《2021 ACC/AHA/SCAI 冠狀動脈血運重建指南》解讀

任李 張定國

冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD)是全球范圍內引起較高發(fā)病率和死亡率的主要原因之一。 以經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)和冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)為主的冠狀動脈(簡稱冠脈)血運重建術是CAD 患者重要的治療選擇。2021 年12 月9 日,由美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)、心血管造影和介入學會(society for cardiovascular angiography and interventions,SCAI)聯(lián)合發(fā)布了新版冠脈血運重建指南[1]。 2021版冠脈血運重建指南(簡稱新指南)取代了2011 年CABG 指南以及2011 年PCI 指南和2015 年更新的ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者處理指南。 同時,新指南還對2012 年穩(wěn)定性缺血性心臟病(stable ischemic heart disease, SIHD)指南、2013 年STEMI 指南和2014 年非ST 段抬高型急性冠脈綜合征(non-STsegment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS)指南的部分章節(jié)進行了修訂。

由于新指南中仍存在很多既往指南中的爭議,盡管美國胸外科學會(American association for thoracic surgery,AATS)和美國心外科醫(yī)師協(xié)會(society of thoracic surgeons,STS)都對該指南進行了審查,但最終并沒有正式批準該指南。 STS 副會長John Calhoon 教授的一份簡短聲明稱:“雖然STS 參與了該指南的制定,但并不同意其對臨床試驗證據的解釋,不認可其最終推薦建議。”最終STS 選擇退出編寫委員會。 此外,多名心臟外科醫(yī)生和外科協(xié)會也相繼針對指南主要基于ISCHEMIA 研究結果而降低了CABG 的推薦級別提出了抗議[2-5]。 盡管如此,新指南涵蓋了CAD 的藥物、介入以及外科治療等綜合管理策略,不僅為STEMI、NSTE-ACS 及SIHD 患者的血運重建提供了指導,而且還對妊娠、老年及慢性腎臟病等特殊患者的管理提出了進一步的建議,為臨床醫(yī)師規(guī)范冠脈血運重建的臨床決策提供了重要指導。

公平是新指南強調的首要原則。 關注以患者為中心的護理,制定最佳血運重建策略,幫助醫(yī)師更好地管理CAD 患者,是新指南的核心內容。 此外,新指南的一大亮點是對推薦級別和證據等級進行了細分。 推薦級別分1、2、3 級(相當于既往指南的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級),并指明了推薦意見的獲益風險比(以不同顏色區(qū)分),其中3 類推薦細分為無益(no benefit)和有害(harm)。 將證據等級的來源細分為隨機對照試驗(randomized, R)、非隨機對照試驗(nonrandomized, NR)、有限數(shù)據(limited data, LD)和專家共識(expert opinion, EO),并在指南全文進行標注。

1 新指南開篇匯總的十大要點

(1) CAD 患者的冠脈血運重建策略應根據臨床適應證來確定,而不分性別、種族或民族。 沒有證據表明,具有相同臨床適應證的某些患者比其他患者獲益更少。 同時,要努力減少人群間臨床管理的差異性。

(2) 對尚未找到最佳治療策略的患者而言,考慮冠脈血運重建時,新指南推薦加強多學科心臟團隊協(xié)作。 治療方案的制定必須以患者為中心,充分考慮患者的偏好和目標、文化信仰、健康素養(yǎng)和健康的社會決定因素(主要包括收入水平、受教育程度、就業(yè)狀況和環(huán)境因素),由多學科心臟團隊進行共同決策。

(3) 對于有明顯左主干病變的患者,相較于藥物治療,外科冠脈血運重建更能提高其生存率。 對于具有中低解剖復雜性的CAD 和左主干病變患者(同時符合血運重建指征),相較于藥物治療,經皮冠脈血運重建是可以提高其生存率的合理選擇。

(4) 最新試驗補充了關于冠脈血運重建降低SIHD、左心室射血分數(shù)正常和三支冠脈病變患者死亡率的證據。 外科冠脈血運重建可能有助于提高這部分患者的生存率,而經皮冠脈血運重建的生存獲益尚不確定。 冠脈血運重建決策應基于疾病的復雜性、治療技術的可行性和多學科心臟團隊的討論結果而定。

(5) 如果冠脈左前降支以外的第二個重要的靶血管明顯狹窄且需行CABG,則首選橈動脈而非大隱靜脈為橋血管,其優(yōu)點在于通暢性好、主要不良心臟事件少、患者生存率高。

(6) 對于接受PCI 的ACS 或SIHD 患者,建議首選橈動脈入路,因為與股動脈入路相比,前者可減少出血和血管并發(fā)癥。 在ACS 患者中,橈動脈入路的死亡率也有所降低。

(7) SIHD 患者經皮冠脈血運重建后,通過縮短雙聯(lián)抗血小板治療(dual-antiplatelet therapy,DAPT)時間來降低出血事件風險是可行的。 在考慮復發(fā)性缺血和出血風險后,部分患者經過1 ~3 個月的DAPT 后停用阿司匹林,可以安全地過渡到P2Y12受體阻滯劑單藥治療。

(8) 在特定的STEMI 患者中,建議對顯著狹窄的非罪犯冠脈進行分期PCI 治療(在住院期間或出院后)以改善預后。 對罪犯血管血運重建無并發(fā)癥、低復雜性非罪犯冠脈病變和腎功能正常的血流動力學穩(wěn)定患者,可以考慮直接PCI 的同時干預非罪犯冠脈。 對于合并心源性休克的STEMI 患者,干預非罪犯血管可能有害。

(9) 對于糖尿病合并多支冠脈病變的患者,建議多學科心臟團隊討論和優(yōu)化冠脈血運重建策略。合并三支冠脈病變的糖尿病患者應選擇外科冠脈血運重建,不適合外科手術者可考慮PCI。

(10) CAD 患者在選擇外科冠脈血運重建方案前,應使用STS 風險評分評估手術風險。 與STS 風險評分相比,SYNTAX 評分的臨床價值更不明確,因為計算中帶有觀察者偏倚,且缺乏臨床變量。

在介紹完十大要點后,新指南分別就STEMI、NSTE-ACS 和SIHD 患者的冠脈血運重建,從病變評估到方案選擇、從藥物治療到術后康復等方面進行了詳細闡述和推薦。 本文對新指南的主要內容進行概述和解讀。

2 冠脈病變嚴重程度的評估

冠脈造影仍然是確定冠脈解剖和了解冠脈狹窄嚴重程度的首選方法。 新指南提出,目測左主干直徑狹窄≥50%或非左主干直徑狹窄≥70%為冠脈重度狹窄,對于這種情況往往需要進行血運重建;40% ~69%為中度狹窄,通常需要進一步的功能學評估。

血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve, FFR)和瞬時無波形比值(instantaneous wave-free ratio,iFR)是最常用的冠脈狹窄功能學評估指標。 與《2018 ESC/EACTS 心肌血運重建指南》(簡稱歐洲指南)一致,新指南也認為FFR >0.8 或iFR >0.89是推遲PCI 的臨界值[6]。 新指南建議以SYNTAX 評分等方式評估多支病變患者的冠脈病變復雜性(推薦級別2b,證據等級B-NR,簡稱“2b,B-NR”,下同)。采用冠脈血管內超聲評估左主干病變的嚴重程度,以最小管腔面積6.0 ~7.5 mm2或4.5 ~4.8 mm2(亞洲人群)作為延遲干預的臨界值。 光學相干斷層成像雖有更高的分辨率,但不適用于對主干開口病變的評估。 而近年來出現(xiàn)的基于腔內影像學的FFR 技術(如超聲流比值、光流比值)的應用價值[7],新指南中并未涉及。

3 ST 段抬高型心肌梗死的血運重建策略

早期血運重建可以顯著提高STEMI 患者的生存率,其中直接PCI 優(yōu)于溶栓治療,而CABG 的作用有限。 在無法即刻行直接PCI 或因各種原因使初次醫(yī)學接觸至PCI 時間>120 min 的情況下,可以考慮行溶栓治療。 由于溶栓治療中近35%的患者沒有實現(xiàn)血管再通,還有10%為不完全性再通(TIMI 血流<3 級),因此,溶栓患者應早期轉運至可行PCI 的醫(yī)學中心,以實施早期介入治療。 對于未溶栓的STEMI 患者,新指南根據缺血癥狀的出現(xiàn)時間,給出了不同的血運重建處理策略。 見圖1。

圖1 未溶栓的ST 段抬高型心肌梗死患者的血運重建處理策略

就STEMI 合并多支血管病變的患者而言,關于非罪犯病變是否應完全再血管化以及何時開展再血管化手術,一直是臨床決策中的爭議性話題。新指南對不同情況下非罪犯動脈的治療策略給出了相應的推薦(圖2),建議分期PCI 安排在住院期間或出院后45 d 內。

圖2 ST 段抬高型心肌梗死患者的非罪犯血管處理策略

4 非ST 段抬高型急性冠脈綜合征的血運重建

常規(guī)侵入性治療策略可改善NSTE-ACS 患者的臨床結局。 新指南建議使用經過驗證的風險分層系統(tǒng)(GRACE 或TIMI)來指導確定冠脈造影時機(圖3)。 對中低危患者,新指南僅要求出院前血運重建即可(2a 類推薦),而歐洲指南建議癥狀出現(xiàn)后72 h 內實施手術(ⅠA 類推薦)。

5 穩(wěn)定性缺血性心臟病的血運重建

SIHD 患者血運重建的主要目的是緩解癥狀和提高生存率。 新指南針對不同病變類型的SIHD 患者的治療策略進行了推薦。 見圖4。

同歐洲指南一致,對于左主干嚴重病變、三支血管病變合并嚴重左心功能不全即左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF) <35%的SIHD 患者,CABG 因能提高患者生存率而在新指南中繼續(xù)作為1 類推薦。 對于左心功能正常、單純左前降支近段高度狹窄的SIHD 患者,新指南認為關于血運重建能否改善預后尚不明確,因此,對血運重建治療僅給出2b 類推薦。 而歐洲指南對于左前降支狹窄>50% 并有缺血證據或FFR < 0. 8 的患者,將血運重建策略列為Ⅰ類推薦。

6 如何選擇經皮冠脈介入治療或冠脈旁路移植術

在CABG 和PCI 之間進行選擇時,建議通過多學科心臟團隊討論來確定最佳血運重建策略,并具體考慮解剖復雜性、藥物依從性和患者偏好。 新指南針對冠脈復雜病變患者、糖尿病患者、既往CABG術后患者和DAPT 依從性較差患者的血運重建策略分別進行了闡述。

6.1 冠脈復雜病變患者

歐洲指南對于左主干病變(無論SYNTAX 評分高低)和三支病變(無論是否合并糖尿病)患者,均將CABG 作為ⅠA 類推薦。 新指南對于伴有高復雜性的顯著左主干病變,以及復雜或彌漫性多支病變(如SYNTAX 評分>33 分)的患者,優(yōu)選CABG,分別給予1b、2a 類推薦。

6.2 糖尿病患者

對于糖尿病合并包括前降支受累在內的多支病變患者,新指南將CABG 作為1a 類推薦。 對于冠脈多支病變、適合PCI 而不適合CABG 的糖尿病患者,PCI 可降低長期缺血性事件的發(fā)生率(2a,B-NR)。 對于左主干病變及其余冠脈狹窄為低中度復雜病變的糖尿病患者,PCI 作為CABG 的替代方案,能減少主要不良心血管事件的發(fā)生風險(2b,B-R)。

6.3 既往冠脈旁路移植術術后患者

對于CABG 術后內乳動脈橋血管通暢且需再次血運重建的患者,新指南將PCI 作為2a 類推薦。CABG 術后,如內乳動脈可用作前降支的橋血管,則對于前降支病變所致難治性心絞痛患者或合并冠脈復雜病變患者,新指南將CABG 分別列為2a、2b類推薦。

6.4 雙聯(lián)抗血小板治療依從性較差的患者

對于冠脈多支病變,且在療程內無法耐受DAPT 的患者,新指南將CABG 列為2a 類推薦。

7 特殊人群和特殊情況下的血運重建

7.1 妊娠婦女、老年人群和重度腎功能不全患者

因為大多數(shù)研究排除了妊娠婦女、老年人群和重度腎功能不全患者,所以目前對于有血運重建指征的這些特殊人群,并不確定哪種治療方法最優(yōu)。對于非自發(fā)性夾層所致的STEMI 妊娠患者,直接PCI 是首選的血運重建策略(2a,C-LD)。 而對于NSTE-ACS 的妊娠患者,如果出現(xiàn)藥物治療無效且危及生命的并發(fā)癥,則建議PCI 或CABG(2a,C-LD)。 對于老年冠心病患者,其治療策略的制定應與其他患者一樣,需基于個體偏好、認知功能和預期壽命(1,B-NR)。 對于慢性腎臟病患者,要注意控制對比劑誘發(fā)急性腎損傷的風險。 對于合并無癥狀SIHD 的慢性腎臟病患者,除非有強烈指征,否則不建議常規(guī)行冠脈造影和血運重建(3:無益,B-R)。

7.2 室性心律失常患者

室性心律失常十分常見。 心室顫動、多形性室速或心臟驟停患者如果存在嚴重的冠脈病變,新指南推薦行血運重建,以提高生存率(1,B-NR)。 單形性室速可見于急性心肌梗死面積較大的患者,但它通常歸因于瘢痕所致的折返機制而非急性缺血,所以關于單純的血運重建能否改善此類患者的預后尚不明確。 對于冠心病和疑似瘢痕介導的持續(xù)性單形性室速患者,新指南不建議單純?yōu)轭A防室性心律失常復發(fā)而進行血運重建(3:無益,C-LD)。

7.3 自發(fā)性冠脈夾層患者

自發(fā)性冠脈夾層的特征是動脈內膜層撕裂和壁內血腫形成,導致血管受壓,通常表現(xiàn)為ACS。 觀察性研究表明,大多數(shù)接受保守治療的患者,自發(fā)性冠脈夾層無需進一步干預即可自行愈合,但少部分可進展為完全性閉塞,表現(xiàn)為持續(xù)性癥狀性缺血。

新指南強調,對于自發(fā)性冠脈夾層患者不應進行常規(guī)血運重建(3:有害,C-LD)。 對于已接受保守治療,但仍存在血流動力學不穩(wěn)定或持續(xù)性缺血癥狀的自發(fā)性冠脈夾層患者,可考慮血運重建(2b,C-LD)。

7.4 心臟移植患者

再次移植是心臟同種異體血管嚴重病變的唯一的最終治療方法,但存在供體匱缺和后果不佳的缺陷。 而選擇PCI 進行血運重建是冠脈局灶性病變患者的姑息治療手段。 對于心臟同種異體移植患者,若合并冠脈近段、局灶性、嚴重病變,新指南推薦選擇PCI 進行血運重建(2a,C-LD)。

7.5 非心臟手術前

對于有癥狀或有其他血運重建臨床指征的患者,可參考其他人群行血運重建。 非心臟手術患者如果無左主干或復雜冠脈病變,不建議單純?yōu)榱藴p少圍手術期的心血管事件而行常規(guī)冠脈血運重建(3:無益,B-R)。

8 經皮冠脈介入治療的一般性問題

8.1 支架類型、手術途徑和血栓抽吸

對于接受PCI 的患者,應優(yōu)先使用藥物涂層支架和橈動脈途徑(1,A)。 對于STEMI 患者,在直接PCI 前不應常規(guī)行血栓抽吸術(3:無益,A)。

8.2 鈣化病變的處理

冠脈纖維化或嚴重鈣化病變可阻礙支架膨脹。 在血管內成像中,鈣沉積物厚度>500 μm 或涉及血管弧>270°的鈣沉積物,意味著在支架植入前需進行冠脈病變的預處理。 對于纖維性或重度鈣化病變的患者,新指南認為通過旋磨術修飾斑塊有助于提高手術成功率(2a,B-R)。 對于有纖維性或嚴重鈣化病變的患者,可考慮通過改良動脈斑塊旋切、動脈斑塊球囊切割術、激光血管成形術或冠脈內碎石術對斑塊進行修飾,以提高手術成功率(2b,B-NR)。

8.3 慢性完全閉塞病變的治療

在約1/4 接受冠脈造影的患者中,可發(fā)現(xiàn)慢性完全閉塞(chronic total occlusion, CTO) 病變。SAPONTIS 等[8]研究發(fā)現(xiàn),CTO 介入治療后30 d 的死亡率為1.3%,冠脈穿孔發(fā)生率為4.8%。 此外,由于多項回顧性研究表明針對CTO 的成功血運重建無法改善臨床結局,隨機對照研究也未證實CTO的血運重建較藥物治療更能改善臨床癥狀,因此,關于CTO 血運重建的必要性仍存在爭議。

新指南認為,對于藥物治療無效的難治性心絞痛患者,血運重建治療非CTO 病變血管后,即使冠脈解剖結構合適,針對CTO 的介入治療對改善癥狀的益處仍不確定(2b,B-R)。 而歐洲指南對于藥物治療后仍有心絞痛發(fā)生或有閉塞血管遠端心肌存在大面積缺血證據的,建議行CTO 介入治療(Ⅱa,B)。

需要指出的是,CTO 介入治療對術者有很高的要求。 目前,經驗豐富的術者CTO 介入治療成功率可達90%,而普通中心成功率較低。 因此,CTO 的介入治療能否獲益,可能與術者有直接關系。

8.4 支架內再狹窄的治療

對于支架內再狹窄擬再行介入治療的患者,在患者的解剖學因素合適且能耐受DAPT 的情況下,新指南推薦使用藥物涂層支架以改善臨床結局(1,A)。 對于有癥狀的反復彌漫性支架內再狹窄且有血運重建指征的患者,CABG 較再次介入治療可減少不良心血管事件的復發(fā)(2a,C-EO)。 對于反復支架內再狹窄的患者,可考慮實施血管短距離放射治療以改善癥狀(2b,B-NR)。

近年來,藥物球囊在臨床中廣泛應用。 歐洲指南對于藥物球囊治療支架內再狹窄予以ⅠA 類推薦,但新指南對此并未給出相應的推薦級別。

9 冠脈介入治療患者的藥物治療

9.1 阿司匹林和口服P2Y12 受體阻滯劑

在穩(wěn)定型心絞痛患者中,當冠脈解剖結構未知時,新指南認為沒有充分證據支持在冠脈造影前常規(guī)使用P2Y12 受體阻滯劑進行預處理。 因為部分可能行CABG 的患者使用P2Y12 受體阻滯劑進行預處理后,或許會導致手術推遲。

新指南推薦對于擬行冠脈介入治療的患者,給予負荷劑量(300 mg)的阿司匹林并長期維持,以減少缺血性事件的發(fā)生(1,B-R)。 對于擬行冠脈介入治療的ACS 患者,建議使用負荷劑量的P2Y12 受體阻滯劑并長期維持,以減少缺血性事件的發(fā)生(1,B-R)。 對于擬行冠脈介入治療的穩(wěn)定性冠心病患者,應給予負荷劑量(300 mg)的氯吡格雷并長期維持,以減少缺血性事件的發(fā)生(1,C-LD)。 對于溶栓后24 h 內擬行介入治療的患者,應給予負荷劑量的氯吡格雷并長期維持,以減少缺血性事件的發(fā)生(1,C-LD)。 在擬行冠脈介入治療的ACS 患者中,建議使用替格瑞洛或普拉格雷(優(yōu)于氯吡格雷),以減少支架血栓形成等缺血性事件(2a,B-R)。 對于在溶栓后24 h 內擬行冠脈介入治療的< 75 歲的患者,建議使用替格瑞洛(優(yōu)于氯吡格雷)以減少缺血性事件(2b,B-R)。 如果接受冠脈介入治療的患者有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史,則不建議使用普拉格雷(3:有害,B-R)。

9.2 靜脈內P2Y12 受體阻滯劑

坎格瑞洛是一種強效、直接、可逆、短效的靜脈內P2Y12 受體阻滯劑,可快速抑制血小板,停藥后1 h 內血小板功能可恢復。 CHAMPION 研究探索了坎格瑞洛的有效性及安全性,目前已有三項大規(guī)模臨床試驗比較了坎格瑞洛與氯吡格雷的療效,但是尚缺乏坎格瑞洛與替格瑞洛或普拉格雷療效比較的數(shù)據[9]。 新指南推薦,對擬行冠脈介入治療且未使用P2Y12 受體阻滯劑的患者,靜脈注射坎格瑞洛可能是減少圍手術期缺血性事件的合理方案(2b,B-R)。

9.3 靜脈GPⅡb/Ⅲa 受體阻滯劑

在目前血運重建時間較短和使用強效DAPT 的新時代,GPⅡb/Ⅲa 受體阻滯劑的獲益逐漸減少。新指南推薦對于接受冠脈介入治療且血栓負荷大、無復流或血流緩慢的ACS 患者,靜脈注射GPⅡb/Ⅲa 受體阻滯劑可提高手術成功率(2a,C-LD)。 而對于接受冠脈介入治療的SIHD 患者,不建議常規(guī)使用靜脈GPⅡb/Ⅲa 受體阻滯劑(3:無益,B-R)。

9.4 肝素、低分子肝素及比伐盧定

抗凝治療是冠脈介入治療的基石。 由于磺達肝癸鈉導致導管血栓形成的發(fā)生率較高,因此不再被推薦單用于冠脈介入治療。 新指南認為對于冠脈介入治療患者,靜脈注射普通肝素有助于減少缺血性事件的發(fā)生(1,C-EO)。 對于肝素誘導血小板減少的擬行冠脈介入治療患者,應使用比伐盧定或阿加曲班替代普通肝素,以免出現(xiàn)血栓并發(fā)癥(1,C-LD)。 對于冠脈介入治療患者,使用比伐盧定替代普通肝素,可能有助于減少出血(2b,A)。 對于不穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS 患者,如果已采用皮下注射依諾肝素治療,那么在冠脈介入治療中可考慮靜脈注射依諾肝素,以減少缺血性事件的發(fā)生(2b,B-R)。 對于接受皮下注射依諾肝素的患者,如果最后一劑是在冠脈介入治療前12 h 內給予的,那么在介入治療中使用普通肝素可能會增加出血風險,故不推薦使用(3:有害,B-R)。

10 冠脈旁路移植術的一般問題

10.1 在冠脈旁路移植術患者中使用旁路血管

新指南建議選擇橈動脈而不是隱靜脈移植作為第二重要的、顯著狹窄的非左前降支血管的橋血管,以改善患者的長期心臟預后(1,B-R)。 新指南推薦使用內乳動脈(最好是左側內乳動脈)為左前降支的橋血管,從而提高CABG 患者的生存率和減少復發(fā)性缺血性事件(1,B-NR)。 在CABG 手術中,由經驗豐富的術者進行雙側內乳動脈移植,可能更有利于改善患者的長期心臟預后(2a,B-NR)。

10.2 在接受其他心臟手術患者中使用冠脈旁路移植術

對于接受瓣膜手術、主動脈手術或其他心臟手術的嚴重冠心病患者,推薦使用CABG,以減少缺血性事件(1,C-LD)。 對于接受瓣膜手術、主動脈手術或其他心臟手術的患者,CABG 可能是合理的,其目標是減少缺血性事件的發(fā)生(2b,C-LD)。

10.3 主動脈周圍超聲在冠脈旁路移植術中的應用

在接受CABG 的患者中,常規(guī)使用主動脈周圍超聲掃描可以幫助確認升主動脈斑塊的存在、評估其位置和嚴重程度,以降低動脈粥樣硬化栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率(2a,B-NR)。

10.4 對冠脈旁路移植術患者使用體外循環(huán)

對于主動脈明顯鈣化的患者,如果由經驗豐富的外科醫(yī)生進行手術,且使用可避免主動脈操縱的技術(非體外循環(huán)技術或心臟不停搏),則能在一定程度上降低圍手術期腦卒中的發(fā)生率(2a,B-R)。對于嚴重肺部疾病患者,如果由經驗豐富的外科醫(yī)生進行非體外循環(huán)手術,則能夠在一定程度上減少圍手術期風險(2b,B-R)。

11 冠脈旁路移植術患者的藥物治療

11.1 胰島素輸注以減少胸骨傷口感染

盡管CABG 術后胸骨傷口感染率<1%,但可使患者相關死亡風險增加數(shù)倍。 對于接受CABG 的患者,建議綜合采用多種手段來減少胸骨傷口感染(1,B-NR)。 CABG 患者術中應開始持續(xù)輸注胰島素,維持術中和術后早期血糖水平<180 mg/dL,同時避免低血糖,以減少胸骨深部傷口感染等不良事件的發(fā)生(1,B-R)。 由于更嚴格地控制血糖并不能改善患者預后,因此新指南指出,對于持續(xù)靜脈輸注胰島素使術中血糖水平<140 mg/dL 能否有效減少胸骨傷口感染并不確定(2b,B-R)。

11.2 抗血小板治療

對于術前已經每天服用阿司匹林的CABG 患者,新指南建議其繼續(xù)服用阿司匹林直至手術當日,以減少缺血性事件的發(fā)生(1,B-R)。 對于需要緊急CABG 的患者,建議術前至少停用氯吡格雷和替格瑞洛24 h,以減少主要出血并發(fā)癥的發(fā)生(1,B-NR)。 對接受CABG 的患者,建議術前停用短效糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻滯劑(依替非替和替羅非班)4 h、阿昔單抗12 h,以減少出血和輸血的風險(1,B-NR)。 對術前接受P2Y12 受體阻滯劑治療的擇期CABG 患者,在CABG 前停用氯吡格雷5 d、替格瑞洛3 d 和普拉格雷7 d 是合理的,以減少大出血和輸血的風險(2a,B-NR)。 對于尚未服用阿司匹林的擇期CABG 患者,不建議在術前即刻(術前<24 h)開始服用阿司匹林(100 ~ 300 mg/d)(3:無益,B-R)。

11.3 β 受體阻滯劑和胺碘酮

對于無β 受體阻滯劑禁忌證的CABG 患者,術前服用β 受體阻滯劑有助于降低術后房顫的發(fā)生率(2a,B-R),同時,還可能有效降低住院率和30 d死亡率(2b,B-NR)。 在接受CABG 的患者中,術前服用胺碘酮可減少術后房顫的發(fā)生(2a,B-R);但術前服用β 受體阻滯劑在預防術后急性心肌缺血、腦卒中、急性腎損傷或室性心律失常方面的作用尚未明確(2b,B-NR)。

12 冠脈血運重建術后患者的藥物治療

接受冠脈血運重建的患者需要采取積極的二級預防措施,包括改變生活方式,控制膽固醇、血糖、血壓的藥物治療,以及抗血小板治療等。 對于PCI 患者,指南認為將DAPT 時間縮短到1 ~3 個月是合理的,隨后采用P2Y12 受體阻滯劑單藥治療可減少出血事件的風險(2a,A)。

對于接受CABG 治療的患者,應在術后6 h 內開始服用阿司匹林(100 ~325 mg/d),然后無限期地持續(xù)服用,以減少大隱靜脈閉合和不良心血管事件的發(fā)生(1,A)。 聯(lián)合阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷的DAPT 1 年,可能比單用阿司匹林能更好地保證CABG 患者靜脈橋的通暢性(2b,B-R)。 對于CABG 術后患者,建議盡快開始使用β 受體阻滯劑,以降低術后房顫的發(fā)生率和減少臨床后遺癥(1,B-R)。

β 受體阻滯劑是CAD 患者治療的基石,然而,新指南認為,左心室功能正常的SIHD 患者經完全再血管化治療后,常規(guī)長期口服β 受體阻滯劑并不能減少心血管事件的發(fā)生(3:無益,C-LD)。

為減少出血風險,對于口服抗凝劑的房顫患者,新指南建議其在PCI 手術1 ~4 周后停用阿司匹林,但繼續(xù)聯(lián)用P2Y12 受體阻滯劑和口服抗凝劑(1,B-R),而且最好選擇非維生素K 類口服抗凝藥物(利伐沙班、達比加群、阿哌沙班或依多沙班)而非華法林(2a,B-R)。

13 小結

除了上述內容以外,新指南還就血運重建術后社會心理因素和生活方式改變,以及血運重建的結果管理等給出了相關建議或推薦,并針對大型臨床研究中代表性不足的種族和民族等特殊人群、特殊臨床情況(左心室功能障礙、自發(fā)性動脈夾層、冠脈瘤、心肌橋、移植物移植失敗的治療、CABG 后有抗凝適應證的抗血小板治療)的血運重建策略,以及血管重建術中需考慮的具體事項(橈動脈導管插入術后使用橈動脈作為橋血管、多血管疾病的完全血管重建、雜交冠脈手術、經皮瓣膜手術前的血運重建術、器官移植前的血運重建術)等未解決的問題和發(fā)展方向進行闡述。 筆者期待未來有更多的臨床研究數(shù)據對指南進行印證或更新,為這些懸而未決的問題提供答案。

需要指出的是,目前的血運重建策略主要是基于他汀時代甚至前他汀時代的證據。 隨著后他汀時代的到來,新型降脂藥物尤其是PCSK9 抑制劑廣泛使用,動脈粥樣硬化斑塊的進展可能會越來越緩慢,甚至發(fā)生逆轉[10-12],冠脈血運重建的治療理念或許將迎來新的變化。

指南畢竟只是指南。 如果指望藉由一份成文的指南便確定、永久、完全性地解決所有問題,那么極有可能被指南誤導。