微生態(tài)制劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒過(guò)敏性紫癜的療效及其對(duì)體液免疫的影響*

張波，李丹，劉宇，秦帥

（唐山市工人醫(yī)院兒科，河北唐山 063003）

過(guò)敏性紫癜是兒童階段常見(jiàn)的自身免疫性血管炎，好發(fā)于3～10 歲兒童[1]。目前臨床對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，也暫無(wú)特效治療方案，多采用對(duì)癥支持治療。一般認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制與免疫球蛋白IgA 分泌異常有密切聯(lián)系[2]。近幾年越來(lái)越多研究證實(shí)，細(xì)胞免疫反應(yīng)、體液免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等因素在過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制中具有重要的參與作用[3-4]?；純好庖吖δ芪蓙y是促使該病發(fā)生的關(guān)鍵，主要表現(xiàn)為B 淋巴細(xì)胞大量增殖、分化，促使血清IgA 濃度升高[5]。因此，降低患兒血清IgA 含量對(duì)控制過(guò)敏性紫癜病情具有重要意義。孟魯司特鈉屬于非激素類(lèi)抗炎藥，可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)來(lái)減少對(duì)血管的損傷，進(jìn)而阻止紫癜進(jìn)展，但對(duì)調(diào)節(jié)免疫無(wú)明顯作用[6]。微生態(tài)制劑又稱(chēng)益生菌，可通過(guò)促進(jìn)正常微生物群生長(zhǎng)繁殖及抑制致病菌生長(zhǎng)繁殖來(lái)維持腸道內(nèi)菌群平衡，從而增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能[7]。近幾年，有少量文獻(xiàn)指出，微生態(tài)制劑對(duì)小兒過(guò)敏性紫癜細(xì)胞免疫有一定作用，但仍缺乏可靠數(shù)據(jù)支持[8]。本研究旨在分析微生態(tài)制劑結(jié)合孟魯司特鈉治療小兒過(guò)敏性紫癜的療效及其對(duì)患兒體液免疫的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月唐山市工人醫(yī)院90 例過(guò)敏性紫癜患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組45 例。對(duì)照組：男性25 例，女性20 例；年齡3～11 歲，平均（7.11±2.06）歲；病程1～8 d，平均（4.33±0.57）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均（21.51±1.86）kg/m2；發(fā)病類(lèi)型：皮膚型18 例，關(guān)節(jié)型17 例，腹型10 例。研究組：男性23 例，女性22 例；年齡3～12 歲，平均（7.57±2.41）歲；病程1～7 d，平均（4.04±0.41）d；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.07±1.64）kg/m2；發(fā)病類(lèi)型：皮膚型20 例，關(guān)節(jié)型16 例，腹型9 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究為前瞻性研究，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2019HL006），患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用兒科學(xué)》[9]過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有典型的瘀斑、斑點(diǎn)、呈斑丘疹狀稍隆起等皮膚癥狀，可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、腎臟受損；③年齡3～12 歲，可配合治療；④凝血功能、血小板計(jì)數(shù)正常；⑤患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因引起的紫癜或血管炎；②伴有急、慢性傳染性疾?。虎廴虢M前3個(gè)月服用過(guò)免疫球蛋白、激素類(lèi)藥物；④免疫系統(tǒng)異常；⑤對(duì)研究藥物過(guò)敏。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予孟魯司特鈉咀嚼片[國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054，廠家：Merck Sharp & Dohme Italia SPA（意大利），規(guī)格：5 mg]治療，口服，5 mg/次，1次/d。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以微生態(tài)制劑（布拉氏酵母菌散）（廠家：Laboratoires BIOCODEX，注冊(cè)證號(hào)：S20100086，0.25 g/袋）治療，倒入少量溫水中混合均勻后服下，1 袋/次，2 次/d。兩組患兒均持續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)

①臨床療效。療效評(píng)估參考《實(shí)用兒科學(xué)》，顯效：皮膚癥狀、疼痛等臨床癥狀消失，無(wú)新紫癜出現(xiàn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；有效：臨床癥狀明顯改善，未出現(xiàn)新紫癜，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)向正常水平歸轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，有新紫癜出現(xiàn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或加重。顯效＋有效=總有效率。②T 淋巴細(xì)胞。采用MoFloAstrios EQ超高流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司），用間接免疫熒光法對(duì)患兒免疫功能細(xì)胞進(jìn)行分析，包括CD4+、CD8+比例，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③輔助性T 淋巴細(xì)胞Th1/Th2 型細(xì)胞因子。Th1 型細(xì)胞因子測(cè)定干擾素-γ（IFN-γ），Th2 型細(xì)胞因子測(cè)定白細(xì)胞介素-4（IL-4），采用IAMMGE 儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)，并計(jì)算Th1/Th2 比值。④體液免疫。采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)樂(lè)特公司，型號(hào)：AU5800），用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。以上血清檢測(cè)時(shí)間均為治療前和治療2 周后。⑤不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、嗜睡、興奮、激惹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.873，P=0.049），研究組的治療總有效率（97.78%）高于對(duì)照組（86.67%）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=45，例（%）]

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞比較

治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組；兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組T淋巴細(xì)胞比較 （n =45，±s）

+/%+/%+組別CD4 CD8 CD4+/CD8治療前34.23±4.28 32.98±4.25 1.390 0.168治療后38.89±5.25 42.76±6.32 3.160 0.002對(duì)照組研究組t 值P 值t 值4.615 8.614 P 值0.000 0.000治療前30.56±4.13 31.36±4.28 0.902 0.369治療后26.95±4.19 24.25±3.32 3.388 0.001 t 值4.116 8.805 P 值0.000 0.000治療前1.20±0.49 1.35±0.65 1.236 0.220治療后1.47±0.63 1.86±0.70 2.778 0.007 t 值2.269 3.581 P 值0.026 0.001

2.3 兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2比較

治療前，兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組低于對(duì)照組；兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2 治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2比較 （n =45，±s）

表3 兩組IFN-γ、IL-4、Th1/Th2比較 （n =45，±s）

IFN-γ/（pg/mL）Th1/Th2組別治療前65.76±8.65 64.35±8.34 0.787 0.433對(duì)照組研究組t 值P 值治療后13.76±3.61 11.24±3.76 3.243 0.002 t 值37.216 38.944 P 值0.000 0.000 IL-4/（pg/mL）治療前99.12±12.16 100.95±13.25 0.683 0.496治療后28.12±4.13 22.23±3.95 6.914 0.000 t 值37.087 38.193 P 值00.00 0.000治療前1.86±0.32 1.83±0.69 0.265 0.792治療后0.89±0.16 0.56±0.34 5.891 0.000 t 值18.188 11.075 P 值0.000 0.000

2.4 兩組IgA、IgG、IgM比較

治療前，兩組IgA、IgG、IgM 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組IgA 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組低于對(duì)照組。兩組IgG、IgM 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組IgA 治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組IgG、IgM 治療前后組內(nèi)比較比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組IgA、IgG、IgM比較 （n=45，g/L，±s）

表4 兩組IgA、IgG、IgM比較 （n=45，g/L，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值IgA IgG IgM治療前2.13±0.52 2.09±0.47 0.383 0.703治療后1.92±0.25 1.41±0.31 8.591 0.000 t 值2.442 8.102 P 值0.017 0.000治療前10.15±2.24 10.20±2.21 0.107 0.915治療后9.55±2.02 9.78±2.14 0.524 0.602 t 值1.334 0.916 P 值0.186 0.362治療前1.23±0.31 1.29±0.37 0.834 0.407治療后1.12±0.26 1.20±0.28 1.404 0.164 t 值1.824 1.301 P 值0.072 0.197

2.5 不良反應(yīng)

兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

有研究[10]表明，過(guò)敏性紫癜患兒體內(nèi)存在體液功能異常情況，IgA 濃度升高介導(dǎo)的小血管炎已成為臨床公認(rèn)的主要病變因素。IgA 與可介導(dǎo)免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)的補(bǔ)體C3 形成免疫復(fù)合物，沉積在周身皮膚組織和腎臟系膜區(qū)毛細(xì)血管壁內(nèi)，導(dǎo)致多葉性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁和血管，引起組織器官損傷和炎癥反應(yīng)，是過(guò)敏性紫癜的主要誘發(fā)原因[11-12]。目前IgA 類(lèi)免疫復(fù)合物沉積已被歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟會(huì)議認(rèn)定為診斷過(guò)敏性紫癜的標(biāo)準(zhǔn)之一[13]。

免疫球蛋白又分IgA、IgD、IgE、IgM 及IgG 5 種亞型。除IgA 外，最常用到的是IgM、IgG，但目前對(duì)該兩種免疫球蛋白在過(guò)敏性紫癜發(fā)病機(jī)制中的發(fā)展有很多歧義[14]。付妮娜等[15]研究報(bào)道過(guò)敏性紫癜患兒血清IgM、IgG 與正常人群無(wú)明顯變化；劉梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性紫癜患兒血清中IgM、IgG 水平要高于正常水平。基于此，本研究針對(duì)患兒IgA、IgM、IgG 進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，與治療前相比，患兒血清IgM、IgG 含量并無(wú)明顯改變。除體液免疫，T 淋巴亞群細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)也參與了過(guò)敏性紫癜的發(fā)病過(guò)程。隨著近幾年研究的不斷深入，原始T淋巴細(xì)胞CD4+在局部微環(huán)境中在不同炎癥因子和趨化因子誘導(dǎo)下又分化出Th1、Th2 等多種輔助性T淋巴細(xì)胞，并通過(guò)分泌不同的細(xì)胞因子和不同的轉(zhuǎn)錄途徑發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)[17]。其中Th1 分泌的IFN-γ、IL-2、TNF-α 等主要參與細(xì)胞免疫應(yīng)答，Th2 分泌的IL-4、IL-10 等可增強(qiáng)體液免疫應(yīng)答。當(dāng)Th1/Th2 相對(duì)平衡，對(duì)維持機(jī)體正常免疫應(yīng)答有重要作用。有研究[18]顯示，過(guò)敏性紫癜患兒多存在Th1/Th2 失衡的情況，其中Th2 相對(duì)增多，這使得其介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答增強(qiáng)，誘導(dǎo)血清IgA 分泌異常，并與補(bǔ)體C3 形成免疫復(fù)合物沉積于周身小血管壁中，促進(jìn)過(guò)敏性紫癜的發(fā)生。由此可見(jiàn)，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫是治療過(guò)敏性紫癜的關(guān)鍵之一。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效高于對(duì)照組，且對(duì)T 淋巴細(xì)胞、Th1/Th2 型細(xì)胞因子及體液免疫的調(diào)節(jié)作用優(yōu)于對(duì)照組，提示微生態(tài)制劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒過(guò)敏性紫癜療效更好，尤其是對(duì)增強(qiáng)患兒機(jī)體免疫有很大幫助。分析原因主要與微生態(tài)制劑可改善人體內(nèi)部微環(huán)境，促進(jìn)其免疫功能有關(guān)。過(guò)敏性紫癜患兒由于炎癥導(dǎo)致腸黏膜出血、水腫受損，腸道內(nèi)有益菌因失去黏附位置而數(shù)量減少，導(dǎo)致致病菌減少競(jìng)爭(zhēng)而增加[19]。IgA 作為腸黏膜屏障的核心組成部分，在菌群失調(diào)時(shí)會(huì)出現(xiàn)特異性黏膜分泌型IgA（sIgA）反應(yīng)，從而提高sIgA 含量，進(jìn)一步損傷屏障功能、腸黏膜及引起炎癥反應(yīng)[20]。腸道血管及腸道屏障的損傷不僅會(huì)使血管壁沉積免疫復(fù)合物，還會(huì)使過(guò)敏性紫癜遷延難愈和反復(fù)發(fā)作。本研究所用的布拉氏酵母菌散屬于微生態(tài)制劑的一種，通過(guò)促進(jìn)有益菌的生長(zhǎng)，增強(qiáng)致病菌的競(jìng)爭(zhēng)抑制作用，從而減少致病菌數(shù)量，達(dá)到腸道菌群平衡的目的，并通過(guò)調(diào)節(jié)T 細(xì)胞平衡產(chǎn)生和形成免疫耐受來(lái)增強(qiáng)腸道免疫力[3,21]。此外，部分過(guò)敏性紫癜患兒屬于腹瀉型，而布拉氏酵母菌散還可通過(guò)釋放蛋白酶，減弱腺苷酸環(huán)化酶的刺激作用，減少腸內(nèi)分泌氯化物及環(huán)磷酸腺苷產(chǎn)物，糾正水電解質(zhì)紊亂，減少腹瀉癥狀[22]。使用布拉氏酵母菌散還可保護(hù)細(xì)胞間緊密連接性，預(yù)防致病菌侵入腸道黏膜引發(fā)腹瀉，同時(shí)聯(lián)合孟魯司特鈉抗炎，改善血管通透性，減少炎癥反應(yīng)，可更好發(fā)揮治療效果。

孟魯司特鈉為白三烯受體拮抗劑，屬于一種非激素類(lèi)抗炎藥，白三烯作為重要的炎癥介質(zhì)在過(guò)敏性紫癜的病理過(guò)程中有重要的參與作用，主要功能是使毛細(xì)血管和微靜脈通透性增加，繼而造成局部水腫[23]。孟魯司特鈉可通過(guò)特異性抑制半胱氨酰白三烯受體來(lái)減輕血管通透性，減少白三烯在血管內(nèi)聚集浸潤(rùn)，從而減輕黏膜水腫和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)過(guò)敏性紫癜臨床癥狀改善[25]。兩組患兒在治療過(guò)程中均未發(fā)生不良反應(yīng)，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合安全可靠，患兒易耐受。

綜上所述，微生態(tài)制劑結(jié)合孟魯司特鈉治療小兒過(guò)敏性紫癜療效可觀，可有效地調(diào)節(jié)患兒細(xì)胞免疫和體液免疫功能，且安全性較高。但由于本研究樣本量較少，研究時(shí)間及隨訪尚短，研究結(jié)果的可信度還需要后期加大樣本量更深入地研究。