社區衛生服務在學齡兒童近視防控中的實踐探索

王婕，李仕明，牟大鵬，張莉，程甜甜，王寧利*

近視是導致視覺損害的主要眼病，已經成為世界范圍內的公共衛生問題［1-2］。據估計，到2050年全球近視患者將有47.58億人，占全球總人口的49.8%［3］。我國是近視大國，2020年6月教育部調查結果顯示，與2019年年底相比，半年期間中小學生近視患病率增加了11.7%，其中小學生的近視患病率增加了15.2%［4］。我國學生近視呈現高發、低齡化趨勢，嚴重影響了學生們的身心健康，這是一個關系國家和民族未來的大問題［5］。2018年，教育部、國家衛生健康委員會等八部委聯合印發《綜合防控兒童青少年近視實施方案》明確要求醫療衛生機構應在學校配合下認真開展中小學生視力篩查，將眼部健康數據及時更新到視力健康電子檔案中［6］。目前臨床上尚無兒童近視的逆轉方法，因此規范化開展屈光不正的篩查工作，實現近視的早發現、早干預極其重要。社區衛生服務中心作為基層衛生健康專業機構，能夠準確掌握本地兒童青少年近視的分布情況。有效發揮社區衛生服務中心的作用，對于兒童青少年近視防控有著重要的實踐意義。本研究采用隊列研究對1～6年級學生進行視力及非睫狀肌麻痹狀態下屈光狀態篩查，設立視力篩查警戒級別，以期通過觀察學生視力及屈光狀態的動態變化及相關性分析，探索社區衛生服務機構在學齡兒童近視防控中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為隊列研究。2019年9月至2021年9月采用整群抽樣的方法選取北京市朝陽區某小學1～6年級學生為研究對象，每學期進行一次裸眼遠視力及非睫狀肌麻痹狀態下屈光狀態檢查，獲取2019年9月、2020年9月、2021年3月、2021年9月4組數據共5 915條記錄，根據納、排標準最終納入5 558條記錄。納入標準：1～6年級全部在校學生。排除標準：（1）有視力檢查結果無屈光狀態檢查結果；（2）佩戴角膜塑形鏡；（3）先天性白內障；（4）青光眼。本研究已取得學校及學生家長知情同意。

1.2 診斷標準及分級標準

1.2.1 診斷標準 視力診斷標準遵循WS/T663-2020中小學生屈光不正篩查規范［7］：（1）視力正常定義為裸眼遠視力≥5.00（1.0）；（2）近視篩查標準：裸眼遠視力＜5.00且非睫狀肌麻痹狀態下電腦驗光等效球鏡度數（SE）＜-0.50 D，SE=球鏡度數+1/2柱鏡度數。

1.2.2 視力篩查警戒標準［7］（1）0級（裸眼遠視力≥4.90，目前尚無近視高危因素）：裸眼遠視力≥4.90，SE≥0.00 D；（2）1級（裸眼遠視力≥4.90，可能存在近視高危因素）：裸眼遠視力≥4.90，SE＜0.00 D；（3）2級（裸眼遠視力下降，視功能可能異常）：裸眼遠視力＜4.90，0.00 D≤SE＜2.00 D且柱鏡絕對值＜1.50 D；（4）3級（裸眼遠視力下降，屈光不正篩查陽性）：SE≥2.00 D或SE＜0.00 D或柱鏡絕對值＞1.50 D。

1.3 研究方法 建立學生電子屈光檔案，包括裸眼遠視力、矯正視力、屈光狀態（球鏡度數、柱鏡度數、軸位）、是否戴鏡、角膜塑形鏡佩戴情況。

1.3.1 遠視力檢查 采用國際標準對數視力表，分別檢查裸眼遠視力和矯正視力（左、右眼）。

1.3.2 屈光檢查 為非睫狀肌麻痹狀態下，使用電腦角膜驗光儀（日本TOPCON RM-800電腦驗光儀）檢測，內容包括左、右眼球鏡度數、柱鏡度數及軸位。

1.3.3 干預措施 （1）入校健康宣教，普及屈光不正相關知識；（2）對篩查可疑學生進行散瞳驗光、眼底檢查、角膜曲率、眼軸檢查，針對相應情況進行健康宣教及屈光矯正。

1.4 質量控制 所有檢查人員均為經過培訓的眼科醫師、驗光師及眼科護士。篩查前采用標準模擬眼進行矯正，測試眼連續測量3次，取平均值。電腦角膜驗光儀符合ISO10342眼科儀器－驗光儀的規定，視力燈箱符合GB11533標準對數視力表的規定。

1.5 統計學方法 隊列研究采用Python 3.8分析軟件，數據處理采用Pandas 1.1.3軟件，統計學分析采用scipy.stats 1.5.2軟件，繪圖采用Seaborn 0.11.0軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05（4組間兩兩比較以P＜0.008；6組間兩兩比較以P＜0.003）為差異有統計學意義。

2 結果

本研究裸眼遠視力均以右眼數據為參照進行統計學分析，共記錄5 558條數據，其中男生2 907條、女生2 651條；追蹤同一學生記錄2 640條數據，其中男生1 445條、女生1 195條。

2.1 不同年級學生裸眼遠視力比較 各年級內男、女生裸眼遠視力比較，差異均無統計學意義（t1年級=0.25、t2年級=0.53、t3年級=0.40、t4年級=0.19、t5年級=0.22、t6年級=0.14，P＞0.05）。不同年級學生、男生、女生裸眼遠視力比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與低年級（1、2年級）學生相比，中高年級（3、4、5、6年級）學生裸眼遠視力均降低，差異有統計學意義（P＜0.003）；5、6年級學生裸眼遠視力低于3年級學生，差異有統計學意義（P＜0.003）；6年級學生裸眼遠視力低于5年級學生，差異有統計學意義（P＜0.003），見表1。男生和女生裸眼遠視力隨年級增加而降低，其中女生較男生下降更快，見圖1。

圖1 1～6年級男、女生裸眼遠視力變化圖Figure 1 Changes of uncorrected distance visual acuity in male and female students in grades 1-6

表1 不同年級學生及男、女生裸眼遠視力比較（±s）Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity among students，male and female students in grades 1-6

表1 不同年級學生及男、女生裸眼遠視力比較（±s）Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity among students，male and female students in grades 1-6

注：a表示與1年級比較P＜0.003，b表示與2年級比較P＜0.003，c表示與3年級比較P＜0.003，d表示與5年級比較P＜0.003

年級 學生（n=5 558） 男生（n=2 907） 女生（n= 2 651）1 年級 4.93±0.14 4.94±0.14 4.93±0.14 2 年級 4.93±0.21 4.93±0.20 4.93±0.21 3 年級 4.86±0.27ab 4.87±0.27 4.86±0.26 4 年級 4.84±0.28ab 4.86±0.28 4.83±0.30 5 年級 4.78±0.32abc 4.79±0.31 4.77±0.34 6 年級 4.70±0.35abcd 4.72±0.35 4.68±0.36 F值 100.413 47.168 53.042 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同年級學生裸眼遠視力警戒級別比較 各年級男、女生裸眼遠視力警戒級別組成類似，主要由0、1和3級組成。隨著年級增加，低警戒級別（0級）人數逐漸減少，高警戒級別（3級）人數逐漸增加，中低警戒級別（1級）人數變化不大，見圖2。

圖2 1～6年級男、女生裸眼遠視力警戒級別比較Figure 2 Comparison of warning levels for myopia risk assessed based on the uncorrected distance visual acuity between male and female students in grades 1-6

2.3 不同年級學生SE比較 各年級內男、女生SE比較，差異均無統計學意義（t1年級=1.14、t2年級=0.61、t3年級=0.83、t4年級=1.30、t5年級=1.21、t6年級=1.45，P＞0.05）。不同年級學生、男生、女生SE比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與1年級學生相比，其他各年級學生SE均降低，差異有統計學意義（P＜0.003）；與2年級學生相比，其他高年級學生SE均降低，差異有統計學意義（P＜0.003）；與3年級學生相比，其他高年級學生SE均降低，差異有統計學意義（P＜0.003）；6年級學生SE低于5年級學生，差異有統計學意義（P＜0.003），見表2。1～6年級男、女生SE變化圖（圖3）顯示，男生和女生SE降低速度相近；1～6年級學生左、右眼SE變化圖（圖4）顯示，相對左眼，右眼SE下降速度更快，差異有統計學意義（t=-4.67，P＜0.05）。

圖3 1～6年級男、女生等效球鏡度數變化圖Figure 3 Changes in spherical equivalent in male and female students in grades 1-6

圖4 1～6年級學生左、右眼等效球鏡度數比較Figure 4 Comparison of spherical equivalent for left and right eyes of students in grades 1-6

表2 不同年級學生及男、女生等效球鏡度數比較（±s）Table 2 Comparison of spherical equivalent among in male and female students in grades 1-6

表2 不同年級學生及男、女生等效球鏡度數比較（±s）Table 2 Comparison of spherical equivalent among in male and female students in grades 1-6

注：a表示與1年級比較P＜0.003，b表示與2年級比較P＜0.003，c表示與3年級比較P＜0.003，d表示與5年級比較P＜0.003

女生（n=2 651）1 年級 -0.16±0.91 -0.18±0.90 -0.13±0.92 2 年級 -0.34±0.98a -0.31±1.00 -0.37±0.97 3 年級 -0.78±1.27ab -0.73±1.29 -0.83±1.25 4 年級 -1.02±1.38abc -1.02±1.41 -1.00±1.35 5 年級 -1.50±1.78abc -1.53±1.81 -1.47±1.75 6 年級 -2.10±1.97abcd -2.05±1.94 -2.16±2.00 F值 474.728 121.704 123.807 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001年級 學生（n=5 558）男生（n=2 907）

2.4 追蹤同一學生連續3年視力變化情況

2.4.1 同一學生不同時間裸眼遠視力比較 選取連續3年具有完整4次視力檢測的學生共660人，合計2 640條記錄納入分析。結果顯示，4次視力檢測的學生、女生裸眼遠視力比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與2019年9月和2020年9月相比，2021年3月和9月學生裸眼遠視力均下降，差異有統計學意義（P＜0.008）。2019年9月初次檢測，女生裸眼遠視力高于男生，差異無統計學意義（t=-1.78，P＞0.05）；隨著時間變化，男、女生裸眼遠視力均呈下降趨勢，至2020年9月兩者裸眼遠視力相近，最后一次檢測即2021年9月，男生裸眼遠視力明顯高于女生，差異有統計學意義（t=2.89，P＜0.05），女生裸眼遠視力下降更快，見表3、圖5。

圖5 不同時間男、女生裸眼遠視力變化趨勢Figure 5 Trends of uncorrected distance visual acuity in male and female students at different times

表3 不同時間學生及男、女生裸眼遠視力比較（±s）Table 3 Comparison of uncorrected distance visual acuity in all students，male and female students at different times

表3 不同時間學生及男、女生裸眼遠視力比較（±s）Table 3 Comparison of uncorrected distance visual acuity in all students，male and female students at different times

注：a表示與2019年9月比較P＜0.008，b表示與2020年9月比較 P＜0.008

女生（n=1 1 9 5）第1次：2 0 1 9年9月 4.9 1±0.2 0 4.8 9±0.2 2 4.9 3±0.1 8第2次：2 0 2 0年9月 4.8 9±0.2 5 4.8 9±0.2 6 4.9 0±0.2 4第3次：2 0 2 1年3月 4.8 5±0.2 9 ab 4.8 5±0.2 9 4.8 5±0.3 1第4次：2 0 2 1年9月 4.8 5±0.3 1 ab 4.8 8±0.2 8 4.8 1±0.3 4 F值 8.7 2 7 2.1 5 3 1 0.2 2 1 P值 0.0 2 1 0.0 9 1 7 ＜0.0 0 1時間 學生（n=2 6 4 0）男生（n=1 4 4 5）

2.4.2 第1次、第4次視力篩查警戒級別演變情況 比較第1次（2019年9月）和第4次（2021年9月）視力篩查警戒級別演變情況，結果顯示，a0級別172人，其中64人（37.2%）演變為b1級別，4人（2.3%）演變為b2級別，28人（16.3%）演變為b3級別；a1級別371人，其中91人（24.5%）恢復為b0級別，3人（0.8%）演變為b2級別，133人（35.8%）演變為b3級別；a2級別16人，其中6人（37.5%）恢復為b0級別，6人（37.5%）恢復為b1級別，3人（18.8%）演變為b3級別；a3級別101人，其中2人（2.0%）恢復為a0級別，9人（8.9%）恢復為b1級別，1人（1.0%）恢復為b2級別，見圖6。

圖6 第1次、第4次視力篩查警戒級別演變情況Figure 6 Evolution of alert level between the first and fourth visual acuity screening

3 討論

國家衛生健康委員會發布《2018年全國兒童青少年近視調查結果》顯示，我國兒童青少年總體近視率為53.6%，其中6歲兒童近視率為14.5%，小學生近視率為36%，初中生近視率為71.6%，高中生近視率為81%［8］。2020年6月教育部調查結果顯示，與2019年年底相比，半年期間中小學生近視患病率增加了11.7%，其中小學生的近視患病率增加了15.2%［4］。據統計，近視人口中約有24%在成年后發展成高度近視［9］。高度近視引起的一系列病理性眼底改變，如黃斑病變、視網膜脫離、并發性白內障等，是造成視力損傷甚至失明的重要原因。調查發現高度近視眼相關視網膜病變已成為我國部分地區成人不可逆性致盲眼病的首位原因［10］。而我國近視又呈現高發、低齡化趨勢，目前臨床上尚無兒童近視等屈光不正的有效治療方法，規范化開展屈光不正的篩查工作，實現近視、遠視、散光等屈光不正的早發現、早干預是防控兒童及青少年屈光不正發生和進展的重要措施［11］。

王寧利等［4］指出，兒童青少年近視眼防控需要從3個層面開展工作，即三級預防措施：（1）未發生近視的兒童青少年預防發生近視；（2）對已發生近視的兒童青少年采用科學防控方法延緩近視加重；（3）預防高度近視眼發展為病理性近視眼而致殘致盲。社區衛生服務中心能準確地了解本地兒童青少年近視的分布特點，對有效發揮社區衛生服務中心在兒童青少年近視干預中的技術指導作用有著重要的實踐意義［12］。蘇哲等［13］通過比較兒童散瞳前后的屈光狀態發現，非散瞳驗光可以用于大樣本篩查兒童屈光不正。因此，本研究考慮基層醫院有限的醫療條件及入校大范圍篩查等特點，結合《中小學生屈光不正篩查規范》［7］，設定了視力篩查4級警戒級別，針對不同警戒結果，建立有效的家-校-醫溝通機制，逐步探索學齡兒童近視防控方法。

本研究結果顯示，裸眼遠視力方面，各年級男、女生之間差異不明顯，但隨著年級增加，裸眼遠視力逐漸降低，其中女生比男生下降更快。既往有研究顯示女生的近視患病率總體上高于男生［14-15］，本研究與之相符，考慮與男、女學生生長發育過程、戶外運動、生活習慣等方面的差異有關。因此，建議女生要更加注重體育鍛煉，注意用眼衛生，養成良好的用眼習慣。同時，本研究發現，自3年級起，學生相比1、2年級，裸眼遠視力明顯下降。同歐美發達國家相比，我國學齡兒童近視率高，年齡偏低。馬英艷等［16］發現，上海兒童近視患病率從3歲時的1.78%上升到10歲時的52.2%，而白種人6歲兒童的近視率為2.9%，英國12～13歲兒童青少年的近視患病率僅為17.0%［17］。這與低年級兒童課業相對輕松、戶外活動較多、近距離用眼較少等有一定關系。我國目前處于激烈的知識競爭時代，有調查結果顯示，67%的學生每天戶外活動時間不足2 h，29%的學生不足1 h；73%的學生每天睡眠時間不達標；課后做作業時間和持續近距離用眼時間過長；絕大多數學生除了學校作業還有各種網絡課堂［4］。這就造成兒童用眼負擔過重，兒童的視力發育是一個逐漸正視化的過程，低年級學生存在一定程度遠視儲備，過多的用眼，過早的消耗遠視儲備，使得近視化提前。因此，專家建議［4］：（1）一級預防重點在幼兒園和小學低幼年級，建議低幼階段減少閱讀性教育，增加戶外活動課時；加強兒童視力和屈光狀態篩查，增加對遠視儲備的監測，對遠視儲備不足的兒童提前干預，增強保護。（2）二級預防的關口適當提前，重點關注3年級學生，同時應大力提倡教育改革，提高體育項目在學齡兒童教學中的比重，落實“一減一增”措施；糾正家長認識誤區，及時矯正已經存在的近視，科學用眼，盡量減緩近視發展的速度。

本研究結果顯示，隨著年級的增加，SE的差異逐漸明顯，愈偏向負值，且左、右眼SE有差異（P＜0.05），右眼SE負值化更加明顯，提示右眼警戒級別更高，更趨于近視化，這與家-校-醫溝通中發現學生存在以下不健康的用眼習慣有關：（1）大部分學生為右利手，握筆偏向筆尖，部分學生采用“埋藏式”握筆方法，看不到筆尖，勢必會造成身體側彎、左側偏頭等不良書寫姿勢，有可能造成屈光上的差異性［18］。（2）一些學生習慣躺著看書或電子產品，可能會進一步加重這種屈光差異，從而導致視網膜成像的差異，最終導致屈光參差。有研究表明，雙眼視物焦距不等，且雙眼正視化過程明顯不一致，易發生屈光參差［19］，7～12歲的低度近視性屈光參差兒童，發現主導眼與近視SE高度眼的一致率為67%，表明近視性屈光參差兒童用近視屈光度較高眼作為主導眼的可能性更大［20］。而近視性屈光參差的主導眼調節功能更差，長時間近距離用眼，會導致屈光參差的進一步加重。因此，建議學齡兒童，尤其是低年級兒童，更應注意養成良好的用眼習慣，遵循“一尺一拳一寸”的原則，掌握正確的讀寫姿勢，握筆姿勢，合理控制近距離用眼時間，做到科學用眼，避免屈光參差的發生；告知家長注意引導學生左右手并用，這種簡單、易行的方法不但可以預防近視，而且可以調節、減少兩眼的屈光參差度數，預防屈光參差性弱視的發生［21］。

本研究通過對同一學生不同時間連續4次篩查結果的分析，發現了一個關鍵的時間節點，即疫情防控期間學生居家學習，戶外活動減少，學習以網絡課堂為主，加上小學生自我控制能力較差，電子產品使用時間過長，同時我國兒童青少年學習負擔重、課業壓力大等因素疊加，導致裸眼遠視力下降，警戒級別2、3級別的人數明顯增加，這與2020年教育部調查結果基本一致［4］。針對這一情況，國家也出臺了相關政策［6，22-23］，如加快應試教育向素質教育改革，實現“減負”，將近視眼防控的“關口”前移到學齡前兒童，采取綜合措施防控兒童青少年近視眼。政策重在落實，本研究通過基層醫院“家-校-醫”機制，建立了三方的有效溝通，通過篩查-反饋-復查等方式，給每個學生建立電子屈光檔案，同時舉行“專家進校園”等活動，定期宣講有關屈光不正的知識，引導學生養成良好的愛眼和用眼習慣；同時，加強分級管理，根據警戒級別采取不同的應對方法，尤其是強調一旦發現真性近視，要及時進行矯正，強化對增加更多的日間戶外活動時間、減少近距離用眼等行為認識。增加戶外活動和減少持續近距離用眼時間是降低兒童青少年近視眼發生和發展最重要的行為干預措施［18，24-26］。

本研究通過設立視力篩查警戒級別，及時掌握兒童的屈光狀態，為此提出了相應的干預方案。為每個學生建立了電子屈光檔案，每個學生均有自己專屬的二維碼，每次篩查結束后，家長可以通過掃描二維碼的方式隨時掌握學生的視力及屈光狀態，同時生成線性對比分析，以簡單明了的方式顯示學生視力及屈光變化，同時顯示警戒等級，提出合理的干預方案，并給出相應的建議。（1）警戒級別為0的學生，暫時無近視高危因素，應重點關注遠視儲備情況，建議寒暑假第一時間來院復查，發現有視力波動或者屈光變化、遠視儲備不足的情況時，在告知家長利弊的情況下酌情采用1% 硫酸阿托品眼用凝膠散瞳（慢散），緩解因不當用眼導致的睫狀肌痙攣而造成的視力下降，以恢復正常的遠視儲備。（2）警戒級別為1的學生建議及時來院復查視力，以去除視力篩查中的誤差，同時建議采用快散驗光和隔日復驗的方法明確屈光狀態。部分學生通過此項檢查可發現視力恢復正常，或者顯示輕度近視，但存在眼鏡不耐受情況，此類學生考慮仍為用眼過度導致的睫狀肌痙攣，建議慢散，去除睫狀肌痙攣，恢復視力，同時告知家長，此類學生發生近視的可能性將增加，建議在合理用眼的基礎上每3個月復查視力，發現視力下降及時進行有效干預。（3）警戒級別為2的學生，建議阿托品散瞳驗光，明確真實的屈光狀態，并采取相應的解決措施：部分學生仍為假性近視，通過有效干預，視力得以恢復；部分學生確診為近視，但多數處于輕度近視階段，對于散瞳后SE＜-0.75 D的學生，增加眼軸測量，與家長建立有效溝通，密切關注學生視力，指導學生正確用眼，增加戶外活動時間，一月一復查，發現視力下降及時再次干預。（4）警戒級別為3的學生，建議阿托品散瞳驗光，對于SE≥-0.75 D的兒童，完善眼壓、眼底、眼軸檢查，采用包括框架眼鏡、角膜塑形鏡等方式進行矯正，同時強調科學用眼，并定期復查裸眼遠視力及矯正視力，重點關注眼軸變化；加強家-校-醫溝通，采用科普、入校宣講等方式，普及近視危害性，提高兒童及家長的防范意識，矯正家長認識誤區，如“眼鏡越戴度數越高、戴眼鏡會導致眼球突出”等，從而起到延緩近視發展、防止進展為高度近視的作用。

本研究通過對視力篩查警戒級別演變規律的初步分析發現，警戒級別越高，恢復為低警戒級別的可能性越低；警戒級別越高，向更高警戒級別進展的可能性越高。高警戒級別恢復為低警戒級別，考慮與以下因素有關：（1）篩查誤差，因此強調復查的必要性；（2）因用眼不當導致的睫狀肌痙攣而造成的視力下降。因此，及時發現并有效干預警戒級別為0、1的學生，可有效延緩甚至控制近視程度的進一步發展，符合三級預防中的一、二級預防原則，及早發現并干預，延緩近視的進一步發展，這也是社區衛生服務的優勢所在。

本研究局限性：（1）社區衛生服務中心作為基層醫院，人員和設備不足，檢查項目有限；作為大規模入校篩查，時間緊，任務重；因此，一些眼部生物學參數測量無法同步進行，如眼壓、前房深度、晶體厚度、眼軸等，而經研究發現，近視眼的人眼軸更長，同時眼軸長度、前房深度與屈光度呈明顯負相關［27］。（2）有些個體的篩查數據及后續復查數據的缺失，可能會造成調研數據的部分偏差。針對這一問題，雖然建立了完善的上級醫院轉診綠色通道，復查數據能及時反饋，但仍存在很大一部分家長選擇非轉診醫院就診復查，因此造成學生電子屈光檔案連續性的缺失。（3）本研究選取了一所學校的學生，研究對象、地點選擇上可能存在偏倚，因此，在后續的調查研究中盡可能納入更多學校的學生。

綜上所述，北京市朝陽區某小學學生視力與屈光狀態現狀不容樂觀，男生和女生裸眼遠視力隨年級增加而降低，其中女生比男生下降更快。且視力篩查警戒級別越高，恢復為低警戒級別的可能性越低；警戒級別越高，向更高警戒級別進展的可能性越高。因此，充分發揮社區衛生服務中心的視力篩查優勢，建立視力篩查警戒機制，推進學齡兒童近視防控的三級預防進校園，家-校-醫三方共同參與和努力，可在學齡兒童近視防控中起到積極作用。同時呼吁國家相關部門能加大對基層醫院的支持力度，配備相關儀器設備，從而使社區衛生服務在兒童青少年近視防控中能更好地發揮作用。

作者貢獻：王婕負責研究的構思與設計，數據收集及結果的分析與解釋，撰寫論文；王婕、程甜甜進行數據整理，統計學處理；李仕明、牟大鵬、張莉負責文章的質量控制及審校；王寧利對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。