基于Excel技術構建PN醫囑審核系統促進腸外營養用藥合理性的價值觀察*

金 燕，楊雄堡

(重慶市忠縣人民醫院藥劑科，重慶 404300)

腸外營養液(PN)主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素等制劑混合配制而成，未經胃腸道直接進入血液循環，常用于無法耐受腸內營養的營養不良患者[1]。PN在臨床上使用中對各項營養物質的配比及含量均有要求，然而PN醫囑中的藥品繁多，普通審方軟件易出現不合理用藥現象，從而引發PN不良反應，增加患者痛苦[2-3]。同時，受時間、精力、水平等因素影響，大多數醫院靜脈用藥調配中心(PIVAS)中的藥師還只局限于一些藥物配伍和電解質離子濃度的審核，臨床應用嚴重受限[4-5]。而使用Excel技術構建PN醫囑審核系統，并嵌入本院HIS系統，可批量計算PN中各項營養物質的配比及含量，用于輔助醫生開具和藥師審核PN醫囑。鑒于此，本研究以應用PN支持的住院患者為研究對象，探討基于Excel技術構建PN醫囑審核系統對其具體影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2017年5月至2021年5月應用PN支持的住院患者400例的病歷資料，其中基于Excel技術構建PN醫囑審核系統應用前200例，應用后200例。納入標準：(1)所有患者病歷資料均符合PN支持指征，且接受PN治療；(2)住院時間大于7 d；(3)病歷資料完整，無缺損。排除標準：(1)年齡小于18歲者；(2)肝腎、骨髓功能不符合要求者；(2)全身性感染者。本研究獲重慶市忠縣人民醫院醫學倫理委員會批準。應用前患者中男112例，女88例；年齡28～71歲，平均(42.68±5.37)歲。應用后患者中男116例，女84例；年齡29～73歲，平均(42.78±5.26)歲。HIS系統應用前后患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1基于Excel技術構建PN醫囑審核系統 (1)成員：由本院PIVAS科室骨干組成，其長期在ICU病房一線從事臨床藥學工作，對腸外營養液方案的制定、處方審核、配制核對、病區使用等方面具有豐富的經驗。(2)基于Excel技術構建PN醫囑智能分析工具：在Microsoft Office Excel中文操作系統環境下，使用HIS系統用程序編輯工具及數據庫系統打開PIVAS藥師主導的PN管控軟件，開發軟件時由藥師對各審方數據指標設定相應的計算數據，包括計算出數據項目的乘積、和、平均數、眾數和中位數等，同時涉及函數的使用；醫師開具的PN醫囑數據會自動轉換成信息數據，落在指標值一欄中，根據2018年中華醫學會腸外腸內營養學分會藥學協作組發布的《規范腸外營養液配制》[6]，確定PN審方系統醫師端和藥師端中的項目(糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺、營養素的選擇與配比、藥理營養素的使用、體液量等的范圍)，然后使用Excel制作PN審方系統的醫師端和藥師端，并嵌入HIS系統，用以輔助醫生開具和藥師審核PN醫囑，審核結果由三部分組成，第一部分為影響PN穩定性的指標(脂肪乳濃度、葡萄糖濃度等)；第二部分為影響PN適宜性指標(糖脂比、熱氮比等)；第三部分為藥學監護內容，若有指標數據出現異常，可點擊異常值，看出變化趨勢，以此判斷PN醫囑是否調整。(3)具體應用：藥師可根據此系統審核醫囑的穩定性和適宜性。首先將PN審方系統醫師端和藥師端中的各指標范圍作為醫囑自動分析時的理論依據，設置當醫囑某項指標超出某項指標的推薦范圍時，計算值自動以紅色單元格的形式出現進行超標預警，并提醒藥師需嚴格根據患者疾病狀態和生理功能充分評估醫囑合理性，隨后再加以調整。同時對于已制作完成病區使用警示標簽，貼于腸外營養袋上，對病區使用進行警示。

1.2.2觀察指標 比較基于Excel技術構建PN醫囑審核系統應用前后PIVAS藥師審核PN醫囑的工作效率、PN用藥合理性及安全性。(1)藥師審核PN醫囑工作效率：記錄應用前后藥師審核醫囑速度及準確度。審核速度=審核用時/審核條目數；審核準確度=計算正確醫囑條目數/審核醫囑總條目數。(2)PN用藥合理性：應用前后從糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺配比合理性及營養素選擇與配比、計算液體量、藥理營養素使用、全營養混合液中藥物與營養液的相互作用合理性出發評估PN用藥合理性，計算合理率。(3)安全性：記錄應用前后PN用藥不良反應(血栓性靜脈炎、血糖紊亂)發生狀況。

2 結 果

2.1藥師審核PN醫囑工作效率 應用后藥師審核PN醫囑的審核速度、審核準確度均高于應用前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 應用前后藥師審核PN醫囑工作效率比較

2.2PN用藥合理性 應用后糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺配比合理率及營養素選擇與配比、計算液體量、藥理營養素使用、全營養混合液中藥物與營養液的相互作用合理率均高于應用前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 應用前后PN用藥合理性比較[n(%)]

注：-表示無此項。

2.3PN用藥不良反應 應用后PN用藥不良反應發生率為2.50%(5/200)(血糖紊亂4例，血栓性靜脈炎1例)，低于應用前的8.00%(16/200)(血糖紊亂11例，血栓性靜脈炎5例)，差異有統計學意義(χ2=6.081，P=0.014)。

3 討 論

PN支持是一項重要的臨床治療手段，合理的營養支持可糾正或改善患者的營養狀況及免疫功能，改善患者結局[7-8]。在臨床工作實踐中，醫生開具PN遺囑時多采用模式化的PN處方，但不同患者每日所需總熱量、液體量、藥理營養素使用量、葡萄糖供給量、糖脂比和熱氮比等不同，不合理的配比易引起血栓性靜脈炎、血糖紊亂等，增加患者的痛苦。

以往臨床多采用人工計算審核PN醫囑，該方法耗時耗力，且在本院PIVAS有限的人力資源配備和高強度的工作負荷下，難以準確全面計算PN醫囑，臨床應用受限[9-10]。同時，人工計算審核PN醫囑未嵌入HIS系統，應用過程中過于依賴藥師主觀依從性，且需要人工轉抄處方，存在轉抄失誤風險，加之部分醫生對PN目標能量供給的重要性缺乏正確認知，仍憑經驗開具醫囑，嚴重影響PN用藥合理性[11]。本研究結果顯示，應用后藥師審核PN醫囑的審核速度、審核準確度及糖脂比、熱氮比、總熱量、電解質濃度、胰島素、丙氨酰谷氨酰胺配比合理率及營養素選擇與配比、計算液體量、藥理營養素使用、全營養混合液中藥物與營養液的相互作用合理率均高于應用前，PN用藥不良反應發生率低于應用前。提示基于Excel技術構建PN醫囑審核系統在促進PN用藥合理性中具有較高的應用價值，能夠有效提高醫院藥師審核PN醫囑的工作效率，且PN用藥不良反應較少。其原因在于基于Excel技術構建PN醫囑審核系統運用計算機設計開發PN主動計算分析團建，能夠迅速完成PN醫囑自動計算分析，在保證PN醫囑審核準確度的前提下，減輕醫師和藥師人工計算的負擔，可縮短藥師審核PN醫囑所需的時間，提高工作效率，間接節約人力資源。基于Excel技術構建PN醫囑審核系統同時具有醫師端和藥師端，應用醫師端輔助醫生開具PN醫囑時，能夠及時對開具不合理事項進行警示，醫生可修改后再發送至靜配中心，確保PN醫囑的合理性，然后藥師再應用藥師端復核，以達到雙重阻斷不合理醫囑發生的目的。同時，臨床藥師將PN審核工具和醫囑開立輔助工具嵌入HIS系統，并將工具的應用設置為開立醫囑和審核醫囑的必須執行程序，以便避免轉抄失誤，實現PN用藥全智能化管理[12]。實施基于Excel技術構建PN醫囑審核系統后，能夠實現醫生輸入患者體重、目標能量供給等醫囑設計信息后，利用Excel技術可迅速給出醫囑中各營養素配比量、體液量、藥理營養素使用量，可準確判斷出PN醫囑的穩定性和適宜性是否合理，以此動態反饋異常值變化情況，便于藥師根據異常情況及患者病情變化、營養支持治療需求調整PN醫囑，有助于指導藥師合理開具醫囑。在PN醫囑審核系統的藥師端，增加病區使用警示標簽，可提醒病區輸注選擇合適的給藥途徑和給藥速度，以此減少PN用藥不良反應的發生，提高臨床用藥安全性。另外，構建本審核系統的方法簡單，不需要高端的編程技術，價格低廉，可推廣性強，尤其適用于基層醫院，臨床應用價值高。

綜上所述，基于Excel技術構建PN醫囑審核系統能夠在保證PN醫囑審核準確度的前提下，提高藥師審核PN醫囑工作效率，確保PN醫囑合理性及安全性，值得臨床推廣應用。