陳啟蘭從心脾論治慢性心力衰竭經驗

王麗晴 陳啟蘭

慢性心力衰竭是因各種心臟功能或結構性病變引起心室充盈和/或射血能力受損的一組臨床綜合征，是多種心血管疾病的最終發(fā)展方向，臨床以氣短胸悶、液體潴留、運動耐力下降等為主要表現(xiàn)[1-3]。陳啟蘭主任中醫(yī)師系中醫(yī)學博士，碩士生導師，第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，從事臨床與教學工作二十余載，對中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭有豐富經驗。陳老師認為心衰總屬本虛標實，以心氣虛為本，瘀血、痰濁、水飲為標，在其演變過程中，極易損傷脾土，導致心脾兩虛，故主張固本清源，心脾同治，在補益心氣、健運脾土的基礎上，兼顧活血化瘀、化痰滌飲?，F(xiàn)將陳老師從心脾論治慢性心力衰竭經驗總結如下，并附醫(yī)案一則。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)古籍中并無“心衰”病名，西晉王叔和在《脈經》中首提“心衰”一詞，曰：“心衰則伏，肝微則沉”，意為心氣虛衰之脈象為伏，并非指代病名。目前多根據(jù)癥狀及體征，把“心衰”歸屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”“心水”等范疇。

2 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為，心衰患者多有心臟基礎疾病史，并可由多種因素誘發(fā)。中醫(yī)則認為，心衰總屬本虛標實，其中本虛以氣虛、陽虛為主，而標實則以血瘀、水飲、痰濁為主[4]。多因先天稟賦不足、或勞思過度、或久病耗損，致心氣虧耗，推動無力，則營血運行不暢，反致心失濡養(yǎng)；氣不行則易生瘀滯，瘀血內停，阻塞脈道，心脈不通進一步可導致心氣虧虛；血停則生水飲，飲凝為痰，故多見水飲、痰濁、血瘀為患。氣為陽之本，心氣虛日漸加重，氣損及陽，加之水飲內生，心陽耗損，亦可見陽虛。不少中醫(yī)大家在此基礎上又有自己獨到的見解。張伯禮院士主張本病以心腎氣虛、陽虛為本，血瘀水停為標，強調分期論治、調暢氣血[5]；祝光禮教授推崇心衰病機由心氣虛演變?yōu)樾年柼?，夾雜水停、血瘀、痰濁等，強調益氣利水活血為法[6]。程志清教授認為，該病以氣化不利、瘀水內生為主要病機，重在溫陽活血利水，調暢三焦，兼顧扶正祛邪[7]。

陳老師認為，心氣虛是心衰的始動因素，脾的運化失常與其關系緊密。《醫(yī)碥·五臟生克說》：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土”，心氣充沛，血行流利，則脾得濡養(yǎng)，脾旺則氣血生化有源，心氣得充，故見心臟搏動不息，節(jié)律有度，周身血液行于脈中，循環(huán)無端，周流不息。然母病?？杉白樱硬∫嗫衫勰?。心氣虧虛，心主血脈功能失司，血瘀、水飲、痰濁內生，實邪困脾，日久可見脾虛；脾虛運化失司，加劇水液代謝障礙，則實邪更甚，可出現(xiàn)氣虛痰阻、氣虛飲停、氣虛血瘀之勢?？梢娦乃サ牟±硪蛩靥禎?、水飲、瘀血可因心氣虧虛產生，又能因脾虛加重，三者與心脾關系密切，既因虛致實，又能因實重虛。故陳老師主張從心脾論治慢性心力衰竭，在益心健脾基礎上活用活血化瘀、化痰滌飲之法。

3 論治要點

慢性心力衰竭早期本虛標實明顯，治療上以補益心氣、健運脾土為主，巧用活血化瘀、化痰滌飲之法；后期邪去正傷，則固本清源，心脾同治。現(xiàn)將其論治要點概述如下。

3.1 補益心氣，追本溯源 陳老師認為，心衰發(fā)病與否取決于邪正關系，正不勝邪則發(fā)病，故心氣虧虛是心衰的始動環(huán)節(jié)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分醒浴爸尾”厍笥诒尽保委熞藦难a益心氣出發(fā)。陳老師喜用人參之品，人參者，性平、味甘，能大補元氣，強壯心氣，若元氣虛脫，脈微欲絕，則能復脈固脫，是補益心氣之佳品。藥理研究證實其具有抑制細胞凋亡、改善心肌肥厚的作用，能有效改善心力衰竭[8-9]。若心氣虛不甚，則以黨參為君，其味甘性平，擅長補益脾肺之氣，兼有補血之功；?？膳洹把a氣圣藥”黃芪，兼顧通調血脈，使補而不滯，又可配伍當歸助黨參養(yǎng)血、充養(yǎng)脈道。處方多用人參養(yǎng)榮湯為基礎方加減，方中以參、芪、術、草、陳皮等補氣之品合熟地、當歸、白芍等養(yǎng)血之類共調氣血，并用遠志達腎氣于心，桂心導藥入血，全方氣血同補。若心氣虛耗，損及心陽，見四肢逆冷、胸痹心痛等陽虛之癥，可予參附強心合劑[10]，方中紅參補中益氣，附子補火助陽，配合葶藶子平喘利水，玉竹滋養(yǎng)心陰，又能牽制附子助陽太過，諸藥參合，共奏益氣溫陽利水之效；或可予雙和飲加減[11]，方中四物直補陰血，黃芪、桂枝、炙甘草溫養(yǎng)陽氣。

3.2 健運脾土，充養(yǎng)心氣 臨床上心衰患者可見胃脘不適、不欲飲食、惡心欲嘔等不適。陳老師認為此時健運脾土是重中之重。脾旺則氣血生化有源，方能充養(yǎng)心氣，正盛則邪退病愈。用藥多以白術、茯苓、山藥之類為主，健脾養(yǎng)胃益氣，促進氣血生化。若胃脘飽脹，則予木香、枳殼等行氣消痞；若胃納呆滯，則用炒麥芽、神曲、萊菔子等消食開胃；若脾虛濕困，則加用芳香化濕類，如藿香、佩蘭、白豆蔻等；并囑咐患者飲食有度，忌肥甘酒肉，清淡飲食，減輕脾胃負擔。

3.3 兼顧實邪，靈活組方 心衰多兼見痰濁、水飲、瘀血等為患，臨床上單一致病者少見，多合而為病，可見痰瘀互結、血與水結、痰飲壅盛等證；因此陳老師主張在補益心氣的基礎上，活用、巧用活血化瘀、化痰滌飲之法。若痰濁為盛者，以瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯加減；若見痰黃稠、咽痛，則千金葦莖湯加浙貝母、桔梗、牛蒡子等清熱化痰、宣肺利咽。若水飲為主者，以苓桂術甘湯、五苓散等，加刺五加、炙葶藶子；臨床又可見水濕合并陰虛者、或利水祛濕太過，導致陰液虧耗者，可予五皮飲加豬苓、地膚子等利水不傷陰之品，同時酌情予清潤養(yǎng)陰之品，金水相生，可予麥冬、天冬、玉竹等，養(yǎng)陰不礙濕，不用熟地、生地黃、阿膠等滋膩礙胃之品[12]。若瘀血較甚，則予血府逐瘀湯、丹參飲、桂枝茯苓丸等加生蒲黃、元胡、紅景天活血化瘀。

3.4 調補心脾，改善預后 心衰患者經過益氣活血、化痰滌飲等并結合現(xiàn)代醫(yī)學治療后，癥狀多可緩解，心臟結構、射血分數(shù)可恢復至正常，然部分患者癥狀反復，故心衰后期的維持性治療尤為重要。“正氣存內，邪不可干”，故陳老師主張心衰緩解期以調補心脾為法，臨床多以自擬益心健脾方加減，方由生曬參、黃芪、茯苓、生白術、赤芍、紅景天、刺五加、玉竹組成。方中生曬參、黃芪為補脾益氣之要藥，為君藥；茯苓、白術健脾祛濕，為臣藥；刺五加益氣健脾，紅景天益氣活血，赤芍涼血散瘀，化瘀生新，與大量益氣健脾藥配伍，使補而不滯，為佐藥；玉竹滋養(yǎng)心陰，又兼有調和作用，避免大劑量甘溫補脾之品溫燥傷陰，為使藥；全方心脾同治，重在益心健脾，使氣血生化有源；氣血雙補，重在補氣，氣旺則血自生。中藥湯劑服用不便且病情穩(wěn)定者，可以此方制成丸劑，善后調補。

4 病案舉隅

患者吳某某，男，44 歲，職員。首診（2020 年6 月26 日）：主訴反復胸悶氣急伴心悸2 年余?，F(xiàn)病史：2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急伴心悸，診斷為心力衰竭、冠心病、房顫、哮喘等，治療上予華法林、阿托伐他汀、可達龍片、地高辛、螺內酯、速尿片、諾欣妥、曲美他嗪等藥物治療，期間患者癥狀反復?？贪Y見：胸悶氣急，活動后加劇，伴心悸、乏力，胃納欠佳，二便無殊。既往史：外院冠脈造影提示“前降支彌漫性病變，嚴重處50%狹窄，D2 開口80%狹窄，回旋支40%狹窄，右冠50%狹窄”，有房顫、哮喘病史。查體：血壓（BP）115/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率83 次/分，房顫律，雙下肢未見水腫，脈細結代，舌質紅苔薄黃膩。輔檢：2020 年6 月9 日心超：全心增大，左室收縮功能減退，射血分數(shù)（EF）38%，左室舒張末期內徑（LVIDd）58 mm，左房內徑（LAD）46 mm。西醫(yī)診斷：心力衰竭 心功能Ⅲ級；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；心房顫動；哮喘。中醫(yī)診斷：喘證-心脾兩虛、水飲停肺證。治法：益氣健脾，瀉肺平喘。擬益心健脾方合葶藶大棗瀉肺湯加減，擬方：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓15 g，炒白術12 g，丹參15 g，葶藶子、玉竹、澤瀉、姜竹茹、降香、山楂各12 g，蒼術、黃芩各6 g，大棗15 g，14 劑，日1 劑，分兩次溫服，濃煎100 mL。西藥繼服。二診（2020 年7 月15 日）：活動后氣急明顯好轉，可慢跑2 km，乏力感減輕，心悸仍存，胃納較差，小便量可。查體：BP 118/74 mmHg，心率81 次/分，房顫律，細弦結代，舌質紅胖苔薄白。前方去黃芩、竹茹，加郁金15 g，赤芍18 g，14 劑，服法同前。停用速尿片、螺內酯片，余西藥繼服。三診（2020 年7 月29日）：活動后無明顯胸悶氣急，可慢跑3 km，胃納較前好轉，久坐后下肢發(fā)麻，汗出較多，體質量減輕10 kg。查體：BP 136/95 mmHg，心率72 次/分，房顫律，脈細結代，舌質紅苔薄白。原方去葶藶子、大棗，加蒲黃18 g，土茯苓15 g，桃仁12 g，14 劑，服法同前。停用曲美他嗪，繼服阿托伐他汀片、可達龍片、地高辛片、諾欣妥。四診（2020 年8 月12 日）：無明顯活動后胸悶氣急發(fā)作，心悸減輕，肢體乏力、麻木好轉。查體：BP 113/92 mmHg，心率64 次/分，房顫律。輔檢：心超：全心增大，左室收縮功能減退，EF 46%，LVIDd 60 mm，LAD 45 mm。原方加生地、當歸各12 g，14劑。停用地高辛片，余西藥繼服。五診、六診，西藥繼服，中藥予上方加減治療。2020 年9 月23 日患者無明顯不適主訴，復查心電圖提示竇性心律，心超：全心偏大，EF 69%，LVIDd 57 mm，LAD 45 mm。囑患者定期門診隨診，服用中藥聯(lián)合規(guī)范西醫(yī)治療。2021年4 月12 日復查心超：三尖瓣輕度反流伴輕度肺動脈高壓，EF 70%，LVIDd 54 mm，LAD 31 mm；停服中藥。隨訪1 年余，無胸悶氣急，心超提示EF 正常范圍。

按：患者基礎疾病較多，久病耗損心氣，發(fā)為心衰。《傷寒治例》云：“心下空虛，正氣內動而悸也”，心氣日漸虛衰，則心生悸動，脈率無常。飲停于肺，肺氣不利，宣降失常，故見胸悶氣急，活動后加重。母病及子，則脾土亦傷，見胃納欠佳、乏力。故患者首診辨證為心脾兩虛，水飲停肺證，陳老師予自擬益心健脾方為基礎方合葶藶大棗瀉肺湯加減，其作用有四：一為充養(yǎng)心氣，黨參得黃芪能固護心氣，周身血行得助；二為健運脾土，白術配茯苓，厚脾土以充心氣，寧心化濕，少佐玉竹化濕不傷陰；三為通行血脈，在益心健脾方基礎上易丹參、降香祛瘀不傷正；四為瀉肺平喘，葶藶子配大棗飲除而不傷脾。本案患者初期正虛邪盛，益心健脾與瀉肺滌飲并進；中期水飲漸除，血脈滯澀，見肢體麻木，心動悸脈結代，去葶藶子、大棗，予蒲黃、赤芍等加強經脈通利。后期實邪不顯，以心脾虛損為主，表現(xiàn)為乏力、脈結代等，故尤需調補心脾，氣血同調。該患者中醫(yī)藥干預以來胸悶氣急明顯改善，心悸乏力感逐漸減輕，方藥加減有序，益心健脾貫穿始終，收效顯著。

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的最終階段，《備急千金要方》言：“心勞病者，補脾氣以益之，脾王則感于心矣”，由此引發(fā)對心脾論治心衰的思考，陳老師認為，心力衰竭多因心氣虧虛所致，同時痰飲、水濕、瘀血內生，致心脾虛損；亦或心脾兩臟相互影響，母子俱損，加重心衰。故心衰病的論治當始終圍繞心脾，補益心氣、健運脾土，兼以祛瘀、化痰、逐飲，邪氣殆盡后更應固本清源、心脾同治，殊可獲效。