數字化吞咽造影錄像在腦卒中后吞咽障礙患者中的臨床應用

方秀珍，李曉輝，孫 潔（通訊作者）

（1.南通大學附屬豐縣醫院（豐縣人民醫院）影像科，江蘇 221700；2.南通大學附屬豐縣醫院（豐縣人民醫院）康復科，江蘇 221700；3.徐州市中心醫院 康復科，江蘇 221009）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有發病率高、致殘率及致死率高的特點，嚴重損害居民生命健康［1］。吞咽障礙是腦卒中常見并發癥，據統計，腦卒中患者22%～65%會有不同程度吞咽障礙，嚴重影響患者正常生活，可能導致營養不良、吸入性肺炎、誤吸、窒息等后果［2］。對于腦卒中后吞咽障礙，臨床中多采用電刺激、吞咽康復訓練、輔助用藥等方式治療［3］。數字化吞咽造影錄像，是在數字化胃腸機引導下，對口、咽、喉、食管予以造影觀察，以數字化采集系統進行錄像，進而準確評估吞咽功能障礙，指導臨床治療［4-5］。本研究以2020年1月-2022年2月期間在我院接受治療的76例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，展開隨機對照研究，分析數字化吞咽造影錄像應用于腦卒中后吞咽障礙評估的價值。期望本次研究的開展能夠為腦卒中后吞咽障礙評估及治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年2月76例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，以Excel隨機數字表分為對照組、研究組，各38例。對照組：男女比例21：17；年齡在 42-83 歲之間，平均（62.34±5.27）歲；出血性、缺血性腦卒中為11例、27例；腦卒中病程4-15個月，平均（7.34±1.51）個月。研究組：男女比例22：16；年齡在 45-81 歲之間，平均（63.01±5.19）歲；出血性、缺血性腦卒中為12例、26例；腦卒中病程3-19個月，平均（7.42±1.49）個月。兩組基線資料數據對比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經院倫理委員會審查通過。

入組標準：①患者家屬知情同意；②經CT或MRI證實腦卒中，且腦卒中后發生吞咽障礙，經反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗證實吞咽障礙［6］。

排除標準：①有惡性腫瘤等重大疾病；②有心、肝、腎功能障礙；③口、咽、喉、食管有器質性病變，或有手術史；④失語癥；⑤精神異常，或有癲癇疾病。

1.2 方法

對照組：單獨應用常規吞咽康復訓練，具體內容如下：①功能鍛煉：指導患者做張口、縮唇、抿嘴、咬牙、咀嚼訓練，以鍛煉面部肌肉，每個動作重復10次，重復5組；借助拉舌器引導患者做發音訓練、舌肌抗阻訓練，每次訓練30min；②進食指導：基于洼田飲水試驗，改良患者進食的食物性狀，將所用食物調制成糊狀，指導其以端坐位進食，結合患者實際情況控制一口量、進食速度；③電刺激：使用德國TUR Stimutur 601電刺激治療儀 （上海涵飛醫療器械有限公司提供），于舌骨上緣粘貼主電極片，于主電極片旁邊粘貼參考電極片，設置電刺激治療參數：頻率=30-80Hz，波寬=700ms，強度=8mA，三角波，電刺激20min，于電刺激同時引導患者做吞咽訓練。上述治療每天1次，連續4周。

研究組：根據吞咽造影錄像調整吞咽訓練計劃。吞咽造影錄像：患者坐或站立在踏板上，自然舒張頸部，依次吞咽3種不同性狀對比劑 （應用350mgI/ml碘海醇、奧特順咽增稠劑制成流質、半流質、糊劑）檢查患者吞咽障礙情況，按照糊劑、半流質、流質順序分別給與，其中流質從3ml開始，逐漸增加至5、10ml，錄像并觀察患者吞咽不同性狀對比劑時吞咽、誤吸狀況。基于吞咽造影錄像觀察情況，開展吞咽康復訓練，并針對性調整。具體如下：①口腔期：注意觀察是否有無效吞咽、多次吞咽、重復吞咽情況，若有相關表現指導患者進行唇部練習、舌及軟腭運動練習，如壓舌棒練習、紐扣拉力練習，以加強唇、舌及軟腭的運動控制力，促進吞咽；②咽期：注意觀察吞咽動作開啟情況、吞咽時舌骨和喉復合體的升降狀況、會厭谷及梨狀窩是否伴隨對比劑滲透或殘留、會咽部折返狀況、聲門關閉完全與否、是否有聲門上穿透、是否發生鼻咽腔反流、環咽肌開放狀況、是否發生誤吸等。在這一時期觀察到以上狀況，可以指導患者進行聲帶閉合練習、吼上抬練習，如進行咳嗽訓練、腹式呼吸訓練、聲門發音訓練，以提升聲門閉合功能，促進食物下咽；③食管期：監測食管的上括約肌及下括約肌開放情況、食管蠕動情況。如果食道括約肌張力減弱、食管蠕動緩慢，可以指導患者進行舌制動吞咽法（Masako吞咽訓練），若沒有改善則有較高反流、誤吸風險，應及時就醫，在醫生指導下用藥治療或手術；④觀察真性及假性球麻痹障礙程度及時相、食管各期經過時間、不同時期食物運送及誤吸情況以及誤吸量，及時處理誤吸。相關典型病例觀察情況見圖1所示。兩組均持續治療、觀察4周。

圖1 男性64歲腦干出血，咽期吞咽功能障礙，誤吸

1.3 觀察指標

治療前、后，觀察兩組患者吞咽功能、誤吸情況，并評價臨床療效。

1.3.1 吞咽功能

以洼田飲水試驗［7］評價。患者于端坐體位下，飲用30mL溫開水，通過觀察下咽時間、嗆咳情況予以吞咽功能分級。1級：可1次順利咽下；2級：≥2次順利咽下，不發生嗆咳；3級：可1次順利咽下，伴有嗆咳；4級：≥2次順利咽下，發生嗆咳；5級：頻繁發生嗆咳，而且不能完全咽下。為統計方便，將1-5級賦1-5分，評分與吞咽功能負相關。

1.3.2 誤吸情況

以 Rosenbek誤吸分級［8］評價。 共分為 8級，1級：食物尚未進入氣道；2級：食物經氣道滯留于聲帶上方，清除出氣道；3級：食物經氣道滯留于聲帶上方，尚未清除出氣道；4級：食物經氣道滯留于聲帶，清除出氣道；5級：食物經氣道滯留于聲帶，尚未清除出氣道；6級：食物經氣道滯留于聲帶下方，清除出氣道或進入咽喉；7級：食物經氣道滯留于聲帶下方，用力后無法清除；8級：食物經氣道滯留在聲帶下方，未見用力清除表現。為統計方便，將1-8級賦1-8分，評分與吞咽功能負相關。評分與誤吸程度正相關。

1.3.3 療效判定

依據吞咽功能 （洼田飲水試驗）、誤吸情況（Rosenbek誤吸分級）評價療效。痊愈：吞咽功能1級，無誤吸；顯效：吞咽功能2級（或改善≥2級），誤吸分級2-4級；有效：吞咽功能3級 （或改善≥1級），誤吸分級5-7級；無效：未達到上述標準。

1.4 統計學方法

將相關數據輸入SPSS 26.0系統，兩組間臨床療效比較采用χ2檢驗中的“配合度檢驗”方法，n＜40應用Fisher確切概率法；洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級以（±s）表示，經正態分布檢驗為正態分布變量，且具有方差齊性，則行t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間吞咽功能及誤吸情況對比

治療前，兩組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級相關評分均無統計學差異（P＞0.05）；治療后，研究組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級相關評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 組間吞咽功能及誤吸情況對比（±s；分）

表1 組間吞咽功能及誤吸情況對比（±s；分）

洼田飲水試驗 R o s e n b e k誤吸分級治療前 治療前 治療后對照組 3 8 4.8 5±0.4 2 3.5 8±0.2 5 2.3 8±0.4 2研究組 3 8 4.9 1±0.4 3 3.5 5±0.2 7 1.8 5±0.3 9 t—0.6 1 5 0.5 0 3 5.7 0 0 P — 0.5 4 0 0.6 1 7 ＜0.0 0 1組別 例數治療后2.7 5±0.4 5 1.6 1±0.4 0 1 1.6 7 2＜0.0 0 1

2.2 組間臨床療效對比

療效對比，研究組有效率94.74%，高于對照組的76.32%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 組間臨床療效對比（n，%）

3 討論

腦卒中后吞咽障礙嚴重損害患者生命健康，影響病情康復［9-10］。科學的吞咽康復訓練能夠有效訓練口腔、咽喉相關肌群，并刺激吞咽神經調節環路，改善吞咽功能［11］。諸多研究已經圍繞吞咽康復訓練問題展開研究分析，并證實其對于腦卒中后吞咽障礙具有良好改善作用［12-13］。但是，常規吞咽康復治療只以醫師經驗、洼田飲水試驗及誤吸分級等作為依據，無法精確了解患者的吞咽狀況、肌群肌肉功能情況，也不能直觀呈現病情，所開展的吞咽康復訓練具有盲目性，在一定程度上削弱吞咽康復治療的作用［14］。本研究中，對照組患者采用常規吞咽康復訓練，經治療，患者的洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級均有明顯降低，但評分水平仍然較高，而且只有76.32%的患者治療有效。其主要原因在于常規吞咽康復訓練缺乏科學指導。數字化吞咽造影錄像能夠完整記錄吞咽過程，呈現吞咽動作過程中各器官的動態變化，通過直觀顯示各吞咽期功能狀態，指導臨床科學開展吞咽康復鍛煉［15-17］。

本次研究予以研究組患者數字化吞咽造影錄像聯合吞咽康復訓練，直觀呈現吞咽全過程，顯示各部位的吞咽情況，明確不同部位的吞咽功能、吞咽障礙及嚴重程度、吞咽障礙具體部位、代償情況，在此基礎上構建有效康復訓練方案，指導患者開展吞咽康復訓練。它可以為卒中后吞咽障礙患者康復訓練的開展提供可靠的量化指導。經治療，研究組患者獲得良好治療效果，各項觀察指標顯著優于對照組，表明數字化吞咽造影錄像在腦卒中后吞咽功能障礙康復治療中具有良好應用前景。

陳慧珍等（2019）［18］在《吞咽造影檢查于腦卒中后吞咽障礙診療中的臨床應用》研究中，對比分析常規吞咽康復治療、數字化吞咽造影+吞咽康復訓練的作用效果發現，治療前兩組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后對照組、治療組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級對比情況為 （2.73±1.46分vs 1.59±0.29分）（2.40±1.57 分 vs 1.90±0.14 分），治療組顯著低于對照組（P＜0.05）；而且，治療組患者治療總有效率為96.67%，顯著高于對照組的86.67%（P＜0.05）。本次研究結果與此研究相仿，治療前，兩組患者洼田飲水試驗、Rosenbek誤吸分級評分無統計學差異；治療后，兩組評分情況為 （2.75±0.45分vs 1.61±0.40分）（2.38±0.42 分 vs 1.85±0.39 分）， 研究組低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。研究組患者總有效率為94.74%，高于對照組的 76.32%（P＜0.05）。

本研究的局限在于部分患者及家屬基于對鼻胃管重置的不耐受，不愿將鼻胃管取出后造影，可能在一定程度上影響了觀察的準確性。

綜上，將數字化吞咽造影錄像應用于腦卒中后吞咽障礙患者臨床中，可以準確評估吞咽障礙情況，針對性指導臨床開展吞咽康復訓練，促進吞咽障礙改善，具有推廣使用價值。