孕中晚期增重速率對(duì)妊娠期糖尿病孕婦妊娠期并發(fā)癥和分娩結(jié)局的影響研究

華雯，張麗君，盧莎，徐佳惠，Nisile Kakongoma，胡文勝，*

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見(jiàn)的代謝性疾病。對(duì)于處于特殊生理狀態(tài)的孕婦來(lái)說(shuō)，適當(dāng)?shù)娜焉锴绑w質(zhì)量和妊娠期增重速率以滿足孕婦和胎兒的需求是必不可少的。隨著生活水平的提高，妊娠期體質(zhì)量控制不佳已成為突出的健康問(wèn)題。有研究表明，妊娠前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）過(guò)高會(huì)增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］；體質(zhì)量不足的孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性較小，但可能會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育受限的胎兒［2］。現(xiàn)已有多項(xiàng)研究證實(shí)妊娠前BMI和妊娠期增重異常的GDM孕婦與妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率有關(guān)［3-5］。妊娠期總增重與分娩孕周緊密相連，很多不良妊娠結(jié)局也與分娩孕周相關(guān)。因此選擇增重速率作為研究指標(biāo)，可以減少孕周對(duì)研究結(jié)果的干擾。目前有關(guān)妊娠期增重速率的既定建議存在爭(zhēng)議且很少有研究探討妊娠中晚期體質(zhì)量增長(zhǎng)速率與母嬰結(jié)局的相關(guān)性。本研究旨在探討GDM孕婦妊娠中晚期增重速率異常對(duì)妊娠期并發(fā)癥、母兒妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床管理GDM孕婦提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3—12月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院住院生產(chǎn)并納入“杭州市母嬰健康隊(duì)列”（Hangzhou Maternal and Offspring Health Cohort Study，HMOHCT）（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900026149）的GDM孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)《妊娠期糖尿病指南（2019）》中的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎；（2）身高＜140 cm或妊娠期前體質(zhì)量＞125 kg的孕婦；（3）妊娠前合并高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病。本研究經(jīng)杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)審查〔批件號(hào)：2019醫(yī)倫審第（02）號(hào)-2〕，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 孕中晚期體質(zhì)量增重速率為分娩前體質(zhì)量與孕中期第1次測(cè)得體質(zhì)量差值除以兩次測(cè)量間隔的周數(shù)［7］。孕中晚期體質(zhì)量增重速率的分級(jí)采用2021年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)首次發(fā)布的《中國(guó)婦女妊娠期體重監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)》［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類（表1）。孕中晚期增重速率低于推薦范圍者，為增重速率過(guò)慢組；在推薦范圍者，為增重速率正常組；高于推薦范圍者，為增重速率過(guò)快組。

表1 妊娠期婦女體質(zhì)量增長(zhǎng)范圍和孕中晚期每周體質(zhì)量增長(zhǎng)推薦值Table 1 The recommended range of weight gain during pregnancy and value of weight gain per week in second and third trimesters

1.3 資料收集 收集孕婦的一般情況（年齡、產(chǎn)次、身高、分娩孕周、妊娠前體質(zhì)量、最后一次產(chǎn)檢宮高、最后一次產(chǎn)檢腹圍）、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況（妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期肝功能損害、胎膜早破、羊水異常、高脂血癥）及新生兒出生結(jié)局（出生體質(zhì)量、巨大兒、足月小樣兒、早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒畸形）等資料。

1.4 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［9］。妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》［10］。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2021年美國(guó)母胎學(xué)會(huì)發(fā)布的臨床指南［11］。妊娠期肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）發(fā)布的臨床指南［12］。胎膜早破、羊水異常、高脂血癥、巨大兒、足月小樣兒、早產(chǎn)兒、胎兒窘迫及胎兒畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［13］。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新生兒窒息診斷的專家共識(shí)》［14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；校正年齡、產(chǎn)次、身高、分娩孕周、孕前體質(zhì)量等混雜因素，以孕中晚期增重速率正常組為對(duì)照，采用Logistic回歸分析探討孕中晚期增重速率與妊娠期并發(fā)癥和分娩結(jié)局發(fā)生的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究納入370例孕婦，孕中晚期增重速率過(guò)慢組115例（31.1%），增重速率正常組152例（41.1%），增重速率過(guò)快組103例（27.8%）。三組年齡、產(chǎn)次、分娩孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組身高、妊娠前體質(zhì)量、最后一次產(chǎn)檢宮高、最后一次產(chǎn)檢腹圍比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中增重速率正常組和增重速率過(guò)快組身高高于增重速率過(guò)慢組，增重速率過(guò)快組妊娠前體質(zhì)量、最后一次產(chǎn)檢宮高、最后一次產(chǎn)檢腹圍高于增重速率過(guò)慢組和增重速率正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同增重速率組孕婦一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

表2 不同增重速率組孕婦一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

注：a表示與增重速率過(guò)慢組相比P＜0.05；b表示與增重速率正常組相比P＜0.05

身高（cm）組別 例數(shù) 年齡（歲）產(chǎn)次（次）分娩孕周（周）妊娠前體質(zhì)量（kg）最后一次產(chǎn)檢宮高（cm）最后一次產(chǎn)檢腹圍（cm）增重速率過(guò)慢組 115 31.7±4.3 1.4±0.5 158.6±5.3 38.3±2.0 55.5±7.9 34.0±2.2 98.9±5.4增重速率正常組 152 30.6±3.9 1.4±0.5 160.5±4.9a 38.6±1.6 55.8±7.8 34.1±1.7 99.4±5.3增重速率過(guò)快組 103 30.7±4.7 1.5±0.6 160.9±5.2a 38.6±1.4 59.6±8.6ab 35.0±2.4ab 103.8±6.2ab F值 2.183 1.796 6.351 1.644 6.709 8.295 25.394 P 值 0.114 0.167 0.002 0.195 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 GDM孕婦妊娠期并發(fā)癥情況比較 三組孕婦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期肝功能損害、羊水異常發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、胎膜早破、高脂血癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中增重速率過(guò)快組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于增重速率正常組，妊娠期甲狀腺功能減退癥發(fā)生率高于增重速率過(guò)慢組和增重速率正常組，胎膜早破發(fā)生率低于增重速率過(guò)慢組，高脂血癥發(fā)生率高于增重速率正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同增重速率組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of pregnancy complications of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.3 GDM孕婦新生兒出生結(jié)局情況比較 三組新生兒足月小樣兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒畸形發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率、早產(chǎn)兒發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中增重速率過(guò)快組新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率高于增重速率過(guò)慢組和增重速率正常組，早產(chǎn)兒發(fā)生率低于增重速率過(guò)慢組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同增重速率組新生兒出生結(jié)局比較Table 4 Comparison of pregnancy outcomes of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.4 妊娠期并發(fā)癥和分娩結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析 以妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、胎膜早破、高脂血癥、巨大兒、早產(chǎn)兒的發(fā)生情況（賦值：是=1，否=0）為因變量，以孕中晚期增重速率為自變量（賦值：增重速率過(guò)慢=1，增重速率正常=2，增重速率過(guò)快=3），校正年齡、產(chǎn)次、身高、分娩孕周、孕前體質(zhì)量等混雜因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕中晚期增重速率過(guò)快是GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、高脂血癥及分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），孕中晚期增重速率過(guò)快是分娩早產(chǎn)兒的保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 不同孕中晚期增重速率對(duì)GDM孕婦妊娠期并發(fā)癥和分娩結(jié)局的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the association of gestational weight gain rate in second and third trimesters with pregnancy complications and outcomes in women with GDM

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%的孕婦為了讓胎兒獲得足夠多的營(yíng)養(yǎng)而大量進(jìn)食［2］。由此可見(jiàn)，孕婦對(duì)妊娠期飲食方面的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。因此，對(duì)妊娠期飲食進(jìn)行干預(yù)從而科學(xué)管理增重速率是圍生期保健中不可或缺的一環(huán)。2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所修訂了妊娠期適宜增重推薦指南［15］。然而，有學(xué)者稱該指南建議的妊娠期適宜增重值對(duì)肥胖女性來(lái)說(shuō)仍然過(guò)高。因此，2021年9月我國(guó)首次發(fā)布了適合中國(guó)妊娠期增重的指南［8］。

高血壓疾病使全世界10%的妊娠復(fù)雜化［16］，同時(shí)增加女性心血管發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)［17］。有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠前BMI和妊娠期體質(zhì)量增加超過(guò)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的建議均會(huì)增加發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)［18］。CHEN等［19］研究提示孕中晚期增重速率過(guò)快與GDM（OR=6.63）和妊娠期高血壓疾病（OR=2.60）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且發(fā)現(xiàn)GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于正常孕婦（P＜0.05）。本研究也發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過(guò)快組發(fā)生妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)為8.7%（9/103），高于增重速率正常組。另外，本研究的Logistic回歸分析顯示孕中晚期增重速率過(guò)快為GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素。GDM合并妊娠期高血壓后，毛細(xì)血管通透性增加和血漿滲透壓降低與體液潴留有關(guān)，通常會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量快速增加。也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期體質(zhì)量增加與母體脂肪量增加有關(guān)［20］，而體質(zhì)量增加過(guò)多與胎盤母體血管灌注不良有關(guān)［21］。此外，胰島素抵抗被認(rèn)為是孕婦妊娠期高血壓疾病和GDM的發(fā)病機(jī)制，GDM和妊娠期高血壓疾病的組合可能意味著更嚴(yán)重的胰島素抵抗，同時(shí)患有GDM和妊娠期高血壓疾病的孕婦孕前BMI水平更高［22-23］，但這個(gè)觀點(diǎn)需要進(jìn)一步研究。

本研究還提示孕中晚期增重速率過(guò)快的GDM孕婦發(fā)生妊娠期甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)高于增重速率過(guò)慢組或正常組，且孕中晚期增重速率過(guò)快為GDM孕婦發(fā)生妊娠期甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素。但目前對(duì)于此研究比較少。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)孕婦體內(nèi)促甲狀腺激素水平與妊娠期體質(zhì)量過(guò)度增加呈正相關(guān)（OR=1.28）［24］，而游離甲狀腺激素水平與GDM的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)［25］。也有相關(guān)文獻(xiàn)支持甲狀腺激素缺乏會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)展和葡萄糖代謝的破壞［26］，且妊娠期甲狀腺功能減退癥可以導(dǎo)致GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加［27］。由此可見(jiàn)，妊娠期甲狀腺功能減退癥與胰島素抵抗有一定的相關(guān)性。TEIXEIRA等［28］研究也發(fā)現(xiàn)高血糖可能是甲狀腺功能減退癥中葡萄糖攝取減少的結(jié)果或甲狀腺功能亢進(jìn)癥中葡萄糖肝生成增加的結(jié)果，葡萄糖刺激的胰島素分泌和胰島素降解也受促甲狀腺激素調(diào)節(jié)。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均驗(yàn)證了妊娠期增重過(guò)度與高血脂有較強(qiáng)的相關(guān)性［29-30］。LIN等［31］研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)與體質(zhì)量增加有關(guān)，肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加2.94倍，超重風(fēng)險(xiǎn)增加1.75倍。HAJAR SHARAMI等［32］通過(guò)Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)血脂異常使妊娠誘發(fā)GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1倍。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過(guò)快為GDM孕婦發(fā)生高脂血癥的危險(xiǎn)因素。孕早期，GDM孕婦體內(nèi)高密度脂蛋白（HDL）水平降低；而孕中晚期主要表現(xiàn)為HDL降低伴隨三酰甘油升高。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有GDM的孕婦相比，GDM孕婦的三酰甘油水平升高［33］。因此，對(duì)于GDM孕婦，妊娠期有效的體質(zhì)量管理可以降低高脂血癥的發(fā)生率。

GOU等［34］回顧性研究發(fā)現(xiàn)相比妊娠期增重不足或正常的孕婦，增重過(guò)多的孕婦發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)較高，而發(fā)生早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)較低（P＜0.017）。YANG等［2］發(fā)現(xiàn)孕中期體質(zhì)量增加與巨大兒呈顯著正相關(guān)，而與早產(chǎn)兒呈顯著負(fù)相關(guān)。也有相關(guān)研究表明，與非GDM孕婦的子女相比，患有GDM孕婦所生的子女超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更高［35］。本研究也發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過(guò)快組巨大兒發(fā)生率為12.6%（13/103），遠(yuǎn)超過(guò)增重速率過(guò)慢組和正常組，且孕中晚期增重速率過(guò)快為GDM孕婦發(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素，KVEHAUGEN等［36］也證實(shí)了這一結(jié)論。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過(guò)快為GDM孕婦發(fā)生早產(chǎn)兒的保護(hù)因素。有學(xué)者認(rèn)為妊娠期血糖升高刺激了羊膜，引起羊水的分泌增加而導(dǎo)致早產(chǎn)［37］。而且已有相關(guān)文獻(xiàn)指出妊娠期增重過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致某些營(yíng)養(yǎng)成分（如鐵、鋅等）減少，引發(fā)鋅缺乏和貧血而導(dǎo)致早產(chǎn)［38］。由此推斷妊娠期增重速率過(guò)快可降低GDM孕婦發(fā)生早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期預(yù)防、管理和治療代謝紊亂對(duì)下一代健康十分重要。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于：首先，本研究中孕中晚期體質(zhì)量增重速率的分級(jí)采用2021年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)首次發(fā)布的《中國(guó)婦女妊娠期體重監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)》［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，顯然該標(biāo)準(zhǔn)更加契合中國(guó)妊娠婦女實(shí)際情況，增加了本研究的可靠性；其次，本研究的研究對(duì)象來(lái)源于隊(duì)列研究，降低了選擇偏倚和回憶偏倚對(duì)結(jié)果的影響。本研究尚存在一些局限性：一方面，本研究屬于單中心研究，所有受試者來(lái)自一家醫(yī)院，因此筆者未來(lái)將對(duì)更多的隊(duì)列研究和多中心研究進(jìn)行深入探討驗(yàn)證這一結(jié)果。另一方面，對(duì)于某些研究結(jié)果，由于不能判斷其與GDM發(fā)生的先后順序，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥和高脂血癥的相關(guān)結(jié)果，只能認(rèn)為孕中晚期不同增重速率GDM孕婦與疾病之間存在相關(guān)性，不能斷定二者具有因果關(guān)系。

綜上所述，GDM孕婦在孕中晚期增重速率的快慢與妊娠期高血壓疾病、高脂血癥等妊娠并發(fā)癥和胎兒出生結(jié)局存在密切聯(lián)系，同時(shí)孕中晚期增重速率過(guò)快會(huì)導(dǎo)致巨大兒等不良結(jié)局。因此，GDM孕婦在妊娠期有必要保持合理的增重速率，并防止增重速率過(guò)慢或過(guò)快。建議GDM孕婦監(jiān)測(cè)并計(jì)算每個(gè)月甚至每周體質(zhì)量增長(zhǎng)數(shù)值，若出現(xiàn)增重過(guò)快或過(guò)慢應(yīng)通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)來(lái)控制體質(zhì)量和增重速率。

作者貢獻(xiàn)：華雯進(jìn)行文章的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；張麗君、盧莎進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；徐佳惠、Nisile Kakongoma進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；胡文勝進(jìn)行文章的構(gòu)思設(shè)計(jì)、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。