CBL結合PBL教學模式在腦脊液外引流規范化培訓中的應用

殷亞婷，鄭 琴，劉 芳，陳麗珊，薛 強

（1.海軍軍醫大學第三附屬醫院神經外科，上海，200438；2.海軍軍醫大學第三附屬醫院護理部，上海，200438）

腦脊液外引流是指將腦室或腰大池內的腦脊液向體外密閉系統引流，包括腦室外引流（EVD）和腰大池外引流（LD），其主要目的是將血性或污染的腦脊液引流到顱外，有時也用于檢測和控制顱內壓以及經引流管注射藥物［1-2］。作為神經外科臨床常用治療護理技術之一，EVD與LD的護理管理備受關注，針對此項技術的相關護理培訓尤為重要。近年來，以問題為基礎的學習（PBL）和以案例為基礎的學習（CBL）逐步被引入到醫學高等教育，并得到廣泛認可［3-4］。

神經外科危重患者較多、病情復雜、病情發展快、搶救多、護理技術難度較大，屬于高風險科室，對護士的專業素質和核心能力要求相對較高。如何讓護理工作更加契合臨床實際需求，讓護士更好地適應學科發展、最大限度發揮智慧和潛能，已成為護理學界越來越重視的問題［5］。醫院神經外科護士數量多，擁有神經外科專科護理經驗少，針對腦脊液引流相關專科知識及技能掌握有待進一步加強。為在短時間內激發護士學習積極性，提高腦脊液引流的相關護理質量標準。本研究將CBL結合PBL兩種教學培訓方法應用于腦脊液引流相關培訓中，培訓后相關護理質量有明顯提高，取得較滿意的培訓效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上海市某三甲醫院神經外科共有28名護士，均為女性；年齡20～38歲，平均（23.25±3.69）歲；學歷：本科18（64.29%）人、大專10（35.71%）人；職稱：主管護師1（3.57%）人、護師9（32.14%）人、護士8（28.58%）人、輪轉護士10（35.71%）人；工作年限：1～20年，平均（2.68±3.75）年；其中具備神經外科護理經驗＞1年以上者2（7.14%）人、＞20年以上者1（3.57%）人。

為保證師資力量相同，由同一名具有20年以上神經外科護理經驗的培訓者，分別采樣兩種培訓方法進行培訓。根據培訓先后順序不同，2021年9月—10月選取科室護士10人作為對照組，將剩余17人作為研究組。

1.2 方法

對照組采用傳統教學方法進行培訓，以培訓者為中心，傳授無針對性的理論知識。授課時間為每次45～60 min，2次/周，培訓周期為2個月。

研究組采用CBL結合PBL教學培訓方法，每周固定時間組織護士參加集中培訓，單次培訓時長為45～60 min，2次/周，培訓周期為2個月。①培訓計劃及目標制定：結合PBL教學方法，確定培訓目標，例如顱腦的解剖結構、腦脊液的循環路線、患者意識判斷、GCS評分等。結合CBL教學方法，精選相關的經典案例，例如高血壓腦出血患者腦室外引流術后病例、腦積水患者腰大池引流術后病例、外傷性腦出血患者腦室引流加ICP監測術后病例等，案例挑選時均為培訓期間在院病例，可讓學員達到學以致用的目的。②培訓實施：培訓者提前在工作微信群里發布本周需要學習的病例、病史，學員通過查閱相關病史及文獻資料，提前熟悉病例。培訓當天，培訓者根據每份病例制定出不同的相關問題，問題設計由易到難，并且具有與病情發展相符的連貫性，讓學員帶著問題、跟著問題主動的思考，主動解答問題。并且通過分組討論、交流及在患者床邊實際操作的方法加深護士對相關知識的理解和技能的掌握。結合每位學員的學習成果，培訓者給出具體的評價，提出完善知識點的方案，以最終達到熟練掌握腦脊液外引流規范化操作流程與標準。

1.3 觀察指標

培訓結束后通過理論考核、實際操作進行效果評價。具體考核如下：兩組培訓方法結束后分別抽取50例帶有腦脊液引流管的患者，通過“腦脊液引流考核評分標準”（見表1）現場考核，兩種培訓方法后學員對患者意識、GCS評分的掌握正確率、敷料的清潔程度、引流速度控制的達標率、引流瓶放置的高度、引流液性質的觀察、患者術后體位達標率等進行效果評價；通過訪談法對患者及家屬進行訪談，了解其對相關健康宣教知識的掌握情況，及護士落實健康宣教的質量進行效果評價；通過理論測試題考核法，對兩種教學方法的成果進行效果評價。

表1 腦脊液引流考核評分標準

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組護士理論考核、操作技能和患者健康宣教評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組培訓效果比較（±s） 分

表2 兩組培訓效果比較（±s） 分

組別對照組觀察組t P n 10 17病例數50 50理論考核73.40±5.13 85.82±4.05-6.979<0.01操作技能65.88±5.32 88.20±4.19-23.305<0.01患者健康宣教71.62±4.27 89.72±3.78-22.455<0.01

3 討論

PBL教學，即以問題為基礎的討論式教學和啟發式教學，此方法被國際教育領域廣泛應用［6］。該教學方法以授課者預先設計并向學員提出問題，由學員嘗試解決問題的過程，通過主動學習并思考，同時鼓勵提出新的問題，最后由授課者進行總結與分析，使學員在解決問題的過程中加深對知識的掌握，從而得到更好的效果［7］。但PBL教學方法也存在引導效率不高，臨床指向性不佳，在實踐過程中學員由于知識掌握不全面，可能會因此出現錯誤的學習方向，影響教學效果，對學員的知識掌握與學習熱情產生不利影響［8］。

CBL教學法是通過選取臨床實際案例，讓學員自主解決臨床問題從而獲取臨床知識和實踐技能的教學模式［9］。CBL教學法是一種啟發式、互動式、討論式教學。培訓者基于理論和實踐相結合的目的，事先準備代表性案例，組織引導被培訓者有針對性的剖析案例，共同討論，并由具體案例提升理論。

對于有臨床工作經驗、專科知識不夠全面的被培訓者來說，CBL教學法在一定程度上可以彌補PBL教學法的不足，但CBL教學法缺乏對基本概念、學科理論的系統闡述，僅通過幾個病例的學習難免有失偏頗，且對教學選取的案例以及培訓者的自身素質要求高，另外以個體為單位的被培訓者可能因事先未能完成自學任務而在與教員討論時缺乏互動，從而不能達到預期的教學效果［10］。因此CBL結合PBL教學培訓方法，能夠有效的彌補兩個教學方法單獨使用的弊端。

腦脊液外引流的護理是神經外科的專科護理和高危護理項目之一，腦脊液處于不斷產生、循環和回流的平衡狀態，正常人每日分泌400~500 ml，每日的引流量需控制在約200 mL，或根據患者的顱內壓調節控制［11］。引流速度及總量的控制是護理的核心及難點，也是預防引流不足與過度引流相關并發癥的關鍵。引流不足可導致顱內壓升高，患者可出現頭痛、意識狀態改變甚至腦疝，而腦脊液引流過快或引流量過多又會導致低顱壓性頭痛，也可引起硬腦膜下血腫、硬腦膜下積液、動脈瘤再破裂等［12］。因此神經外科護士對腦脊液引流的規范化培訓顯得尤為的重要。本研究結果顯示，觀察組護士理論考核、操作技能和患者健康宣教評分高于對照組（P＜0.01），提示通過CBL結合PBL的教學形式，明顯提升了學員對相關理論知識的掌握程度，提高了對腦脊液引流的規范化操作標準，提高了患者及家屬的健康宣教落實率。CBL結合PBL的教學形式的應用，能有效提高專科教學的質量，提高了臨床護理的安全性，快速提升了護士的專科內涵，對減少了不良事件的發生風險具有積極意義。

綜上所述，CBL結合PBL的教學形式在腦脊液引流規范化培訓中取得較好的應用效果，加強了臨床實踐性，提升了教學培訓質量，激發了學員對教學培訓的主動性、參與性與互動性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。