3種微創(chuàng)術(shù)式與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效比較*

邱凱莎，黃金轉(zhuǎn)

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

膽囊結(jié)石是常見的膽囊病癥，在我國發(fā)病率為7%～10%，其中有7%～20%的患者合并膽總管結(jié)石[1-2]，中年人群發(fā)病率較高且日益趨于年輕化[3-4]，而保膽取石的復(fù)發(fā)率在15%以上[5]。傳統(tǒng)開放手術(shù)因適應(yīng)范圍廣一直沿用至今，但隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，新的微創(chuàng)術(shù)式陸續(xù)出現(xiàn)，因治療較開放手術(shù)對機體創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快等優(yōu)勢，微創(chuàng)術(shù)式已成為當(dāng)前主流治療方式[6-7]。但微創(chuàng)手術(shù)也存在膽道狹窄、膽漏等并發(fā)癥風(fēng)險[8]。本研究旨在比較微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)的臨床療效，為臨床治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 從2018年1月至2021年12月在本院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，抽取“腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+腹腔鏡下膽總管探査(LCBDE)+一期縫合(PS)”“LC+LCBDE+T管引流(TD)”“LC+三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯(lián)合膽道探查+鼻膽管引流術(shù)(ENBD)”3種微創(chuàng)方式與開放手術(shù)“開腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)(OCBDE)+TD”患者，按不同術(shù)式分為A組(LC+LCBDE+PS)、B組(LC+LCBDE+TD)、C組(LC+三鏡聯(lián)合膽道探查+ENBD)、D組(OCBDE+TD)4組，4組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～80歲，無嚴(yán)重的合并癥及心肺功能疾病；(2)明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(3)術(shù)前肝功能Child-Pugh評分分級為A、B級且無急性梗阻性化膿性膽管炎者；(4)無肝膽大型手術(shù)史；(5)有膽囊結(jié)石伴膽囊炎病理表現(xiàn)；(6)患者知情同意。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡小于18歲或大于80歲；(2)合并高血壓、糖尿病或重要臟器嚴(yán)重受損者；(3)合并膽管癌、膽囊癌者；(4)術(shù)前肝功能Child-Pugh評分為C級者；(5)合并急性膽管炎者；(6)中途退出者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1A組 全身麻醉后建立氣腹，行三孔法(觀察孔、主操作孔和輔助操作孔)確認(rèn)膽囊頸管與膽總管、肝總管三者間的關(guān)系后切除膽囊。將膽道鏡插入膽總管探查，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石后反復(fù)沖洗，離斷膽囊管取出膽囊，確認(rèn)無結(jié)石殘留及膽總管梗阻，吸盡積液后在溫氏孔留置腹腔引流管1根，關(guān)閉氣腹后逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.1.2B組 在按A組方法切除膽囊，取出膽總管結(jié)石基礎(chǔ)上，根據(jù)患者膽總管直徑留置T管自劍突下穿刺孔引出固定，于溫氏孔處留置引流管于右肋緣下穿刺孔引出固定，關(guān)閉氣腹后逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.1.3C組 按A組方法切除膽囊，取出膽總管結(jié)石。導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡進入膽總管通過奧狄氏括約肌送至十二指腸乳頭部。將十二指腸鏡送入至十二指腸降段，當(dāng)看到導(dǎo)絲后，用活檢鉗夾住導(dǎo)絲末端，經(jīng)口引出體外。退出膽道鏡，將鼻膽管沿導(dǎo)絲送入至肝總管，退出導(dǎo)絲，將鼻膽管由口經(jīng)鼻引出體外后固定。于溫氏孔處留置腹腔引流管1根，關(guān)閉氣腹后逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.1.4D組 全身麻醉后取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口逐層進腹，解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈，縫線結(jié)扎后予以離斷遠端。距膽總管0.5 cm處以絲線雙重結(jié)扎膽囊頸管，予以離斷，切除膽囊后取出。經(jīng)膽總管上段前壁切口伸入膽道鏡探查取石后反復(fù)沖洗，根據(jù)患者膽總管直徑留置T管并自切口右側(cè)打孔引出固定，于溫氏孔處留置引流管，縫層縫合，術(shù)畢。

1.2.1.5觀察指標(biāo) (1)一般資料，包括：性別、年齡；(2)生化指標(biāo)，包括：術(shù)前術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)；(3)手術(shù)過程指標(biāo)，包括：手術(shù)耗時、術(shù)中出血量；(4)臨床結(jié)局指標(biāo)，包括：術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、肝下引流時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后不適(腹脹、嘔吐)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.14組一般資料比較 共100例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者納入本研究；其中男40例(占40.00%)，女60例(占60.00%)，男女比例2∶3；最大年齡78歲，最小18歲，平均(47.81±13.94)歲。4組患者的性別、年齡構(gòu)成、膽總結(jié)石數(shù)、膽總管內(nèi)徑、結(jié)石最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.24組患者生化指標(biāo)變化比較 4組患者出院前與入院時檢測結(jié)果相比較，在AST、ALT、TBIL下降幅度方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D組WBC變化幅度均高于其他3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者生化指標(biāo)變化比較

2.34組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間比較 4組術(shù)式患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)中出血量方面，D組均多于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；在手術(shù)時間方面，A、B組均少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間比較

2.44組患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較 4組患者在術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、肝下引流時間、術(shù)后住院時間、總住院時間和胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)7項比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中D組胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)最低，其余6項最高。A、B、C組術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、肝下引流時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)均高于A、B兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較

2.54組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 4組患者并發(fā)癥總發(fā)生率，以及膽漏、切口感染、腸粘連、膽道狹窄、膽(竇)道出血/T管脫落發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中C組并發(fā)癥發(fā)生率最低，A、B組均出現(xiàn)膽漏和膽道狹窄，B、D組均出現(xiàn)T管脫落或膽(竇)道出血。見表5。

表5 4組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

膽囊結(jié)石是常見肝膽外科疾病，其中合并膽總管結(jié)石者可高達25%[9-10]。外科取石治療作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選根治方法，恰當(dāng)手術(shù)方案的選擇已成為影響臨床療效的重要因素[11]。OCBDE+TD術(shù)式因適用范圍廣、易推廣且臨床效果良好而沿用至今，但開放手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大。本研究結(jié)果顯示，所采用的LC+LCBDE+PS、LC+LCBDE+TD、LC+三鏡聯(lián)合膽道探查+ENBD 3種微創(chuàng)術(shù)式在術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間均短于OCBDE+TD開放式手術(shù)，與李欣[12]、李濤等[13]研究結(jié)果相似。有研究指出，內(nèi)鏡手術(shù)較開放手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療中引起的機體創(chuàng)傷要小，更有利于患者的康復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，3種微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放手術(shù)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與研究樣本量較小有關(guān)。以往研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)患者腹部行微創(chuàng)操作，較開放手術(shù)對機體肌肉血管及膽囊周圍組織的傷害小，引發(fā)術(shù)后感染、腸粘連等并發(fā)癥的概率低，更益于患者術(shù)后康復(fù)[15-16]。本研究三鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、肝下引流時間、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)等方面均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果相似[17-19]。有研究指出，三鏡聯(lián)合手術(shù)治療可提高膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的結(jié)石取凈率[20]。趙芝鑫等[21]研究指出，十二指腸鏡下鼻膽管引流腹脹、腹瀉、腹痛的總發(fā)生率明顯低于T管引流。不同引流方式對手術(shù)效果的影響有待進一步研究探討。不同術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況可通過建立有效的患者術(shù)后追蹤隨訪機制，以更清晰地了解患者復(fù)發(fā)情況，評估手術(shù)的遠期效果。

綜上所述，本研究4種術(shù)式均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效治療方法，LC+LCBDE+PS、LC+LCBDE+TD、LC+三鏡聯(lián)合膽道探查+ENBD 3種微創(chuàng)術(shù)式各有特點，微創(chuàng)術(shù)式具有對機體創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢，且對患者胃腸道的刺激相對小得多，同時可減少腹腔的暴露，更有效地預(yù)防患者術(shù)后因長時間臥床引起的腸粘連等并發(fā)癥，讓患者術(shù)后得到更快的恢復(fù)[22]。手術(shù)成功率受到病例選擇、膽囊管粗細(xì)、膽道鏡操作技巧及結(jié)石大小等因素的影響[23]，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)硬件和團隊能力情況，向膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者推薦最優(yōu)術(shù)式，在手術(shù)過程中規(guī)范操作，重點關(guān)注可導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險。