子宮下段剖宮產術中應用噴他佐辛對寒顫、牽拉反應的防治效果探討

胡光偉，黃志良，楊鐸，張隆盛，孫琪琪，黃涵

揭陽市人民醫院 麻醉科(廣東 揭陽 522000)

隨著三胎政策逐步開放，產科手術及各種妊娠支持治療技術水平提高，高齡孕產婦增多，麻醉手術風險增加[1-2]。高齡孕產婦絕大多數選擇子宮下段剖宮產術，此類手術一般采取椎管內麻醉，其中以腰硬聯合麻醉最為常見，麻醉手術過程中孕產婦常出現寒顫、牽拉反應，給麻醉安全舒適帶來一定挑戰[3-4]。隨著舒適化醫療理念全面推廣，給麻醉管理提出更高要求，孕產婦既要完全無痛，又要無寒顫、惡心嘔吐等不良反應發生[5]。目前國內外用于預防或治療寒顫、牽拉反應的方法較多，包括藥物性和非藥物性方法[5-8]，其中以藥物方法最為常見，常選擇藥物為糖皮質激素如地塞米松，鎮痛藥如舒芬太尼、芬太尼，右美托咪定等等。噴他佐辛是一種阿片受體激動拮抗劑，近年來逐漸被廣泛應用于圍術期鎮痛治療[9-11]，目前在子宮下段剖宮產術中應用的公開報道仍然較少。本研究擬探討在嬰兒娩出后使用噴他佐辛，明確其預防或治療寒顫、牽拉反應效果，為臨床提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2022年1月擇期進行子宮下段剖宮產手術患者50例，本研究項目經過我院倫理委員會審核批準，與入組產婦簽署知情同意書。納入標準：單胎足月妊娠，年齡22～38歲，美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(bodymassindex，BMI)22～28kg/m2。排除標準：明顯呼吸循環系統疾病；明顯中樞或外周神經系統疾?。幻黠@肝腎功能異?；騼确置谙到y疾?。幻黠@凝血功能異?；蜓猜摵下樽泶┐滩课桓腥?、出血；噴他佐辛、羅哌卡因等研究相關藥物禁忌癥或過敏者；既往有腹腔手術史；長時間使用鎮靜鎮痛藥物；過度肥胖產婦、胎盤早剝、前置胎盤等情況。50例患者采用隨機數字表法分為噴他佐辛組(P組)和對照組(C組)，每組25例。兩組產婦年齡、ASA分級、BMI、手術時間、出血量、輸液量比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組產婦常規進行禁食禁飲，進入手術室后鼻導管吸氧，氧流量3L/min。常規進行生命體征監測，包括心率、血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度等，開放上肢靜脈通道，輸注復方林格式液體。兩組產婦均采用腰硬聯合麻醉，嚴格遵守腰硬聯合麻醉常規操作。產婦取右側臥位，選擇L3～4椎間隙，消毒鋪巾，采用正中入路進行穿刺，待硬膜外穿刺針刺破黃韌帶出現落空感，使用注射器負壓法再次確認針尖到達硬膜外腔，使用腰麻穿刺針刺破硬脊膜、蛛網膜，到達蛛網膜下腔，見腦脊液回流順暢，使用腦脊液進行羅哌卡因稀釋，注射0.5%羅哌卡因2mL，隨后置入硬膜外導管3～5cm，妥善固定后囑產婦取平臥位，術中必要時通過硬膜外導管追加0.75%羅哌卡因5～10mL，維持感覺阻滯平面不低于T6水平。

1.3 干預措施

待胎兒娩出后，P組靜脈注射噴他佐辛30mg，C組靜脈注射等量生理鹽水。

1.4 觀察指標

(1)記錄兩組產婦術中牽拉反應情況(評價標準：優，無不適反應；良，出現輕度不適，無疼痛，無鼓腸；差：出現中等程度不適，有疼痛，無鼓腸；極差：出現重度不適，疼痛劇烈、明顯鼓腸、出現惡心嘔吐、胸悶).

(2)記錄兩組產婦術中寒顫反應情況(評價標準：0級，無寒顫；1級，出現汗毛站立；2級，出現1個肌群收縮；3級，出現3個以上肌群收縮；4級，出現全身肌群不自主收縮)。

(3)記錄兩組產婦給藥后30min內不良反應發生率，如眩暈、惡心嘔吐等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦術中牽拉反應情況比較

P組產婦術中牽拉反應發生率明顯低于C組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組產婦術中牽拉反應情況比較

2.2 兩組產婦術中寒顫反應情況比較

P組產婦術中寒顫反應發生率明顯低于C組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組產婦術中寒顫反應情況比較

2.3 兩組產婦給藥后30min內不良反應發生率比較

兩組產婦給藥后30min內均未發生不良反應。

3 結論

近年來隨著生育政策逐漸開放，高齡和病理妊娠產婦增加，這類產婦一般需要采取子宮下段剖宮產術。隨著手術水平提高，手術切口長度在逐漸縮小，術后早期下床活動及進食等精準護理策略實施，明顯加速產婦術后康復，但術中寒顫反應和牽拉反應仍是此類手術最常見不良事件，給孕產婦帶來不良手術體驗，對舒適化醫療服務推廣帶來挑戰[5]。

寒顫反應目前發生機制仍然不完全清晰，它是一種腰硬聯合麻醉后所致體溫下降的具有產熱作用的生理反應。目前預防寒顫反應的措施較多，包括心理安慰、糖皮質激素、鎮靜藥、鎮痛藥等，效果均不一致。牽拉反應常出現在胎兒娩出后關閉子宮切口前清理宮腔、腹腔清理時，主要與椎管內麻醉平面不足有關，主要表現為出現牽拉痛，嚴重牽拉反應患者可表現為劇烈疼痛，甚至嚴重鼓腸，影響手術順利進行。

由于硬膜外腔追加局麻藥起效時間較慢，可能影響手術順利進行，出現牽拉反應可考慮靜脈注射鎮靜鎮痛藥物[12-15]?；谠挟a婦能選擇使用的鎮靜鎮痛藥物不多且用藥時機一般需要在胎兒娩出以后，因此在國內外子宮下段剖宮產術中寒顫、牽拉反應仍是產科舒適化醫療服務推廣需要重點關注的環節，需要深入研究的重點問題。本研究設計在胎兒娩出后靜脈注射噴他佐辛，探討其對寒顫、牽拉反應的防治效果，避免研究偏倚，在本項目中納入產婦均為足月單胎妊娠，排除過度肥胖產婦。

本研究中P組在牽拉反應、寒戰反應發生率明顯低于C組，可能與噴他佐辛產生鎮靜鎮痛作用相關。噴他佐辛是阿片受體激動拮抗劑，在產生鎮靜鎮痛同時，惡心嘔吐、呼吸抑制發生率明顯降低，有較高安全性。它屬于二類精神藥品，與嗎啡、舒芬太尼等麻醉藥品、一類精神藥品在使用上更簡便快捷。噴他佐辛被廣泛應用于圍術期各階段，特別是術后多模式鎮痛，取得良好應用效果。

由于研究條件受到限制，本研究仍然存在諸多不足，包括納入研究樣本量較少，觀察指標僅為噴他佐辛干預后寒顫和牽拉反應情況，未對麻醉前后、噴他佐辛干預前后生命體征進行統計分析，未觀察噴他佐辛干預后鎮靜評分情況。下一步研究計劃增加樣本量，增加噴他佐辛劑量組，增加鎮靜評分和生命體征變化情況，進一步明確噴他佐辛防治剖宮產術中產婦寒顫、牽拉反應效果。

綜上所述，子宮下段剖宮產術中胎兒娩出后應用噴他佐辛可降低寒顫、牽拉反應發生率，有一定安全性，可提高產婦舒適度。