經皮椎體成形術導致巨大腹膜后血腫成功救治一例

阮伯清 周 鵬 官細淋 阮智偉 樂海貴

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種安全有效的微創手術，具有創傷小，止痛迅速，操作簡單等顯著優勢，已經成為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的重要手段[1]。腹膜后血腫（retroperitioneal hematoma，RPH）是PVP 術后罕見但嚴重，甚至危及生命的并發癥，國內外相關文獻報道很少。在此，我們報道1 例罕見RH 陰性患者PVP 術后并發腹膜后血腫病例。

1 臨床資料

患者陳某某，女，73 歲，主訴“反復腰背疼痛、活動受限1 個月，加重5 d”，于2017 年9 月20 日收住浙江省臺州骨傷醫院脊柱外科。既往高血壓史3 年、冠心病史5 年。查體：腰背部外觀略后凸，腰3 棘突及其兩側壓痛、下腰部叩擊痛（+），活動受限。雙下肢感覺、運動正常，生理反射存在，病理反射未引出。MRI 示：腰3 椎體新鮮骨折，腰3/4、腰4/5 椎間盤變性突出，胸腰椎退行性骨關節病。雙能骨密度測定T值-3.3。診斷：1、腰3 椎體壓縮性骨折；2、重度骨質疏松癥；3、腰椎間盤突出（腰3/4、腰4/5）；4、冠心病；5、高血壓病。術前停服阿司匹林片、氫氯吡格雷片。血常規：紅細胞計數6.5×1012/L，血紅蛋白124 g/L，B 型RH 陰性，凝血功能、肝腎功能檢查正常。

于2017 年9 月22 日局麻透視下經雙側經皮椎弓根入路，行腰3 椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），注射聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥，術程順利，安返病房。術后30 min，患者訴右側腰背部、腹股溝區疼痛，右下肢放射性疼痛，呈進行性加重。急查B 超及腹部CT 示：右側腹膜后（腰大肌旁）巨大血腫形成，130 mm×116 mm×89 mm；查血常規：血紅蛋白114 g/L?？紤]腹膜后巨大血腫，因患者血型特殊為B 型RH陰性，備血困難，需要約2～3 d 調撥，用血時間不確定。先予以保守止血、擴容對癥治療，臥床制動，并予以腹帶加壓，同時應用鎮痛藥物，連續監測血流動力學變化。次日早晨復查血常規：紅細胞計數3.28×1012/L，血紅蛋白90 g/L；下午復查血常規：紅細胞計數2.96×1012/L，血紅蛋白81 g/L。考慮存在進行性出血可能，血管外科會診后行DSA 檢查，未發現明顯出血點，患者生命體征尚穩定，繼續對癥止血、止痛、營養支持治療，癥狀也趨于減緩，并作好必要時切開探查、血腫清除等準備，術后第3 d，復查血紅蛋白71 g/L。輸注B 型RH 陰性輸血2 U，觀察1 周，復查腹部CT，顯示血腫無明顯增加，無活動性出血跡象，病情穩定出院。出院后3 個月復查，患者無明顯不適（見圖1）。

圖1 腰3 椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術后發生巨大腹膜后血腫

本文病例資料已經醫院倫理委員會審核通過（TBIH-2021-003）。

2 討論

PVP、PKP 作為一種微創技術，其通過椎弓根入路穿刺進人病椎椎體，向椎體內注射骨水泥，以達到增強椎體強度，緩解疼痛的目的，已經成為治療骨質疏松性椎體骨折的主要干預措施，且具有療效好、微創、手術操作簡單、術后癥狀緩解迅速、下地時間早等優點，受到骨科醫生和患者的廣泛認可[2]。文獻報道，PVP、PKP 術常見的并發癥是相鄰椎體繼發骨折和骨水泥滲漏[3]。

RPH 是PVP 術后罕見但嚴重的并發癥。以“經皮椎體成形術”“腹膜后血腫”“percutaneous vertebroplasty”“retroperitioneal hematoma”為關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據、PubMed 于2020 年之前公開發表的文獻報道，檢索到文獻3 篇[4-6]，均為英文文獻。其中Aleixo 等[6]報道，1 例77 歲女性患者因腰1 椎體壓縮性骨折行經單側經皮右椎弓根入路PVP 術后3 d，出現面色蒼白、下背部痛、腹股溝放射性疼痛等癥狀，行腹部CT 示：腹膜后約115 mm×84 mm×82 mm血腫，經輸血支持治療，1 周后復查腹部CT 血腫體積無明顯增加，無活動出血后出院。Heo 和CHO[5]報道1 例73 歲女性患者因摔倒致腰2 椎體壓縮性骨折行經皮單側左椎弓根外入路PVP 術，術后2 h 出現左下肢放射性疼痛，服用止痛藥無明顯改善，術后6 h 出現收縮壓下降明顯，術后1 d 查腹部CT 示：腹膜后巨大血腫，行腰2 節段動脈經皮血管內栓塞術，術后10 d 復查腹部CT 血腫較前減少，并在術后40 d超聲引導下腹膜后抽吸約500 mL 液化血腫。因PVP、PKP 術后腹膜后血腫可誘發神經根刺激癥狀，并可能導致全身系統低血容量性休克，危及患者生命，且臨床上常被其他癥狀所掩蓋，易被臨床醫師忽視。

PVP 術后腹膜后血腫，可能是繼發于腰椎椎體節段動脈的分支損傷，這些動脈起源于腹主動脈背側橫突水平，并沿腰椎椎體橫向延伸,每條節段動脈在椎間孔處分叉成若干支，背支向后與椎板的外表面接觸，穿過每個關節突間部，進入骶棘肌，向內側和向后走，逐漸靠近棘突[7]（見圖2）。

圖2 經皮椎體成形術節段動脈分支損傷示意圖

經椎弓根入路是PVP 術的首選路徑，本例所使用的是經椎弓根雙側入路，以關鍵的骨性標志避開了位于內側的椎管、前方的主動脈和側位的椎旁軟組織（包括節段動脈）[8]。同時選擇雙側入路，是因為首先可降低穿刺難度，并由雙側入路左右兩側向椎體注入骨水泥時，會大大降低注射時的壓力，不僅減少注射時骨水泥滲漏的風險，也使骨水泥在椎體內分布更加均勻。

然而，因為PVP、PKP 是微創經皮手術，手術中是盲穿，醫師無法直接看到椎體后方的動脈血管網，即使采用經椎弓根入路，若不在嚴格的雙C 臂機透視下，穿刺過程中有可能在開始時，因進針點骨皮質太少或骨脆性過大，出現穿刺針針尖滑脫現象，造成節段血管分支損傷的風險。在手術中，因骨松或針尖太偏外，會出現關節突開始穿刺中，針尖一過性滑脫的可能，因此在穿刺過程中，手法要輕柔，慎防突發的插入過深，增加損傷風險；如果椎弓根太小、穿刺過于垂直，也可在經椎弓根入路時穿出骨皮質外，從而損傷靠近椎體的中部節段動脈（見圖2）。脊柱CT血管造影三維重建節段動脈，腰椎節段血管局部解剖，及患者術前磁共振顯示傷椎節段血管情況（見圖3）。

圖3 腰椎節段血管解剖關系

PVP、PKP 術常規在局麻下進行，任何神經刺激都會出現放射性疼痛，在手術過程中相對容易預防神經根損傷。然而，脊椎節段動脈損傷可能較難在PVP 術中被察覺，術后發生RPH，表現為遲發性腹部疼痛、神經根刺激、低蛋白血癥等，甚至引起低血容量休克，嚴重時危及患者生命。因此，應了解其預防、診斷及治療措施，以便對并發癥采取迅速正確的選擇。

3 小 結

對于PVP、PKP 術預防血管損傷，我們的經驗總結如下：（1）術前詳細閱片，了解傷椎及血管情況，設計正確穿刺通道，根據骨折類型，考慮骨水泥透漏及存在的風險，盡量減少并發癥的發生并制定風險預案；（2）術中使用C/G 臂機進行嚴密解剖定位，確保穿刺針經椎弓根進入椎體，避免穿刺針滑脫現象，術中操作輕柔；（3）術后進行嚴密生命體征監控及神經系統檢查，對于懷疑血管損傷患者，腹部B 超、CTA和MRI 可確定診斷；（4）PVP 術后并發RPH，若生命體征平穩，血腫無明顯進行性增大，可先予擴容、止血、鎮痛、腹帶加壓等保守治療，必要時輸血；若生命體征不穩，血腫進行性增大，應立即行DSA 明確出血點，早期介入血管栓塞術[9]或直接血管結扎術，必要時手術腹膜后探查（普外科、血管外科多科支持），同時我們發現若出血點小且術后時間較長，DSA 未檢測出明顯的出血點，血管已經自行凝住或是腹膜后血腫形成導致腹膜后壓力壓迫止血可能；對于血腫形成導致神經功能進行性受損，可行血腫清除探查手術；（5）對于RH 陰性患者應術前聯系輸血科備血，作好充分準備[10-11]。