CT與MRCP在膽道系統結石診斷中的應用價值分析

冒忠華

（如東縣人民醫院 影像科，江蘇 226400）

肝內外膽管結石是臨床中常見的疾病，多見于中老年人群，具有發病隱蔽、原因復雜、結石難以除盡、術后易反復等特點。部分患者經多次手術后依舊難以根治，最終只能選擇肝移植這一途徑，所以該病一直是外科手術治療的難題［1-2］。對于肝內外膽管結石患者的術前準備尤為重要，通過影像學手段進行檢查，準確地判斷病灶的部位、大小及膽管狹窄等情況，有利于手術的進行與效率的提高［3］。目前，用于診斷肝內外膽管結石的影像學檢查方法有計算機X斷層掃描（CT）、超聲、磁共振胰膽管成像（MRCP）等多種技術［4-5］。 既往研究表明，MRCP 對于診斷肝內膽管結石具有較高的診斷價值和較高的敏感度［6］。但在臨床中發現，不管是CT還是MRCP均存在漏診的可能性，本研究對比分析了CT和MRCP對于肝內外膽管結石的診斷價值，旨在尋找更為優異的診斷方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取于2018年1月至2022年2月期間本院收治的60例疑似肝內膽管結石患者臨床資料，均行腹部CT和MRCP檢查，后均進行手術治療。納入標準：①患者被臨床懷疑肝內膽管結石；②患者表現有黃疸、陣發性上腹痛、肝區或胸背部疼痛；③患者術前均行腹部CT和MRCP檢查，后進行手術治療。排除標準：①患者存在精神性疾病，依從性差；②患者檢查圖像有明顯的運動偽影；③患者合并惡性腫瘤；④患者合并其他膽道性疾病。所選入的60例患者，其中男性33例，女性 27例，年齡分布 34-90歲，平均（49.61±8.24）歲；體 質 量指 數 （BMI）17-31kg/m2，平 均 （24.36±2.28）kg/m2。患者及家屬均已簽署CT和MRCP檢查的知情同意書，本研究已通過院內醫學倫理委員會的批準。

1.2 檢查方法

患者均在手術前進行腹部CT和MRCP檢查。腹部CT：囑咐患者保持空腹狀態，檢查前半小時飲用500ml水。檢查設備為飛利浦彩色光譜IQonCT、西門子和聯影64排螺旋CT。掃描參數：管電流180mA，管電壓 120kV，層厚 5mm，層間距 5mm，重建層厚2mm，矩陣512×512，掃描范圍從膈肌頂至髂嵴處。檢查時囑咐患者屏氣，檢查后的圖像由2名資歷豐富的影像科職稱醫生（一位從事影像學工作5年以上，一位10年以上）進行閱片，兩者獨立判斷，意見不合時互相討論并最終獲得統一結果。MRCP檢查：檢查前患者需保持空腹狀態。檢測設備為GE 3.0T MRI，與GE配套的8相通道腹部線圈，掃描序列，常規上腹部軸位 T1WI，TR 500ms，TE 20ms，層厚 4mm，層距 1mm；冠狀位、軸位 T2WI，TR 6667ms，TE107ms， 層 厚 7mm， 層 距 1mm，FOV 38cm，矩陣 280×220；冠狀面 2D-MRCP，TR5500ms，TE760ms，層厚 3mm，FOV 35cm，矩陣 350×320；冠狀面 3D-MRCP，TR3400ms，TE650ms，層厚 1.5mm，FOV 38cm，矩陣320×256。所獲得的圖像均用軟件進行三維重建，由2名MRI診斷經驗豐富的影像科職稱醫生（一位從事影像學工作5年以上，一位10年以上）進行診斷，兩者獨立判斷，意見不合時互相討論并最終獲得統一結果。

1.3 觀察指標

以患者手術結果為金標準，計算腹部CT診斷、MRCP診斷、CT結合MRCP同時診斷肝內膽管結石的敏感度、特異度及準確度。計算方式為：敏感度=患者真陽性人數/（真陽性+假陰性）；診斷肝內膽管結石特異度的計算方式為：特異度=患者真陰性人數/（真陰性+假陽性）；診斷肝內膽管結石準確度的計算方式為：準確度=（真陽性+真陰性）/總數。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0軟件對數據進行處理，計數資料（CT診斷情況、MRCP診斷情況、CT聯合MRCP診斷情況）采用（n）表示，組間比較運用X2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 疑似肝內膽管結石病例手術結果

60例疑似肝內膽管結石患者中，46例經手術確認為肝內膽管結石，另14例排除肝內膽管結石的可能性。

2.2 CT診斷疑似肝內膽管結石病例結果

患者CT診斷結果顯示，其敏感度80.43%（37/46）、特異度71.43%（10/14）、診斷準確度 78.33%（47/60），與手術結果比較差異具有統計學意義（X2=14.579，P<0.001），見表 1。

表1 CT診斷疑似肝內膽管結石病例結果（n）

2.3 MRCP診斷疑似肝內膽管結石病例結果

患者MRCP診斷結果顯示，其敏感度91.30%（42/46）、 特異度 85.71%（12/14）、 診斷準確度90.00%（54/60），與手術結果比較差異具有統計學意義（X2=4.386，P=0.036），見表 2。

表2 MRCP診斷疑似肝內膽管結石病例結果（n）

2.4 CT聯合MRCP診斷疑似肝內膽管結石病例結果

患者CT聯合MRCP診斷結果顯示，其敏感度97.83%（45/46）、特異度 92.86%（13/14）、診斷準確度96.67%（58/60），與手術結果比較差異沒有統計學意義（X2=0.509，P=0.476），見表 3。

2.5 病例展示

患者年齡 48歲，女性，BMI 23.27kg/m2，因右下腹疼痛一周而入院。術前CT檢查診斷為膽管內積氣（圖1），MRCP檢查結果為肝內膽管多發結石，同時伴有梗阻性膽管擴張（圖2），手術后結果顯示為泥沙樣結石。

圖1 CT診斷為膽管內積氣

圖2 MRCP診斷為肝內膽管多發結石伴有梗阻性膽管擴張

3 討論

膽道結石根據其發病所處位置，可分為肝內膽管結石與肝外膽管結石［7－8］，主要在我國長江流域、華南地區等區域高發［9］。目前臨床上認為此病的發病原因主要有：基因表達異常或突變的膽汁代謝缺陷；大腸桿菌感染的膽道感染；膽總管囊腫、術后膽管狹窄等先天或后天類的因素，造成膽道解剖結構異常或膽汁淤積。通常采用手術治療［10－11］。臨床實踐經驗表明，手術前的良好準備，可以降低結石殘留率和術后并發癥發生率。隨著影像學檢查技術的發展，CT、超聲、MRI等逐漸應用于膽管檢查中。臨床上也主張利用這些技術手段對肝內膽管結石進行早期診斷，及時治療，防止疾病的惡化［12－13］。

本研究回顧性選取臨床上疑似肝內膽管結石的患者，這些患者均在手術前1-2周內行腹部CT檢查和MRCP檢查，取得影像資料后均未告訴后續分別進行診斷的4位有豐富工作經驗的影像科職稱醫生，以確保診斷結果的可信度。本次研究為CT與MRCP檢查方式，未包括超聲。既往研究表明，超聲對于肝臟萎縮情況和肝內膽管結石的范圍無法進行較為準確的判斷，其作為臨床篩查方法更為合適［15］。 本研究結果顯示，CT診斷敏感度80.43%、特異度71.43%、診斷準確度78.33%；MRCP診斷敏感度91.30%、特異度85.71%、診斷準確度90.00%；CT聯合MRCP診斷敏感度97.83%、特異度92.86%、診斷準確度96.67%。其中，單純的CT檢查、MRCP檢查與手術診斷結果的差異具有統計學意義 （P<0.05），而CT聯合MRCP檢查與手術診斷結果的差異無統計學意義（P>0.05）。李淳洋等（2016）［15］的研究結果顯示，CT、MRI、聯合使用CT和MRI對肝內外膽管及膽囊結石的診斷敏感度分別為86.7%、93.9%和97.2%，與本研究結果較為相似。CT的檢查方式較為簡便，檢查速度更快，對于高密度、直徑更大的結石診斷更為準確，但是由于X線成像原理中對于信號噪聲的優化過濾程度，只能盡量改善，造成圖像空間分辨率較低，對于微小的膽管結石檢出率較低［16－17］。而 MRCP 檢查過程無輻射、無需造影劑，由于MRI利用氫質子成像，故可利用膽管周圍軟組織與膽汁中存在的水分子成分不同進行對比，具有較高的空間分辨率，對于微小的膽管結石檢出清楚，可以彌補CT對于微小膽管結石的檢出不足之處。但其檢查價格高昂，檢查過程中對呼吸要求更為嚴格，對于患者的依從性和耐受性要求更高［18-19］。黃麗靜（2020）［20］的研究結果顯示，對于膽道結石小于1cm的患者，MRCP檢查優于CT檢查。本研究中有位患者的CT圖像未見明顯的高密度影，其CT檢查結果為膽道積氣。而在MRCP圖像中，患者膽汁呈現高信號影像，可發現膽道中有較為明顯的低信號區域，其MRCP診斷為膽管多發結石，后經手術證實為膽管內存在泥沙樣的結石。因此，運用CT聯合MRCP診斷可得到更為精確的結果，防止漏診。

綜上所述，對于病因復雜多樣的肝內外膽管及膽囊結石，采用CT聯合MRCP診斷的檢查敏感度更高，檢查結果更為精確，建議患者盡量采取CT聯合MRCP檢查方式。考慮患者病情條件限制，也可以采取CT檢查方式。本研究存在以下不足：回顧性研究、樣本量較少、單中心，后續將進行多中心、大樣本量的前瞻性研究進行考證。