某院處方前置審核系統審核門急診處方的效果和問題分析

王文鴿，樊銳敏，劉欣，李玉強

河南省平頂山市第一人民醫院藥學部，平頂山 467000

某些醫院在藥師手工審核處方時，患者已經在醫生或收費處進行了劃價，之后再去藥房取藥，從而導致了處方審核的滯后。藥師即使發現不合格處方做退藥處理，也需要重新開具處方、收費和審核等，步驟冗雜，給患者增加了不必要的麻煩。且藥師重復多次審核處方，還可能壓縮用藥交代等環節的時間。因此，處方審核方式的合理選擇與提高藥師工作效率息息相關，也是保證處方審核質量必不可少的一環[1]。2018年7月國家衛生健康委員會等相關部門聯合制定《醫療機構處方審核規范》[2]中指出：“所有處方均應當經過審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。”同時，規范還指出：“醫療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統為處方審核提供必要信息。”2020年4月本院開始試運行處方前置審核系統，2021年1月前置審核系統正式運行。門急診設置人員輪值，進行線上審核、強制攔截處方。本研究分析了本院門急診運用前置審核系統后的成效，并提出了問題和解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院門急診藥房2019年1～6月未使用前置審核系統的316 769張處方，以及門急診藥房2021年1～6月運用前置審核系統的319 524張處方作為研究對象。從本院門急診藥房的醫院信息管理系統（HIS）中，收集2019年1～6月和2021年1～6月的電子化處方；在本院前置審方中心云平臺，統計2021年1～6月軟件待處理處方、軟件強制攔截處方、醫生首次修改合格處方、藥師審核處方、復審后不合格處方。

1.2 研究方法

1.2.1 審方數據庫的應用規則

本研究審方數據庫采用 PASS軟件，依據《MCDEX藥物臨床信息參考》、藥品說明書、《中國藥典》等相關藥品資料在HIS中設置計算機化應用規則，針對處方藥物過敏史、藥物相互作用、禁忌癥、老年人用藥等問題進行審方。

1.2.2 處方前置審核系統的流程

電子化處方前置審核系統采取軟件預審和審方藥師復審兩大步驟。系統根據設定規則審核處方的合理性。若系統判定處方合格，處方審核結束，程序直接進入劃價、調配環節；若系統判定處方為不合格，軟件即刻發出強制性攔截，并將不合格處方發回醫生工作臺，醫生進行首輪處方修改。如果首輪處方修改合格，處方審核結束，程序進入劃價、調配環節；如果首輪處方修改仍不合格，處方發至審方藥師工作臺并建立與醫生溝通的對話框，再進行處方修改。

1.2.3 處方前置審核小組

本院在門急診成立處方審核小組，使用的審方中心服務平臺嵌套于HIS中，設置輪值人員攔截前置審核系統處方，進行線上人工審核。

1.3 使用審方系統前后科室處方量比較

按科室收集2019年1～6月（人工審核組）和2021年1～6月（前置審核組）門急診處方以及合格處方，對兩組科室處方量進行比較分析。見表1。

表1 使用審方系統前后科室處方量比較 張

1.4 統計學方法

采用SPSS27.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 門急診處方的合格率

人工審核組合格率為91.77%，前置審核組處方合格率為98.44%，運行電子化審核系統后處方合格率提高了6.67%。提示前置審核系統能提高本院處方的合格率。見表2。

表2 兩組門急診處方合格率比較 n（%）

2.2 人工審核處方量結果

前置審核組中，藥師審核處方量僅占總處方量的4.45%，大幅降低了藥師審核處方的工作強度。見表3。

表3 前置審核組門急診處方數據情況

2.3 處方量排名前6位的科室處方情況分析

啟用前置審核系統前后，兒科、心血管內科、內分泌代謝科、呼吸內科、消化內科、骨科處方合格率分別是87.12%/95.98%、90.63%/97.23%、93.32%/98.64%、89.17%/97.86%、86.95%/98.67%、93.45%/99.32%，前置審核組處方合格率均在95.00%以上。兒科門診（95.98%）、消化內科門診（98.67%）的處方合格率提升最明顯，分別提高了8.86%和11.72%。見圖1。

圖1 啟用前置審核系統后處方量排名前6的科室處方合格率

3 討論

3.1 前置審核系統運用前后處方分析

啟用前置審核系統后，本院門急診處方合格率顯著升高，藥師的工作強度有所下降。未使用前置審核系統時，不合格處方主要集中在以下2個方面：① 不規范處方：包括處方內容缺項、使用普通處方開具精神二類藥品、使用精神二類處方開具麻醉藥品、使用兒科處方開具成年人藥品、開具大處方等。② 不適宜處方：包括用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、超常處方等。運用前置審核系統后，系統將不規范處方強制攔截并返回，明顯減少了藥師在線審核的處方量。前置審核組分析了2021年1～2月本院門急診藥房的處方情況，結果顯示醫生首次修改處方比率明顯下降，但2～6月的不合格處方數量下降不明顯。究其原因，可能是本院剛開始運行前置審核系統，醫生和藥師需要熟悉一段時間，才能熟練掌握操作軟件，且程序在運行初期存在漏洞，需要在實踐中發現問題并修改。因此，目前尚無法得出藥師干預處方比率下降、醫生首次修改處方比率上升的結論，還需在前置審核系統平穩運行一段時間后進一步開展研究[3]。

3.2 運用前置審核系統的成效分析

① 在人工審核組中，每張處方都必須通過藥師審核，審核通過后，才能發藥。藥師一旦發現處方不合格，患者需要退藥、退費、尋求醫生重新開具處方，若再次開具的處方仍不合格，需再次重復以上流程。不但增加了患者的就醫難度，還易使患者對醫院產生不滿。前置審核系統可有效規避此類問題，使審核更加便捷[4]。② 在醫院就診高峰期，處方量增多，患者咨詢量大，藥師工作量激增，易增加差錯率。智能化審核系統的運用可攔截全處方中的不合格處方；合格處方會直接進入劃價，隨之進入取藥環節。這大大地減少了藥師審核的處方量，藥師有了充分的時間進行處方審核，減少了差錯率，從而保障了患者的用藥安全[5]。在前置審核系統中，不合格處方攔截后會返回到醫生工作平臺，這時前置審核系統默認建立對話框，藥師與醫生直接對處方內容進行溝通，避免了人工審核中醫生與藥師溝通不便導致的差錯，建立了有效溝通。③ 前置審核系統在大處方審核中發揮了關鍵作用。“4+7”藥品集中采購是由11個試點城市的公立醫療機構為集中采購主體，組成采購聯盟，目的是解決藥品價格虛高問題[6]。前置審核系統能有效減少大處方，使“4+7”藥品真正被患者使用。④ 對比前置審核系統使用前后處方量排名前6位的科室，兒科和消化內科門診處方合格率分別提高了8.86% 和11.72%，有助于前置審核系統PASS軟件針對不同科室差錯處方制定相應的改進規則，為審方精細化管理提供參考。

3.3 前置審核系統使用中發現的問題和解決方法

（1）本院門急診在運行前置審核系統初期，系統存在機械性漏洞，如一些不合格處方經藥師審核后，發現其為合理處方，即“假陽性”處方；如婦科開具的保宮止血顆粒，bid，每次1袋，處方診斷為功能性子宮出血，系統提示用量錯誤，經藥師查詢說明書確認此劑量為常用劑量，判定處方為合理處方[7]。針對“假陽性”處方，可以與工程師溝通，進行信息維護，優化電子化處方點評系統[8]；針對“假陰性”處方，定期對系統進行維護，藥師亦可根據積累的經驗，對系統合格處方抽調檢測[9]。

（2）藥師審核處方能力的差異性。本院門急診藥師的年齡跨度從26～52歲，年齡、學歷、審方經驗、專業知識儲備、對新系統的適應與操作能力不同，對處方審核勝任力也存在差異。導致前置審核系統中藥師對“假陰性”“假陽性”處方辨別存在差異[10]。提示需定期對藥師進行處方審核培訓，開展處方繼續教育、線上線下藥師審方比賽、藥學部進行審方量化考核等提升藥師審核處方能力。

（3）在前置審核系統運用過程中、出現過頻繁的無效警惕提醒問題。高頻度無效警惕提醒易造成醫生疲勞，使醫生對藥物之間的配伍禁忌、超說明書用藥等重要問題的警覺性下降[11]，導致開具不合理處方。可以根據各科室特點，對不合理處方的原因進行分類細化來解決此問題。如兒科不合格處方集中在用法用量、重復用藥，可以將警惕性對話框側重于用量和重復用藥，也可以嵌合線上兒科醫囑數據中心，建立量化指標，減少醫生工作臺操作和不合格處方的開具，并補充系統知識和更新說明書[ 12]。

（4）前置審核系統中同一藥品不同適應癥、不同治療期問題的處理。如利伐沙班片的說明書中，治療成人深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）時，初始治療推薦劑量是前3周15mg，bid；而后續治療的推薦劑量為口服20mg，qd。對CHADS2評分≥1（具有以下任意1項：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或一過性腦缺血發作病史）且無抗凝禁忌癥的非瓣膜性房顫患者，建議口服利伐沙班20mg，qd；對肌酐清除率（Ccr）30～49ml/min者，建議15mg，qd；低體重患者和75歲以上老年患者給藥劑量為15mg，qd[13]。不同治療期給藥方案不同，不同適應癥給藥方案亦不同。前置審核無法識別患者所處治療期，因而在處方審核時出現“假陰性”或者“假陽性”判定，給患者用藥安全帶來隱患。針對特殊人群、同一藥物不同病癥以及不同治療期的用藥安全，前置審核系統需要細化用法用量、建立特殊人群用藥的醫囑知識數據庫、健全藥品警戒規則[14]。

綜上所述，前置審核系統能促進臨床合理用藥，及時發現并分析整合實際應用中存在的相關問題，優化醫生處方，提高藥師服務水平和減少差錯處方量。

合理用藥科普

什么是處方審核，包括哪些審核？

處方審核是指藥學專業技術人員運用專業知識和實踐技能，根據相關法律法規、規章制度與技術規范等，對醫師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規范性和適宜性審核，并作出是否同意調配發藥決定的藥學技術服務。

（一）合法性審核

①處方開具人是否根據《執業醫師法》取得醫師資格，并進行了執業注冊。

②處方開具醫師是否根據《處方管理辦法》在執業地點被授予處方權。

③麻醉藥品、第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、抗菌藥物等藥品處方，是否由符合相關法律規定并具有相應處方權的醫師開具。

（二）規范性審核

①處方是否符合規定的標準和格式，處方醫師簽名或加蓋的專用簽章有無備案，電子處方是否有處方醫師的電子簽名。

②處方前記、正文和后記是否符合《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規范》等有關規定，文字是否正確、清晰、完整，條目是否規范。

（三）適宜性審核包括

①處方用藥與診斷是否相符。

②規定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結果的判定。

③處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規定。

④選用劑型與給藥途徑是否適宜。

⑤是否有重復給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復給藥和有臨床意義的相互作用。

⑥是否存在配伍禁忌。

⑦是否有用藥禁忌癥，包括兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史、疾病史等。

⑧溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈滴注的藥品給藥速度是否適宜。

⑨是否存在其他用藥不適宜情況。

摘自《藥師處方審核培訓教材》