TeamSTEPPS在慢性心力衰竭患者院外用藥安全中的應用研究

何芳，王富蘭，謝莉玲，凌舒婭，肖明朝

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）具有高發病率、反復入院、老年患者占比高、預后差等特點［1］，安全合理用藥能夠有效控制患者心力衰竭癥狀，預防和抑制心肌重構，從而延緩疾病進程，減少心力衰竭復發，延長患者生存期。由于CHF病程遷延，患者用藥過程中存在不同醫院、家庭與醫院、門診與病房之間等諸多環節脫節的情況，可能會增加患者用藥風險，影響治療質量，導致患者短期內反復入院、心功能惡化、生活質量下降甚至危及患者生命。2017年，世界衛生組織（WHO）啟動了“藥無傷害”項目［2］，旨在降低嚴重可避免的藥物相關危害。加強臨床表現和醫療安全的團隊策略與工具包（TeamSTEPPS）是在循證基礎上開展的一種患者安全工具［3］，能夠有效改善醫療團隊合作、構建醫療團隊安全文化氛圍、提升醫療團隊合作技能、減少醫療差錯、降低不良事件發生率。為了保障患者院外用藥安全，本研究采用TeamSTEPPS培訓心力衰竭管理醫護藥團隊，在患者出院后以團隊形式進行用藥管理，取得滿意成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月在重慶醫科大學附屬第一醫院住院的CHF患者134例。將病區一患者劃為干預組，病區二患者劃為對照組，排除中途退出患者，最終納入干預組62例，對照組61例。納入標準：（1）臨床診斷為CHF；（2）左心室射血分數（LVEF）＜50%；（3）能正常溝通，自愿參加本研究；（4）進入CHF臨床路徑，采用統一的治療模式。排除標準：（1）有嚴重的慢性疾病者，如肝、腎衰竭，腫瘤等；（2）患有認知障礙或精神疾病者。退出標準：（1）研究過程中，并發其他嚴重疾病無法參與或不愿參與者；（2）因患者自身原因中途退出者。本研究經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理審批（2021-741）。

1.2 方法 對照組按照心力衰竭護理常規管理，進行相關出院宣教，主要包括用藥指導、飲食指導、運動指導、心理護理及確定就診時機等，制訂隨訪計劃、發放《心力衰竭患者管理手冊》并指導填寫，出院后1周內完成常規電話隨訪，根據隨訪計劃于門診隨訪前1 d電話通知患者進行心力衰竭門診隨訪。干預組在對患者進行干預前組建醫護藥團隊，根據KSA模型［3］〔知識（Knowledge）、執行力（Skill）、態度（Attitude）〕，圍繞團隊成員進行4項團隊合作核心技能（領導力、情境監控、合作支持和有效溝通能力）的培訓，主要內容包括CHF相關知識，CHF院外用藥護理要點，用藥相關健康教育及有效溝通的技巧等內容。從患者出院前1～3 d至患者出院后6個月采用基于TeamSTEPPS的用藥管理方案對干預組患者進行干預，具體干預方案見表1。

表1 干預組患者院外用藥管理方案Table 1 Out-of-hospital medication management scheme for CHF patients in the intervention group

1.3 資料收集 收集患者基線資料，包括性別、年齡、心功能分級（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級），原發疾病〔高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）、擴張型心肌病、其他〕。采用服藥差錯調查表在患者出院前及出院6個月后收集患者服藥差錯情況；采用服藥知信行量表在患者出院前及出院后1個月、3個月、6個月收集患者服藥知信行情況；于患者出院前及出院后3個月、6個月對患者心功能、呼吸困難、水腫癥狀進行評估；于患者出院后3個月、6個月收集患者再入院和全因死亡情況。排除中途并發其他嚴重疾病而無法參與或其他原因不愿參與者，其余患者均隨訪截至出院后6個月。于干預前和干預后6個月采用中文版安全態度量表（SAQ）對醫務人員進行安全態度評分。

1.4 研究工具

1.4.1 服藥差錯調查表 根據用藥差錯各類型的定義結合我國慢性病患者用藥差錯現狀［4］，自行設計服藥差錯調查表收集患者服藥差錯情況。該量表共包含8個用藥差錯類型，分別為未關注處方、漏服、時間差錯、劑量差錯、無醫囑服藥、擅自停藥、劑型差錯及存儲差錯。每個用藥差錯類型包含4個選項，分別以“經常”“有時”“偶爾”及“從不”代表用藥差錯的不同程度，采用李克特（Likert）評分法，依次賦分為4～1分。最后各條目得分相加為總分，分值越低代表出現用藥差錯的概率越小。

1.4.2 服藥知信行量表 采用服藥知信行量表通過微/門診同時收集患者服藥知信行情況。該量表由3部分組成，包括用藥知識部分、用藥信念部分、用藥行為部分。用藥知識部分采用馬向芹［5］設計的老年慢性病患者用藥安全知識問卷，共12個條目。每個條目從“不了解”“了解一點”“部分了解”“完全理解”分別計0～3分，分值越高，用藥安全相關知識掌握越好。該問卷的重測信度為0.85，KMO值為0.772。用藥信念部分采用司在霞［6］漢化的用藥信念量表，包括2個維度：必要性信念和顧慮性信念，每個維度包括5個條目，總計10個條目，采用Likert 5級評分法分別將“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”依次賦值為1～5分，總分為必要性信念得分減去顧慮性信念得分，得分越高表明患者相關維度信念越強。該量表Cronbach's系數為0.77，重測信度為0.83。用藥行為部分采用CHEN等［7］引進的中文版續配和服藥依從性量表，該量表主要應用于長期服藥的慢性病患者，包含2個維度共計12個條目，包括4個評價等級，分別為“從未”“有時”“大多數時候”“所有時候”，采用Likert 4級評分法依次賦值為1～4分，總分為各條目分值之和，分數越低表示依從性越好，該量表重測信度為0.86，整個量表Cronbach's系數為0.89，總體相關系數為0.51～0.80。

1.4.3 患者癥狀評估 采用紐約心功能分級（NYHA分級）評估患者心功能，Ⅰ～Ⅳ級分別計分1～4分，分值越高，提示患者心力衰竭越重；采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者呼吸困難情況，無、輕度、中度、重度分別計分0～3分，分值越高，提示患者呼吸困難越重。患者水腫程度分為輕度、中度、重度，計分1～3分，分值越高，提示患者水腫程度越重。

1.4.4 SAQ 采用SAQ評價干預組醫務人員干預前和干預后6個月的安全態度。該問卷由楊漢喜等［8］修訂，包括6個維度共計31個條目，分別是團隊協作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件、壓力認知。每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常不認同”到“非常認同”，依次賦值為1～5分，分數越高表明醫務人員安全態度積極性越高，該問卷Cronbach's系數為0.88。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；重復測量資料采用雙因素重復測量方差分析檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 干預組和對照組患者性別、年齡、心功能分級及原發疾病構成比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data between two groups

2.2 兩組患者服藥差錯調查表結果比較 出院前干預組與對照組患者未關注處方、漏服、時間差錯、劑量差錯、無醫囑服藥、擅自停藥、劑型差錯、存儲差錯程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。出院后6個月，干預組與對照組患者未關注處方、漏服、時間差錯、劑量差錯、無醫囑服藥、擅自停藥程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者劑型差錯、存儲差錯程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者用藥差錯類型比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of types of medication errors between two groups

2.3 兩組患者用藥知信行得分比較 時間和組間對兩組患者用藥知識、用藥信念、用藥行為得分存在交互作用（P＜0.05），時間與組間分別對兩組患者用藥知識、用藥信念、用藥行為得分主效應顯著（P＜0.05）。其中出院后3個月及6個月，干預組患者用藥知識得分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；出院后1個月、3個月及6個月，干預組患者用藥信念得分高于對照組，干預組患者用藥行為得分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預組、對照組患者出院后1個月、3個月、6個月用藥知識、用藥信念得分高于出院前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者出院后1個月、3個月、6個月，對照組患者出院后1個月用藥行為得分低于出院前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者出院后3個月、6個月用藥知識得分高于出院后1個月，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者出院后3個月、6個月用藥知識得分低于出院后1個月，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者出院后3個月用藥行為得分低于出院后1個月，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者用藥知信行得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of medication knowledge，attitude，and practice scores between two groups

表4 兩組患者用藥知信行得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of medication knowledge，attitude，and practice scores between two groups

注：a表示與干預組比較P＜0.05，b表示與同組出院前比較P＜0.05，c表示與同組出院后1個月比較P＜0.05

出院后6個月對照組 61 18.4±5.2 29.9±2.9b 24.6±4.9abc 24.6±4.5abc 8.4±3.7 10.4±5.2ab 11.5±5.4ab 11.4±3.4ab 32.5±2.9 30.2±3.7ab 31.5±2.8a 30.9±3.6a干預組 62 18.5±4.7 29.7±2.0b 32.6±4.7bc 31.9±5.4bc 8.5±3.8 16.3±5.7b 15.4±4.9b 16.4±4.2b 31.6±3.1 24.7±2.7b 22.5±4.6bc 23.5±4.2b F值 F時間=163.27，F組間=62.60，F交互=113.81 F時間=76.36，F組間=216.74，F交互=145.74 F時間=42.54，F組間=199.41，F交互=109.78 P 值 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001組別 例數用藥知識 用藥信念 用藥行為出院前 出院后1個月出院后3個月出院后6個月 出院前 出院后1個月出院后3個月出院后6個月 出院前 出院后1個月出院后3個月

2.4 兩組患者癥狀和預后比較 時間和組間對兩組患者NYHA分級、呼吸困難、水腫存在交互作用（P＜0.05），時間對兩組患者呼吸困難、水腫程度主效應顯著（P＜0.05），組間對兩組患者水腫程度主效應顯著（P＜0.05）。其中干預組患者出院后6個月呼吸困難程度得分低于出院前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者出院后3個月、6個月水腫程度得分低于出院前及對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。出院后3個月、6個月干預組患者再入院率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；出院后3個月、6個月，干預組、對照組患者全因死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者癥狀評估及預后比較Table 5 Comparison of symptom assessment and prognosis in two groups

2.5 干預組干預前后醫務人員安全態度比較 干預組醫務人員干預后6個月團隊協作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件及壓力認知方面得分高于干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 干預前與干預后6個月醫務人員SAQ評分比較（n=24，分）Table 6 Comparison of the mean SAQ-C scores of healthcare workers providing services before and 6 months after intervention

3 討論

CHF是一種慢性進展性疾病，其治療周期長，基礎用藥包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑等易致患者出現血壓波動、高血鉀、低血糖等嚴重不良反應的藥物，患者院外用藥缺乏醫務人員監管，其用藥風險更大。因此，實施規范化的藥物管理尤為重要［9-10］。常規干預中，CHF患者藥物管理一般集中在出院指導及定期隨訪過程中的宣教，較少關注到患者護理過渡期的用藥管理，缺乏對患者用藥情況的評估及持續追蹤。

多項研究表明，加強CHF患者的院外管理，有利于改變患者的遵醫行為，提高患者的自我管理能力，提高患者生活質量，改善患者預后［11-12］。本研究基于TeamSTEPPS的用藥管理方案實行分階段管理，以患者需求為導向，派專人進行CHF隨訪管理，多學科合作團隊根據CHF患者的癥狀及CHF用藥特點，組成患者-醫師-護理人員相互合作型團隊［13］，為患者量身訂制用藥管理方案并進行持續性隨訪，以確保患者在護理過渡期（指患者轉院、轉科或其他更換醫養環境期間）接受協作性與連續性的用藥管理［14］。有研究通過醫護協作進行延續性護理，認為通過延續性護理可以滿足患者出院后的健康教育需求，為患者提供連續、專業的健康服務，可以提高患者用藥依從性，有效減少藥物漏服和重復用藥現象［15-16］，本研究結果與之一致。本研究在患者患病的不同階段，提供針對性的健康教育和護理舉措；鼓勵患者參與患者安全［17］，充分調動患者及家屬的力量，參與到CHF的用藥管理中來；通過分格藥盒，服藥清單等舉措，保障患者用藥連續性及準確性，改善護理過渡期的服藥偏差，避免用藥相關不良事件［18-19］。在隨訪過程中，患者接受并掌握了CHF及CHF相關用藥知識，意識到藥物治療對于心力衰竭的重要性，使患者逐步樹立起正確服藥的信念，進而影響用藥行為［20］。多項致力于互聯網+在CHF患者院外管理中應用的研究也證實了長期持續的院外管理對CHF患者的重要性［11，16，21］。本研究結果顯示，出院后3個月、6個月干預組水腫程度、再入院率低于對照組，提示TeamSTEPPS的用藥管理方案可改善患者預后。

本研究對在CHF患者的院外用藥管理中使用基于TeamSTEPPS的用藥管理方案，雖在前期投入了較多精力用于培訓及團隊磨合，但經過TeamSTEPPS的培訓，可增強醫護藥團隊成員的情景意識，形成相互支持的團隊氛圍，提升團隊成員有效溝通能力［22-23］。本研究結果發現，干預組醫務人員在干預后在團隊協作、安全氛圍、管理感知等方面得分高于干預前，長遠來看，有效的溝通，高效的團隊合作，和諧的工作氛圍能夠有效避免重復性溝通，提高醫護藥團隊的協作效率，可以有效減少用藥差錯的發生率，提高患者安全用藥知信行及心力衰竭用藥達標率，建設團隊安全文化［24］。

綜上所述，TeamSTEPPS作為基于循證的患者安全工具，在CHF患者院外心力衰竭用藥管理中具有明顯的干預效果，未來可考慮將TeamSTEPPS應用于其他慢性病患者院外管理，探究聯動社區，將患者納入培訓體系，從而提高患者獲取健康知識，做出健康決策，維護和促進自身健康的能力，提高患者乃至公民健康素養將是今后努力的方向。本研究尚未將患者對應的社區醫院及患者納入培訓體系，未來可考慮更多的社區聯動，以發揮基層醫療機構在慢性病管理中的優勢。

作者貢獻：何芳負責數據收集、分析及論文撰寫；王富蘭負責設計研究方案，并對論文進行審閱；謝莉玲負責研究可行性的分析；凌舒婭負責統籌研究實施及研究進度調整；肖明朝負責文章質量的審核。

本文無利益沖突。