新醫(yī)改背景下如何提升公立醫(yī)院財務(wù)管理

高靜 山西白求恩醫(yī)院

引言

隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出，在新醫(yī)改和《政府會計制度》改革的大背景下，醫(yī)院財務(wù)管理優(yōu)化升級已然邁入“新征程”。醫(yī)院財務(wù)管理廣義上是一項綜合性很強的管理工具，涉及對外聯(lián)結(jié)和對內(nèi)管理的不同層面，我們需要不斷地引入國內(nèi)外先進的管理辦法，善于總結(jié)院內(nèi)管理經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，在過程管理中不斷摸索、不斷創(chuàng)新。極力保障醫(yī)院的整體運營活動處于良好的控制狀態(tài)，使醫(yī)院價值持續(xù)的增長。現(xiàn)代化的財務(wù)管理工作不再僅僅是單純的記賬、核算、統(tǒng)計，也不是報銷、報稅、對外報數(shù)。要達到醫(yī)院財務(wù)管理的高階層目標，財務(wù)部門必須擔(dān)負起決策支持、商業(yè)洞察、價值管理、價值創(chuàng)造的職能。

一、醫(yī)院財務(wù)管理目標

醫(yī)院財務(wù)管理的目標是確保醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的前提下，開拓進取、創(chuàng)新思路，提高臨床醫(yī)療技術(shù)，增設(shè)醫(yī)療服務(wù)項目，以較低的醫(yī)療成本提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，追求社會效益與經(jīng)濟效益最大化。在醫(yī)保付費制度、藥耗加價取消、醫(yī)療收費執(zhí)行新標準、藥品及耗材供應(yīng)保障體制等與醫(yī)院的經(jīng)濟效益密切相關(guān)的政策改革推動中，運用財務(wù)管理手段促使醫(yī)院發(fā)展模式由規(guī)模延展型向質(zhì)量效益高精尖型轉(zhuǎn)變、管理模式逐步由粗線條式向精細化轉(zhuǎn)變，進一步規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強化監(jiān)管。加強院控風(fēng)險智能預(yù)警，及時評估、預(yù)防、控制和分散財務(wù)風(fēng)險，在實現(xiàn)戰(zhàn)略經(jīng)濟目標的同時想方設(shè)法化解財務(wù)風(fēng)險或資產(chǎn)損失最小化。

二、醫(yī)院財務(wù)管理中潛在的問題

（一）財務(wù)人員專業(yè)知識更新慢，數(shù)據(jù)分析能力差

目前，絕大多數(shù)財務(wù)管理工作者觀念保守，思路單一，固守歷來被動和繁瑣的日常工作模式，工作人員只按照自己的想法完成職責(zé)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，很少去思考這個業(yè)務(wù)對接下來的賬務(wù)處理環(huán)節(jié)是否有影響，導(dǎo)致財務(wù)工作沒有達成連貫性共識，對財經(jīng)法規(guī)和醫(yī)改政策不是很熟悉，對國家出臺的新政策、指導(dǎo)意見、前沿財管專業(yè)知識不能夠主動地去學(xué)習(xí)、去轉(zhuǎn)化融合于自身，知識結(jié)構(gòu)儲備不足、更新不及時，容易形成專業(yè)性戰(zhàn)略眼光和國際視野狹窄，工作方法不科學(xué)、戰(zhàn)略思維創(chuàng)新能力差，致使工作滯后、繁瑣。在工作過程中遇到不同尋常的問題顯得措手不及、慌張忙亂，自我思考解決問題能力較弱，沒有對業(yè)務(wù)本身的洞察力和判斷能力，淡薄的事業(yè)心、責(zé)任心、義利觀，使得團隊工作效率無法提高，進而影響整體工作進程。新時代財務(wù)人員需要通過精準的會計核算數(shù)據(jù)判斷出：醫(yī)院目前經(jīng)營狀況怎么樣，將要面臨什么問題，著重需要解決什么，財務(wù)人員需要分析出規(guī)律和趨勢，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的戰(zhàn)略決策提供意見和建議。

（二）缺乏完善的、健全的財務(wù)管理制度

醫(yī)院突飛猛進的經(jīng)濟發(fā)展形勢和社會大眾對醫(yī)療服務(wù)的人性化需求，迫使醫(yī)院當機立斷制訂出適應(yīng)當前環(huán)境的運營管理模式。所以就要求配套高質(zhì)量高效的財務(wù)管理為主心骨?？墒牵覀兇蟛糠轴t(yī)院在規(guī)模擴張和經(jīng)濟效益發(fā)展時，沒有及時更新補充醫(yī)院財務(wù)管理制度，致使在現(xiàn)有財務(wù)管理制度的漏洞中，對業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟業(yè)務(wù)成本核算做不到精細化管理，并缺乏相關(guān)工作的制度約束與規(guī)范，也導(dǎo)致業(yè)務(wù)處理程序雜亂無章、控制不嚴、人心散亂和費用開支虛高以及資源浪費，限制了公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)、高效、飛速、穩(wěn)健發(fā)展。

（三）醫(yī)院財務(wù)管控體系不完善且與實際脫離，風(fēng)險點大

許多醫(yī)院的財務(wù)管理方式與醫(yī)院發(fā)展軌道和所開展的業(yè)務(wù)不同頻，對于財務(wù)管理中形成的數(shù)據(jù)不能有效分析，控制運營管理工作、財務(wù)監(jiān)管如同隔靴搔癢，財務(wù)部門與臨床、后勤、運維部門之間缺乏溝通協(xié)調(diào)，不了解具體的業(yè)務(wù)特性與效能，影響業(yè)務(wù)工作的落實，結(jié)果使內(nèi)部管理存在問題，沒有形成內(nèi)部監(jiān)督體系，在資金管理方面留有很大的漏洞，浪費了大量的資金，降低了資金的可利用空間和運轉(zhuǎn)效率。另外，醫(yī)院的成本管控力度不緊密，基礎(chǔ)的成本核算方法，會降低管理成本的功效，績效評估、成本控制及預(yù)算管理等工作都沒能發(fā)揮有效作用。甚至大多數(shù)醫(yī)院的成本核算不夠細致，財務(wù)管理和全面預(yù)算管理的引導(dǎo)作用及價值越來越弱。因此不斷增加財務(wù)管理工作中的未知隱患，隨著醫(yī)院開展多樣化的醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)服務(wù)時，難免會增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險、合同經(jīng)濟糾紛風(fēng)險。如果醫(yī)院的資產(chǎn)負債率比較高，就會增加還貸成本，財務(wù)的支出增大，一些常規(guī)的風(fēng)險有：占用醫(yī)藥公司應(yīng)付賬款時間較長，會影響業(yè)務(wù)的合作質(zhì)量，最終會增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險、資金運營風(fēng)險等。

（四）數(shù)據(jù)利用不足，信息化建設(shè)水平低

全面預(yù)算管理、成本管控及業(yè)務(wù)核算等都需要在先進的信息集成系統(tǒng)中完成，最關(guān)鍵的是數(shù)據(jù)檢索歸集和分析反饋，如果缺乏高效的集成化信息系統(tǒng)作為幫手，那么各個部門的工作效率會拖延醫(yī)院發(fā)展進程，且容易造成手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)的失真、準確性不高。隨著大數(shù)據(jù)時代的發(fā)展，會計電算化早已在公立醫(yī)院實施?？墒菚嬰娝慊容^傾向于匯總醫(yī)院的收入支出，不能對財務(wù)數(shù)據(jù)所表現(xiàn)的隱含信息進行剖析。此外，隨著醫(yī)院不斷引入使用LIS、HIS、EMR、CP、PACS等醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)院運營數(shù)據(jù)將翻倍增加。如完成一臺手術(shù)，從醫(yī)生手術(shù)醫(yī)囑開始，各業(yè)務(wù)部門、后勤部門和財務(wù)部門后臺系統(tǒng)就應(yīng)開始協(xié)同作業(yè)了。手術(shù)環(huán)節(jié)需要消耗多少人、財、物等資源，同時將產(chǎn)生多大價值的醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和耗材收入；在醫(yī)療服務(wù)過程還會形成新醫(yī)囑、病歷、病案以及DRG分組等臨床業(yè)務(wù)信息。隨著運營環(huán)境的改變，對財務(wù)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)務(wù)必作為重點項目完成，以利于進行數(shù)據(jù)分析和提供決策指導(dǎo)。

三、優(yōu)化醫(yī)院財務(wù)管理的措施

（一）提升財務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力和素質(zhì)，及時培訓(xùn)更新知識結(jié)構(gòu)

首先，從財務(wù)內(nèi)部基礎(chǔ)業(yè)務(wù)抓起，形成連貫的業(yè)務(wù)體系。通過相互交叉學(xué)習(xí)不同崗位涉及的專業(yè)業(yè)務(wù)知識，層層遞進進行深入透徹的講解，提高大家遇到問題獨立解決的能力。其次，經(jīng)常展開財務(wù)前沿知識的培訓(xùn)，解讀相關(guān)政策、指南以及實際操作中應(yīng)如何應(yīng)用，廣泛閱讀業(yè)內(nèi)專家的見解文獻，學(xué)習(xí)對醫(yī)院財務(wù)報表數(shù)據(jù)的分析，讀懂每一個報表名稱、指標值所表達的意義，透過數(shù)據(jù)看到其實質(zhì)隱含的需要改進優(yōu)化的問題和繼續(xù)保持有利于醫(yī)院發(fā)展的策略，從而提升財務(wù)管理思維。最后，在專業(yè)技術(shù)能力提升方面主要是打破慣性行為，創(chuàng)新財務(wù)工作者思維模式和財務(wù)管理理念。比如在進行財務(wù)報表分析時，可以從財務(wù)、業(yè)務(wù)、行業(yè)多維度進行對比、拆分，把遇到的問題嵌入財務(wù)報表中考慮，它處在哪個位置？屬于哪個性質(zhì)？它與其他項目是什么關(guān)系？這些會在醫(yī)院財務(wù)報表中以什么形式體現(xiàn)？與之相關(guān)的業(yè)務(wù)部門應(yīng)該擔(dān)負什么職責(zé)，誰來負責(zé)解決？與醫(yī)院本年目標之間有什么聯(lián)系？醫(yī)院現(xiàn)在執(zhí)行的管理流程是怎樣處理的？如果要順利完成這項業(yè)務(wù)的話，正常的流程應(yīng)該是什么樣的？久而久之，財務(wù)工作的效率和效果都會發(fā)生質(zhì)的變化。

（二）完善和健全財務(wù)管理中預(yù)算、成本核算管理制度

在快節(jié)奏的社會經(jīng)濟發(fā)展進程中，全面預(yù)算管理和全成本核算管理已成為公立醫(yī)院提高財務(wù)管理職能的兩大核心手段。首先，完善全面預(yù)算管理制度，從管理決策部門、事務(wù)管理部門、計劃執(zhí)行部門、監(jiān)控部門、考核評價部門等組織體系架構(gòu)進行梳理更新，明確各部門在全面預(yù)算管理中的負責(zé)分管范圍；對哪些業(yè)務(wù)可以進行預(yù)算編制劃定區(qū)域，編制內(nèi)容的測算標準和方法列示清楚，預(yù)算編制的時間要求，審核程序作出明確規(guī)定，在預(yù)算執(zhí)行程序、預(yù)算控制程序和權(quán)限、預(yù)算調(diào)整時間和原則等關(guān)鍵環(huán)節(jié)也要規(guī)定清楚，最后的預(yù)算分析和考核過程、結(jié)果落實等事關(guān)部門和職工利益的部分更要將原則制定的易于理解且可執(zhí)行。其次，完善成本核算管理制度，有必要建立醫(yī)院成本核算管理的領(lǐng)導(dǎo)小組和組織體系，落實責(zé)任負責(zé)人。完善各項基礎(chǔ)工作相關(guān)的原始資料、記錄的存檔保管制度。建立健全醫(yī)院固定資產(chǎn)、專用衛(wèi)生材料、低值易耗品等各類物資的驗收入庫、調(diào)轉(zhuǎn)劃撥、盤點清查和報廢的管理制度。加強人員數(shù)量和人均定額、消耗定額等標準的細化規(guī)定?？傊灤┤骖A(yù)算、全成本核算管理的基本工作流程，在各組織小組的引導(dǎo)下負責(zé)協(xié)調(diào)溝通科室、部門之間的業(yè)務(wù)往來，抓好收入、支出兩條線管理。按照制度規(guī)范，開展分級預(yù)算編制和業(yè)務(wù)事項過程控制并從中提取數(shù)據(jù)按項目及費用開展成本核算工作，提高資本和資產(chǎn)的利用率，創(chuàng)造更大的效益空間。

（三）加強完善內(nèi)部管控體系，建立風(fēng)險防范機制

完善的績效管理、全成本管理、全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制體系等能夠體現(xiàn)公立醫(yī)院價值最大化，是發(fā)展醫(yī)院財務(wù)管理的主角。全面預(yù)算管理從完整編制預(yù)算管理業(yè)務(wù)，不斷規(guī)范編制內(nèi)容，嚴格預(yù)算審批環(huán)節(jié)和執(zhí)行控制，站位不同角度分析評估，確保醫(yī)院精細化管理的全面進行。全成本管理體系，依托不同目標責(zé)任貫穿成本核算管理有關(guān)制度并分解任務(wù)，將其細化到臨床治療、日常運轉(zhuǎn)、資產(chǎn)采購等重點環(huán)節(jié)，明確醫(yī)院各崗位員工責(zé)任，將成本管理達成指標列入績效考核體系，并與職工切身利益再分配掛鉤，提高運用好成本管理工具就是為自己創(chuàng)收的意識?？冃Э己梭w系的建立主要依據(jù)醫(yī)療門診人次、醫(yī)療住院人次、醫(yī)療控制質(zhì)量及院感安全、成本管控、費用節(jié)約、科研完成數(shù)量、重點學(xué)科建設(shè)等縱向、橫向歸集素材，全面、客觀、準確地評比各個崗位任務(wù)的完成質(zhì)量。簡言之，內(nèi)部控制主要監(jiān)管預(yù)算執(zhí)行、收支標準、資產(chǎn)采購、基礎(chǔ)在建項目、科研課題設(shè)立及合同簽訂多方面的財務(wù)問題來把控重點風(fēng)險環(huán)節(jié)，編寫環(huán)環(huán)相扣的控制辦法，改進風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)的敏感點，及時發(fā)現(xiàn)和事前預(yù)測醫(yī)院運轉(zhuǎn)中涉及的財務(wù)風(fēng)險。達到財務(wù)敏感指標的臨界值時，醫(yī)院就需要對這些敏感指標重點監(jiān)控關(guān)注，一定要做好現(xiàn)時記錄和觀察、進而做出分析判斷和追溯檢查，達到降低醫(yī)院財務(wù)管理風(fēng)險的目的。

（四）提高醫(yī)院財務(wù)管理信息化水平

全面預(yù)算及資金規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)的標準化管理、資產(chǎn)及物流管理、財務(wù)三表分析，四者之間相互影響、相互制約，財務(wù)人員及上級部門可以根據(jù)它們之間的聯(lián)系，修補醫(yī)院財務(wù)管理中的漏洞。云計算服務(wù)、大數(shù)據(jù)搜查等信息技術(shù)的運用可以起到合理規(guī)劃及將所有分散獨立的管理模塊集成一體化，強化數(shù)據(jù)傳輸、管理、分析及控制，綜合匯總風(fēng)險點、已取得的顯著效果報告給醫(yī)院決策者，體現(xiàn)財務(wù)管理的質(zhì)量及水平。業(yè)財融合下的運營管理信息系統(tǒng)要緊密圍繞醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)展開。通過與HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)實時業(yè)務(wù)發(fā)生時，各類業(yè)務(wù)信息自動歸集、傳輸生成會計憑證，保證了會計信息的及時和準確。人力成本、物資成本、資產(chǎn)折舊成本及其他費用支出也會按成本核算項目自動歸集到科室成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本和病種（或DRG）成本中。通過先進的一體化信息系統(tǒng)，由業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生的收入和消耗費用的支出也能自動核銷預(yù)算數(shù)據(jù)。搭建覆蓋醫(yī)院高質(zhì)量高效率運營管理全過程、全院工作范疇的“業(yè)財融合一體化、內(nèi)部控制流程化、數(shù)據(jù)共享聯(lián)結(jié)化、智能審批同步化”的全新的財務(wù)管理模式，提升財務(wù)管理效能，提高醫(yī)院財務(wù)管理工作效率和綜合競爭能力。

結(jié)語

社會生活水平的提高，被服務(wù)意識的增強，就醫(yī)患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)提出更多人性化需求。面對醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)院在夾縫中求生存，極大挑戰(zhàn)和機遇同時擺在眼前，要想取得進一步發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)推進內(nèi)部財務(wù)管理，強化資金合理使用和資產(chǎn)的良性配置，及時發(fā)現(xiàn)、分析財務(wù)管理中顯現(xiàn)的問題，確保其健康發(fā)展。同時，醫(yī)院管理者學(xué)習(xí)新的管理模式，優(yōu)化自身意識，重視財務(wù)管理與信息化建設(shè)，警惕財務(wù)風(fēng)險隱患，利用先進的信息技術(shù)嚴防風(fēng)險關(guān)口和完善醫(yī)院管理體系，以有效地優(yōu)化財務(wù)管理和合理科學(xué)地規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，實現(xiàn)醫(yī)院資金運行的良性循環(huán)，保證醫(yī)療服務(wù)的正常進行。把財務(wù)管理對醫(yī)院發(fā)展的重要性滲透到全院職工心里，把有限的資金合理地運用到醫(yī)療服務(wù)中去，穩(wěn)妥地推進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，提高醫(yī)院在社會經(jīng)濟環(huán)境中的核心競爭力。