個(gè)性化語(yǔ)音矯治對(duì)功能性構(gòu)音障礙患兒的治療效果分析

沈 露，陳吉明，王藝涵，李萬山

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

功能性構(gòu)音障礙(FAD)是一種臨床中常見的兒童語(yǔ)音障礙疾病(SSD)，主要是指患者的構(gòu)音器官、智力和聽力正常，但表現(xiàn)出明顯的語(yǔ)音和構(gòu)音發(fā)育障礙等特點(diǎn)，發(fā)病率為0.78%～10.0%[1]。其中，輔音錯(cuò)誤發(fā)音主要表現(xiàn)為替代、送氣障礙、省略等。較差的語(yǔ)音清晰度不僅嚴(yán)重影響患兒的日常溝通與交流，同時(shí)還可能導(dǎo)致患兒無法跟上學(xué)習(xí)進(jìn)度，并出現(xiàn)心理障礙等。據(jù)調(diào)查，部分患兒隨著年齡的增長(zhǎng)和語(yǔ)音體系的逐步完善，部分發(fā)音會(huì)有所改善，但仍有部分患兒需要接受人為干預(yù)[2]。目前，國(guó)內(nèi)外語(yǔ)音治療師均認(rèn)可語(yǔ)音訓(xùn)練是矯正構(gòu)音障礙的最有效和最基礎(chǔ)的手段，能夠幫助患兒在較短時(shí)間內(nèi)提升語(yǔ)音清晰度。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)FAD患兒有目的地挑選目標(biāo)音并實(shí)施發(fā)音訓(xùn)練，根據(jù)發(fā)音部位或者發(fā)音方法均相同的情況實(shí)施集中發(fā)音，可獲得較好的矯治效果[3]。為此，結(jié)合FAD患兒的特點(diǎn)，為其提供合適的語(yǔ)音矯治至關(guān)重要。但作者認(rèn)為語(yǔ)音矯治并非是單一化的訓(xùn)練過程，而是需要在基于不同患兒評(píng)估結(jié)果的基礎(chǔ)上制定出個(gè)性化的矯治方案，以便更好地提升患兒的治療效果。現(xiàn)結(jié)合本院接診的FAD患兒語(yǔ)音矯治相關(guān)情況進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1樣本來源 選擇2021年1-6月在本科語(yǔ)音專科門診診療的FAD患兒。按男女比例1∶1選擇符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共計(jì)50例。患兒年齡4～9歲，平均(5.53±1.02)歲。

1.1.2病例納排標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)康復(fù)研究中心制定的FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無明顯智力、聽力、心理障礙等疾病；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦卒中、腦癱、腭咽閉合不全等導(dǎo)致的FAD；合并智力、聽力、心理等嚴(yán)重發(fā)育障礙；存在構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)障礙和形態(tài)異常；無法配合及堅(jiān)持接受語(yǔ)音矯治；有其他語(yǔ)音治療既往史及資料不全無法判斷療效。

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1基本信息采集 基礎(chǔ)病史的詢問與收集以了解患兒目前語(yǔ)言交流情況，配合、認(rèn)知能力，社交和行為表現(xiàn)。同時(shí)，還需了解患兒的主要扶養(yǎng)人及其文化水平、患兒所處的語(yǔ)言環(huán)境(是否存在多種語(yǔ)言種類、家庭成員中是否存在相同情況等)及患兒與外界的交流溝通方式。

1.2.1.2口腔構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)檢查 所選患兒已經(jīng)過語(yǔ)音治療師的口腔專科檢查，確保唇、頰、舌、腭、下頜、系帶等口腔相關(guān)構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)及功能正常。

1.2.1.3語(yǔ)音清晰度測(cè)評(píng)及錯(cuò)誤輔音分布統(tǒng)計(jì) 使用本科普通話語(yǔ)音清晰度測(cè)試表作為測(cè)試材料，由2位專業(yè)的語(yǔ)音治療師于矯治前后分別進(jìn)行1次測(cè)評(píng)，獲取患兒語(yǔ)音清晰度的平均值。評(píng)估結(jié)果以主管治療師為準(zhǔn)，若出現(xiàn)意見分歧則通過會(huì)診統(tǒng)一意見。50例FAD患兒根據(jù)不同發(fā)音部位進(jìn)行分類的錯(cuò)誤輔音分布見表1。

表1 FAD患兒不同發(fā)音部位錯(cuò)誤輔音分布(n=50)

1.2.1.4語(yǔ)音訓(xùn)練方案 針對(duì)患兒不同的發(fā)音錯(cuò)誤，制定個(gè)性化的治療方案，進(jìn)行10次強(qiáng)化訓(xùn)練，對(duì)于錯(cuò)誤的發(fā)音位置進(jìn)行有針對(duì)性的矯正治療。(1)方法：具體的訓(xùn)練方案依據(jù)患兒構(gòu)音錯(cuò)誤的具體情況來確定，主要通過一對(duì)一指導(dǎo)、給予相應(yīng)的語(yǔ)音材料來實(shí)施訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)45 min，每天1次，實(shí)施有針對(duì)性的功能鍛煉、發(fā)音矯治及綜合練習(xí)等，家庭鞏固訓(xùn)練與語(yǔ)音訓(xùn)練同步進(jìn)行。(2)訓(xùn)練原則：通過語(yǔ)音治療師與患兒實(shí)施一對(duì)一的訓(xùn)練，以構(gòu)音部位訓(xùn)練為基礎(chǔ)，將構(gòu)音機(jī)制作為出發(fā)點(diǎn)，從發(fā)音方法入手有針對(duì)性地實(shí)施語(yǔ)音訓(xùn)練。首先從目標(biāo)錯(cuò)誤輔音著手-幫助建立正確發(fā)音方式-引導(dǎo)患兒完成正確的發(fā)音-鞏固練習(xí)-泛化至同類型的輔音，由簡(jiǎn)單逐漸過渡到復(fù)雜發(fā)音，順序依次為雙唇音矯正-唇齒音矯正-舌尖中音矯正-舌根音矯正-舌面音矯正-舌尖前音矯正-舌尖后音矯正，邊音則單獨(dú)實(shí)施矯正。

1.2.2觀察指標(biāo) 對(duì)比FAD患兒語(yǔ)音矯治前后語(yǔ)音清晰度、治療后效果與性別的關(guān)系及不同音位矯治所需次數(shù)，評(píng)價(jià)患兒語(yǔ)音的改善程度。

2 結(jié) 果

所有患者在接受語(yǔ)音矯治后，語(yǔ)音清晰度均有顯著的改善，且不同音位習(xí)得所需的訓(xùn)練次數(shù)不同。獲取的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性。訓(xùn)練前后清晰度評(píng)估值采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而訓(xùn)練后性別差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同音位矯治次數(shù)選取錯(cuò)誤比例較高的3組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，舌尖中音平均習(xí)得次數(shù)與舌根音、舌尖前音差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，舌根音與舌尖前音平均習(xí)得次數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～5。

表2 治療前后FAD患兒語(yǔ)音清晰度比較

表3 不同性別語(yǔ)音清晰度差值比較

表4 FAD患兒不同音位矯治次數(shù)次)

續(xù)表5 FAD患兒不同音位矯治次數(shù)

3 討 論

3.1FAD的病因與發(fā)音特點(diǎn)分析 FAD患兒其構(gòu)音器官無論是功能還是形態(tài)上均正常，并不存在神經(jīng)性或者結(jié)構(gòu)性的障礙，但仍然表現(xiàn)出固定狀態(tài)的構(gòu)音錯(cuò)誤。患兒可能是由于不同程度的口部運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而引發(fā)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)障礙[5]。目前，有關(guān)FAD的病因也無明確定論。基于基因?qū)W的研究結(jié)果提示，F(xiàn)AD的病因可能是由于FOXP2基因及DYX2基因出現(xiàn)異常改變所致[6]。也有國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OXP2基因與中、重度FAD的發(fā)病具有相關(guān)性，而與輕度FAD并無明顯相關(guān)[7]。另有研究認(rèn)為，患兒音位識(shí)別能力較低、聽覺中樞加工時(shí)間延長(zhǎng)等也可能是引發(fā)FAD的主要因素[8]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AD的發(fā)病與家庭喂養(yǎng)教育有著較大聯(lián)系[5]。研究人員認(rèn)為，家長(zhǎng)過于包辦孩子的各種大小事，導(dǎo)致其手眼協(xié)調(diào)、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)減少，造成需要精細(xì)運(yùn)動(dòng)配合的構(gòu)音器官發(fā)育受到影響，從而引發(fā)構(gòu)音障礙。

FAD是原因不明的發(fā)音不清，在出現(xiàn)構(gòu)音位置或者構(gòu)音方式不合理的情況下，各年齡段均有特定的單個(gè)或多個(gè)輔音問題[9]，其中2歲幼兒可能表現(xiàn)為無法對(duì)/b/、/m/正常發(fā)音；3歲時(shí)無法正確對(duì)/t/、/d/、/x/發(fā)音；4～5歲兒童則表現(xiàn)為多以/j/、/q/、/x/替代/z/、/c/、/s/等發(fā)音；5歲后無法正確對(duì)/zh/、/ch/、/sh/、/r/發(fā)音。由表1也可以得出，平均年齡5.5歲的兒童較容易在舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌根音及舌面音上發(fā)生構(gòu)音錯(cuò)誤，其中絕大多數(shù)兒童的輔音錯(cuò)誤情況都包括舌尖前音的發(fā)音不清。本研究認(rèn)為，舌尖前音在發(fā)音時(shí)需舌尖平抵前齒內(nèi)側(cè)，由于發(fā)音部位在口腔內(nèi)較難形成直觀的視覺反饋，對(duì)處在言語(yǔ)發(fā)育早期的兒童來說較難模仿。臨床上也發(fā)現(xiàn)，接診的FAD患兒中，大部分家長(zhǎng)均表示患兒在發(fā)育階段存在發(fā)音不清晰的情況，但因缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，普遍認(rèn)為是因舌系帶過短或者“大舌頭”所導(dǎo)致[2]。兒童處于言語(yǔ)發(fā)育的關(guān)鍵階段，若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致患兒養(yǎng)成頑固性不良發(fā)音習(xí)慣，對(duì)其學(xué)習(xí)、工作及生活等各方面均造成極大的影響，為此，針對(duì)發(fā)音不清的兒童，應(yīng)盡早就醫(yī)、盡早診斷、及時(shí)治療。

3.2個(gè)性化語(yǔ)音矯治的臨床效果分析 語(yǔ)音矯治不僅針對(duì)構(gòu)音方式的矯正，還涉及幫助構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)、促使兒童感知口腔結(jié)構(gòu)、幫助口腔觸覺恢復(fù)正常等內(nèi)容，建立連續(xù)發(fā)音活動(dòng)的肌肉耐力與力量會(huì)對(duì)其學(xué)習(xí)正確目標(biāo)音有正向作用[10]，是目前針對(duì)FAD患兒有效的矯治措施。考慮到不同兒童在學(xué)習(xí)過程中的接受、理解能力各有差異，臨床醫(yī)生主要針對(duì)不同年齡段FAD患兒的發(fā)音錯(cuò)誤類型制定與之年齡相匹配的系統(tǒng)發(fā)音矯治計(jì)劃，再根據(jù)其自身接受能力、配合能力及錯(cuò)誤發(fā)音固化程度來實(shí)施個(gè)性化的矯治計(jì)劃，并按患兒學(xué)習(xí)情況實(shí)時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練進(jìn)度、強(qiáng)度，同時(shí)患兒的矯治方案及發(fā)音技巧讓家長(zhǎng)掌握，以達(dá)到有針對(duì)性及輔助強(qiáng)化練習(xí)的治療目標(biāo)，建立對(duì)其個(gè)體有效的治療模式，讓患兒在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)音得到改善。從本研究的結(jié)果來看，患兒治療前后發(fā)音清晰度從(60.89±18.08)%提升至(89.86±9.74)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同音位的習(xí)得所需的矯治次數(shù)也不同，舌根音習(xí)得所需次數(shù)最多[(4.11±2.10)次]，為實(shí)驗(yàn)所選取的訓(xùn)練過程中最難習(xí)得的音位，唇齒音最易習(xí)得[(1.86±0.53)次]。由于試驗(yàn)所選取的訓(xùn)練過程的局限性，導(dǎo)致部分患兒的舌尖后音還未來得及按訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施矯治，因此舌尖后音的數(shù)據(jù)無法進(jìn)行有效分析，若想獲得更加詳盡的音位矯治習(xí)得次數(shù)之間的關(guān)系，還需更多的樣本量和更加完整的訓(xùn)練記錄。CARDING等[11]在其研究中同樣也提出了結(jié)合發(fā)音部位、發(fā)音方式的語(yǔ)音矯治方案，指出這種設(shè)計(jì)方式不僅具有較高的針對(duì)性，同時(shí)還能夠增強(qiáng)患兒對(duì)語(yǔ)音訓(xùn)練的理解能力及配合積極性，從而達(dá)到更好的治療效果。另有研究者指出，女性在以母語(yǔ)為基礎(chǔ)的言語(yǔ)技能獲得過程中存在優(yōu)勢(shì)，且這種優(yōu)勢(shì)在幼兒時(shí)期就已經(jīng)表現(xiàn)，在自發(fā)性語(yǔ)言的產(chǎn)生和聽覺辨別能力上具有更顯著的優(yōu)勢(shì)[12]。但本研究通過男孩與女孩語(yǔ)音治療情況的對(duì)比分析，結(jié)果提示女孩、男孩的語(yǔ)音清晰度在治療前后差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明患者的性別并不會(huì)影響個(gè)性化語(yǔ)音矯治方案的治療效果。

3.3個(gè)性化語(yǔ)音矯治的影響因素及建議 在主觀因素方面，首先應(yīng)考慮患兒的智力水平。智力低下對(duì)語(yǔ)音語(yǔ)言功能的影響顯而易見，其不僅影響患兒的語(yǔ)音清晰性，還影響語(yǔ)言節(jié)律性、表達(dá)能力及邏輯性。這些患兒在接受語(yǔ)音訓(xùn)練時(shí)常表現(xiàn)為理解能力及學(xué)習(xí)模仿能力不足，訓(xùn)練時(shí)自我反饋不良，從而導(dǎo)致訓(xùn)練周期拉長(zhǎng)、無法預(yù)測(cè)訓(xùn)練效果。因患者錯(cuò)誤發(fā)音固化程度、配合能力等有所差異，不同音位習(xí)得次數(shù)及周期也不盡相同，試驗(yàn)所得結(jié)論也可證明該結(jié)論。由表5可以得出，舌尖中音與舌根音、舌尖前音相比更易習(xí)得，而舌根音與舌尖前音的習(xí)得難度無明顯差異，音位本身的構(gòu)音難度有所不同，加之患兒的情況各有差異。由此可見，言語(yǔ)康復(fù)應(yīng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不可一蹴而就，患兒需要一定的時(shí)間才能夠習(xí)得并掌握，最終能夠在日常語(yǔ)言環(huán)境下靈活運(yùn)用，達(dá)到對(duì)交流能力的改善。同時(shí)，言語(yǔ)康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，不僅需要治療師制定詳細(xì)的、有針對(duì)性的治療計(jì)劃，家長(zhǎng)在其中也發(fā)揮了關(guān)鍵作用，其既是康復(fù)的管理者，又是康復(fù)的實(shí)施者，因此還應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行科普宣教[13]，讓其意識(shí)到訓(xùn)練不是短期內(nèi)就能有立竿見影的效果，而是需要日積月累才能夠改善言語(yǔ)清晰度。為此，綜合本研究的結(jié)果，大家應(yīng)重視家長(zhǎng)的參與程度，提升撫養(yǎng)人對(duì)康復(fù)治療的重視度和配合度，以便更好地提高治療的效果。盡管本研究并未對(duì)比家庭指導(dǎo)的效果，但李影等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，在相同治療方案下，家庭的參與會(huì)對(duì)治療效果有正向的促進(jìn)作用。袁光輝等[15]研究結(jié)果顯示，使家長(zhǎng)參與到訓(xùn)練中來，與兒童進(jìn)行更加多樣及有效的互動(dòng)，并在訓(xùn)練后進(jìn)行半強(qiáng)制性的打卡督促能夠加強(qiáng)言語(yǔ)清晰度在日常生活中的應(yīng)用并且相對(duì)于單純的“治療師-患兒”模式具有更好的治療依從性，家長(zhǎng)能夠更詳細(xì)地了解患兒的構(gòu)音問題及訓(xùn)練當(dāng)中會(huì)發(fā)生的錯(cuò)誤，并針對(duì)各種情況能夠進(jìn)行有效的引導(dǎo)。與此同時(shí)，臨床醫(yī)生也應(yīng)豐富治療過程中的方式方法，針對(duì)不同性格的患兒摸索出適當(dāng)?shù)闹委熓侄危诒ＷC治療過程具有專業(yè)性、有針對(duì)性的同時(shí)增加趣味性，吸引患兒的注意力，使其主動(dòng)參與到訓(xùn)練過程中來。而對(duì)于治療后的家庭訓(xùn)練，家長(zhǎng)應(yīng)給予鼓勵(lì)、支持的態(tài)度，對(duì)于練習(xí)過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤發(fā)音應(yīng)積極引導(dǎo)而不是責(zé)備、批評(píng)以導(dǎo)致患兒的抵觸情緒，在日常的矯正訓(xùn)練中多運(yùn)用技巧，讓患兒多說、多體會(huì)，從而逐漸矯正錯(cuò)誤的構(gòu)音[16]。

表5 FAD患兒不同音位矯治次數(shù)