］。伽瑪刀患者因頭部病變已存在緊張心理，而伽瑪刀治療對患者亦存在陌生，再者在治療過程中的劇烈疼痛常導致患者產生恐懼、緊張等不良情緒。患者在陌生的環境，對周邊陌生的醫護人員，容易影響患者神經和體液變化，降低疼痛刺激耐受力，從而有少部分患者因疼痛導致暈厥等不良反應［10］。護理人員必需提前干預，采取有效的舒適性護理措施，以減輕患者在固定頭架過程中的疼痛，提高患者診療過程的舒適度。

超前鎮痛，也叫預防性鎮痛，其將鎮痛措施貫穿于治療前、治療中、治療后全程，通過對中樞和外周痛覺敏感性的預防，避免或減少疼痛所帶來的不良反應，促進病人疼痛耐受性的提高［11］。隨著臨床研究的不斷深入，有研究顯示，患者所承受的不必要的疼痛是可以通過醫護人員提供充分的術前準備來緩解［12］。提前使用復方利多卡因乳膏鎮痛后再行利多卡因局麻兩種藥物聯合使用能有效提高鎮痛效果，達到微痛的目標，并且符合超前鎮痛的理念［13］。

本研究結果顯示，研究組平均動脈壓和心率較對照組波動范圍小，VAS評分低于對照組，FPS-R疼痛評級優于對照組，且因疼痛伴隨的不良反應發生率低于對照組。這說明復方利多卡因乳膏能進一步緩解患者固定頭架時的疼痛。在涂藥操作過程中，告知藥膏作用能給予患者適當的精神安慰，有效緩解患者不良情緒，從而降低患者疼痛度。采用復方利多因乳膏對局部皮膚提前鎮痛，能有效減輕鋼針穿刺皮膚時和皮內注射利多卡因的造成的疼痛，提高患者在治療過程的舒適度，對減少因疼痛所引起的不良反應具有積極意義。但復方利多卡因乳膏鎮痛作用需要涂敷時間長才顯效，不能低于45 min，其麻醉鎮痛的起效時間90 min起。其兩種成分中，利多卡因起效快，穿透效果好，但維持時間短不足90 min；而丙胺卡因起效慢，但是其麻醉效果4倍于利多卡因，同時持續時間長達5 h，因此這兩種藥物混合后具有起效快，持續時間長兩種優點［14］，所以涂敷藥膏45～90 min后操作較為合適。目前采用復方利多卡因乳膏用于伽瑪刀安裝固定立體定位頭架提前鎮痛效果肯定，但在實踐過程中發現因患者頭發導致枕部兩處釘口涂抹藥膏時存在操作不便，所以此方法存在耗時長、操作不便的缺點。尋找一種起效快、操作簡單、鎮痛效果好的方法，是未來研究的方向。

綜上所述，復方利多卡因乳膏超前鎮痛應用于頭部伽瑪刀頭架固定過程中，可明顯緩解患者不適，降低患者緊張不安情緒，同時也減少了因疼痛所帶來的不良反應，值得在頭部伽瑪刀治療過程中推廣應用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。