快速康復外科在貴州遵義地區結核外科圍術期的應用探索

湯陽 李橋 瞿文棟 梁魯彪 龔明 韓浩 宋永祥 陳成

遵義醫科大學附屬醫院胸外科，遵義 563000

通信作者：陳成，Email：29217036@qq.com

隨著生活水平日益提高和醫療條件及醫療技術的不斷進步，如何降低患者圍術期的風險，減輕痛苦，促進快速康復［1］等一系列問題，越來越給予了更多的關注［2］。20 世紀90 年代由丹麥外科醫生Henrik Kehlet 提出快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，是指在圍術期綜合運用一系列有循證醫學證據的優化措施，減少手術對患者生理、心理創傷，以達到減輕患者手術創傷應激反應，促進胃腸道功能恢復，減少術后并發癥的目的［3-4］。胸外科領域ERAS 已經能夠順利而有效開展［5］，并得到了迅速推廣和普及［6］。肺結核在貴州等西部地區仍廣泛存在，肺結核導致的因病致貧，因病返貧的情況十分普遍，結核病行手術治療患者術中及術后并發癥發生率遠高于其他胸部手術。結核患者手術創傷較大，對機體免疫系統、炎性反應等影響大，肺結核病行手術治療患者對降低患者圍術期風險，減輕痛苦，促進快速康復等ERAS需求更為迫切。本研究通過對胸外肺結核病手術治療患者圍術期選擇快速康復外科措施干預進行研究，評估其有效性及安全性。

資料與方法

1、一般資料

選取2021年5月至2022年2月遵義醫科大學附屬醫院胸外科各類因肺結核行外科手術治療患者110 例，其中男76 例，女 34 例，年齡18～73（53.4±14.52）歲，隨機數字表法分為觀察組與對照組，各55 例。對照組男42 例、女13 例，年齡（54.65±14.94）歲；觀察組男 34 例、女 21 例，年齡（52.15±14.12）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。

2、方法

所有患者均根據所患疾病，選取相應的診療策略及手術治療方案。對照組給予常規圍術期治療，即胸外科常規術前準備，采取雙腔支氣管插管行單肺通氣麻醉，根據手術需要行微創胸腔鏡手術或開胸手術，術后給予常規病情監護、護理與自控靜脈鎮痛等。觀察組在對照組基礎上ERAS理念［7］下給予快速康復外科措施干預，包括：（1）術前環節。有效宣教ERAS 內涵等；術前2周戒煙，行呼吸功能鍛煉；腸道準備，禁食不禁飲，術前2 h 口服葡萄糖溶液200 ml；術前預防應用抗生素。（2）術中環節。根據手術需要行微創胸腔鏡手術或采用小切口手術，進行手術治療。根據病情，選擇喉罩、單腔氣管導管、單腔氣管導管單側肺球囊封堵或細管徑雙腔氣管導管，進行麻醉，盡量縮短單肺通氣時間，及時清理肺內、氣道分泌物。控制補液量和速度，并采用加溫器加溫液體；術中保溫，術畢切口皮下與肋間行肋間神經阻滯，有效鎮痛。根據患者病情，不置尿管或置小口徑尿管，術后即拔除或早期拔除。不置胸管或置小口徑胸管或軟質硅膠細胸管，術中排氣后拔除或術后早期拔除。根據術后縮短呼吸機支持時間，盡早拔管。（3）術后環節。充分多模式鎮痛，包括鎮痛泵，口服、靜脈應用非甾體鎮痛藥物、弱阿片類鎮痛藥物，及術中肋間神經及術區鎮痛，視覺模擬評分法（VAS）評分≤3 分。早期進食，術后第1 天過渡至正常飲食。視病情盡早拔出導尿管。進行康復鍛煉，術后當天即行床上肢體和呼吸鍛煉，鼓勵患者床邊活動、深呼吸與咳嗽練習，防止深靜脈血栓，盡早拔出胸管。

3、觀察指標

對快速康復措施的有效性及安全性的相關指標進行觀測，具體指標包括：手術時間、出血量、術后疼痛評分、術后白細胞數量、住院時間、拔管時間、術后住院時間、手術費用、住院總費用、并發癥發生率。

4、統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數據，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料如出血量采用M（P25，P75）描述，采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、患者原發疾病

110例患者中，觀察組原發疾病：結核球69.1%（38/55）、結核性膿胸9.1%（5/55）、結核性毀損肺12.7%（7/55）、胸壁結核9.1%（5/55）；對照組原發疾病：結核球60.0%（33/55）、結核性膿胸12.7%（7/55）、結核性毀損肺10.9%（6/55）、胸壁結核16.4%（9/55）。

2、圍術期相關指標比較

觀察組出血量為 100（50，110）ml，對照組為 100（90，160）ml，差異無統計學意義（P=0.471）。兩組患者手術時間、手術費用比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；觀察組術后VAS評分、術后白細胞計數、住院時間、拔管時間、術后住院時間、住院總費用均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組肺結核行外科手術治療患者圍術期相關指標比較（）

表1 兩組肺結核行外科手術治療患者圍術期相關指標比較（）

注：對照組在圍術期選擇傳統康復手段促進患者康復，觀察組在圍術期選擇快速康復外科措施干預；VAS為視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值住院總費用（元）59 932.16±12 914.00 65 421.43±14 684.88 2.082 0.040例數55 55手術時間（h）3.29±0.94 3.42±0.97 0.714 0.477 VAS評分（分）3.82±1.36 4.62±1.89 2.548 0.012術后白細胞（×109/L）8.98±2.37 10.83±3.93 2.990 0.003住院時間（d）10.69±2.27 12.13±2.63 3.074 0.003拔管時間（d）5.13±1.73 6.09±2.56 2.304 0.023術后住院時間（d）7.89±2.45 8.95±2.54 2.228 0.028手術費用（元）6 019.24±1 923.53 5 784.96±1 956.37 0.633 0.528

3、術后并發癥

兩組患者均有不同程度并發癥發生，觀察組并發癥發生率為3.6%（2/55），低于對照組14.5%（8/55），差異有統計學意義（χ2=3.960，P=0.047），見表2。

表2 兩組肺結核行外科手術治療患者術后并發癥比較

討 論

我國是結核高負荷國家，世界衛生組織（WHO）報告明確說明，我國甚至是多耐藥結核高發國家。在我國，結核患者的分布與經濟發展程度密切相關，存在著明顯的空間聚集性，呈現西高東低的規律［8］，肺結核導致的因病致貧，因病返貧的情況十分普遍。有效遏制結核病的流行迫在眉睫，就目前而言，結核藥物化療抗癆結合外科手術治療為主要治療手段［9］。胸腔鏡微創手術已成為胸外科手術的絕對主流，因其創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點已被業界廣泛接受并認可［10］。

結核病變的發生，容易造成胸內臟層及壁層胸膜發生粘連，多呈現胼胝樣，很難對病肺胸膜內分離，我們收治的西部經濟不發達地區患者中有相當部分檢查中發現有陳舊性的結核性病變。對于疏松粘連一般可通過胸腔鏡手術游離，但是較大范圍的致密粘連導致電視胸腔鏡手術（VATS）下操作困難時，應考慮開胸手術。對于結核外科手術治療，手術難點主要在于胸膜粘連、肺門淋巴結鈣化［11］，手術難度遠較一般胸外科手術高［12］。本研究中，結核外科手術時長均較長，觀察組（3.29±0.94）h，對照組為（3.42±0.97）h。手術出血量方面，中位術中出血量為100 ml 左右。但不同的術式，手術時長、出血量差異非常大［13］，這取決于病史長短、病灶位置［14］、胸腔粘連情況及肺門部解剖［15］等因素。一般認為，依據病變部位及受累情況確定肺切除范圍，一般在確保無活動病灶，以解剖性肺切除術為標準術式［11］。在ERAS理念下，胸腔鏡手術已逐漸應用于肺結核治療，但適應證以各醫療中心的標準各有差異，相當數量的患者仍需采用開胸手術切除病變。故本研究中，根據術式收費的手術費用兩組差異無統計學意義。盡管現有共識普遍認同結核外科手術前正規抗癆3～6 個月［16］，但結核外科術后并發癥仍遠較一般手術高，最常見的并發癥為肺部感染、出血、切口感染和支氣管胸膜瘺。如何有效控制和減少術后的并發癥發生，結核外科迫切需要快速康復外科的有效干預。

ERAS理念被廣泛應用于各臨床科室［17］，不僅可以減少手術應激反應及術后并發癥，還能加快患者康復，隨著理念的普及和技術的進步，使得胸外科的快速康復成為可能［18］。圍術期ERAS措施干預并不改變疾病手術治療方式，從本研究中，手術治療相應的指標組間并無差異。經ERAS干預的結核外科圍術期患者術后得到了更好康復，但ERAS措施執行于圍術期的全程中，主要分為術前、術中、術后環節，經過十余年的應用，已長足發展且日臻成熟［19］。

本研究顯示，觀察組患者VAS 評分顯著低于對照組患者，得益于ERAS理念應用于圍術期的多模式鎮痛及術前宣教等系列核心措施，患者對手術術后的耐受性好，應激反應低［20］。與一般外科手術不同，胸外科手術尤其是開胸手術均是在胸腔內部操作，因單肺通氣，對身體帶來較大的刺激，對術中、術后的呼吸、血壓、心率均有較大的干擾，另外術后胸部手術的巨大疼痛刺激亦會使患者拒絕早期主動咳嗽排痰，易造成肺部感染、肺不張等并發癥［21］。對照組的肺部感染發生率遠高于觀察組，觀察指標中術后白細胞亦反映了此規律，但選擇鎮痛藥物也要考慮藥物的協同作用、藥物不良反應等多個方面［22］。重視患者宣教，知識豐富、主動依從性好的患者可能遭受的痛苦會更少［23］。

中國在內的廣大發展中國家是耐多藥肺結核的流行地區，而貴州省是全國結核病發病最高的省份之一，在全國第5次結核病流行病學抽樣調查結果顯示出較高的患病率［24］。患者間傳染性很強，且屬慢性消耗性疾病，可能存在內源性復燃致結核病反復遷延不愈，整體治療效果不理想，治療失敗率高。耐藥菌株的傳播，增加了難治性肺結核比例。在內科規則治療耐多藥肺結核失敗后，給家庭和社會帶來了沉重的負擔，而手術治療已經成為重要手段甚至是最后手段。長期結核感染和藥物治療引起肺部纖維化，使肺組織或支氣管出現局部結構改變，甚至導致功能性變化。結核外科手術方式和時間差異均較大［25］，根據病史、病變位置，采取的手術包括且不僅限于肺楔形切除術、肺葉切除術、袖式肺葉切除術、全肺切除術、胸膜肺切除術、纖維板剝除術、胸壁病灶清除術、內鏡介入手術等。肺結核手術并發癥多，發生率亦較高，主要包括肺部感染、肺瘺、支氣管胸膜瘺等，病程冗長甚至遷延不愈［26］。ERAS 理念為了減少手術應激狀態和術后并發癥、降低患者病死率、加快患者術后恢復及縮短住院時間而采取的一系列圍術期多學科綜合運用的措施已在微創胸外科領域得到了廣泛的應用及肯定。對于結核圍術期患者，其對快速康復的需求尤為迫切，本研究將胸外科快速康復外科措施干預，包括術前環節、術中環節及術后環節的一系列措施，取得了良好的效果，有效緩解患者術后各應激指標水平，縮短了住院時間，明顯減少術后并發癥的發生，改善患者預后，促進其快速康復。

有效的全程ERAS管理能縮短患者住院時間，減輕經濟負擔。本研究中，觀察組的拔管時間、術后住院天數、總住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。微創技術已在胸外科廣泛開展，在減輕患者痛苦，減少并發癥，促進快速康復等方面發揮了明顯優勢。以外科為主、多學科協作、醫護一體ERAS實施模式已被大部分醫務人員所認可，也為ERAS 的實行奠定了理論和實踐基礎［27］。我們也需要看到，對于結核手術的圍術期ERAS 方案，目前沒有一致的ERAS方案來指導臨床實踐，包括本研究在內的大量研究仍局限于臨床課題中，沒有廣泛應用臨床實踐，需要探索和解決一些問題和爭議［28］。胸外科ERAS 研究起步較晚，缺乏結核手術圍術期的ERAS共識和指南。在下一步的研究與實踐，我們將在以下方面努力：（1）ERAS倡導的多學科、多模式、醫護一體圍術期策略，打破不合時宜的傳統管理理念［29］，使患者從ERAS 新的理念中獲益；（2）多模式、多學科協作，胸外科為主導，可以ERAS 病房為契機，聯合護理、麻醉、營養等組成專業化團隊，制訂方案與流程，加強專業交流與溝通；（3）胸腔鏡的應用，結核外科患者行VATS手術創傷小、康復快，微創手術為基石的ERAS 流程優化亦越來越廣泛應用于多種結核外科手術治療；（4）ERAS 管理體系的不斷優化，在體系的指導和優化下實現患者的個體化或精準化康復。

綜上所述，快速康復外科在肺結核患者圍術期應用是可行的，對肺結核病行手術治療患者圍術期的快速康復具有重要參考意義，總結出了一套適用于肺結核外科手術治療圍術期的快速康復措施，進行合理的流程優化實施，達到了縮短平均住院日，減少住院費用，有效促進患者快速康復，為實現快速、高效、個體化治療及康復提供理論與實踐依據。