ST 段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈自發性再灌注與對應導聯T 波倒置的關系

郜黎偉 趙劍峰 潘雙花 郝英才 朱紅濤

根據急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)診斷和治療指南,直接經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)和溶栓治療可作為STEMI 患者的首選治療方案[1]。 但有研究認為,7% ~ 57% 的STEMI 患者在急診PCI 術前已經發生了自發性再灌注(spontaneous reperfusion, SR)[2-3]。 在這種情況下,罪犯血管已經部分通暢,再對這些患者進行溶栓治療可能會增加出血風險。 因此,有研究提出,對已出現SR 的急性心肌梗死患者先進行保守治療可能是更安全的策略[4]。 然而,目前急性STEMI診療指南并未將SR 認定為溶栓治療的禁忌證[1,5-6],也沒有重視急診PCI 術前對SR 患者的識別。 STEMI 患者溶栓治療后血管再通的判斷標準包括胸痛明顯緩解、ST 段下移幅度>50%、再灌注心律失常、酶峰提前出現及影像學結果,但上述部分結果無法在短時間內獲得,而急診再灌注治療的時間窗較窄,因此臨床亟須找到一種能早期預測梗死相關血管再通的指標。 相關研究顯示,T 波倒置可能與冠狀動脈再灌注相關[7-8]。 本研究的目的是評估接受急診PCI 的急性STEMI 患者早期心電圖T 波倒置與梗死相關動脈SR 之間的關系,為盡早制定合理的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年12 月就診于丹陽市人民醫院并接受急診PCI 治療的急性STEMI 患者246 例。 納入標準:①入院診斷為STEMI;②第一份心電圖在發病6 h 內獲取;③住院期間接受PCI 治療;④首份心電圖清晰可辨,冠狀動脈造影圖像清楚,能確定本次發病的罪犯血管。 排除標準:①罪犯血管為左主干或分支血管;②心電圖為束支阻滯或心室內傳導延遲;③有起搏器植入史;④有心肌梗死或冠狀動脈旁路移植手術史;⑤發生過心臟驟停的患者。

1.2 心電圖結果分析

所有心電圖均由經驗豐富的心臟科醫師審閱,其對臨床和血管造影數據均不知情。 根據T 波形態將入選患者分為兩組:T 波倒置組(ST 段抬高幅度最大的兩個或多個相鄰導聯T 波倒置,T 波最低點在等電位線以下≥0.5 mm)和T 波直立組(ST 段抬高幅度最大的兩個或多個相鄰導聯T 波直立,T 波起始點在等電位線以上)。 對于T 波雙向患者,如果T 波的末端部分低于等電位線<0.5 mm,則將其納入T 波直立組。

1.3 冠狀動脈造影結果

在判斷TIMI 血流分級時,心臟介入醫生對患者的心電圖數據不知情。 血管造影數據包括冠狀動脈解剖、罪犯血管、梗死相關血管的TIMI 血流分級。 TIMI 血流0—1 級,定義為梗死相關血管無SR;TIMI 血流2—3 級,定義為梗死相關血管出現SR。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。 計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料用n(%)表示,率的比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常、服藥史、發病至獲取首份心電圖時間等基線特征比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。 T 波倒置組中有吸煙史者占比顯著小于T 波直立組(P<0.05),且發病前反復發作不穩定型心絞痛的患者占比更大(P<0.05)。 兩組患者的基線特征見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 罪犯血管及再灌注特征

在246 例急性STEMI 患者中,92 例(37.4%)發生SR。 120 例(48.8%)前降支閉塞,其中51 例(42.5%)梗死相關動脈出現SR;28 例回旋支閉塞(11.4%),其中8 例(28.6%)梗死相關動脈出現SR;98 例(39.8%)右冠狀動脈閉塞,其中33 例(33.7%)梗死相關動脈出現SR。

2.3 T 波倒置與罪犯血管自發性再灌注的關系

在246 例患者中,33 例(13.4%)患者的首份心電圖出現T 波倒置,其中23 例(69.7%)血管造影TIMI 血流≥2 級;而T 波直立組的213 例患者中,21例(9.9%)血管造影TIMI 血流≥2 級。 33 例T 波倒置的患者中,罪犯血管為前降支的有23 例(69.7%),其中TIMI 血流≥2 級病例占比明顯大于TIMI 血流<2 級病例(P<0.01);有8 例(24.2%)罪犯血管為右冠狀動脈,其中TIMI 血流≥2 級病例占比顯著小于TIMI 血流<2 級(P=0.035);有2 例(6.1%)罪犯血管為回旋支。 見表2。

表2 T 波倒置與罪犯血管自發性再灌注的關系 n(%)

3 討論

目前,美國心臟協會(AHA)、歐洲心臟病學會(ESC)和我國急性STEMI 診斷和治療指南均建議,在癥狀出現的最初幾小時內對所有入院的STEMI患者進行直接PCI 或溶栓治療[1,5-6]。 本研究中,約37.4%的STEMI 患者梗死相關血管發生SR,與既往文獻報道的7% ~57%存在較大差異,可能是由于對SR 的定義或評估時間不同所致[9]。

在臨床實踐中,如果能準確識別SR 患者,那么很大一部分原先需要急診PCI 治療的患者可以考慮進行早期保守治療,同時可避免溶栓治療,從而降低出血風險。 本研究提示,心電圖作為一種便捷、低成本和非侵入性的工具,能用于預測梗死相關血管的SR。 BARRERA-ORANDAY 等[8]的研究結果與本研究的發現一致,表明早期心電圖呈負向T 波可能是前壁 STEMI 患者發生 SR 的征兆。NAKAJIMA 等[10]證實,心肌梗死48 h 內倒置T 波幅度越大,心肌梗死區域心肌收縮功能就越差,這種相關性在前壁和下壁STEMI 中表現得較為明顯。HIROTA 等[11]報道,倒置T 波僅在成功再灌注后0.5 ~5.0 h 內出現。 此外,前壁STEMI 后24 h 未發生T 波倒置,對于心功能低下(LVEF <40%)有明顯的預測價值(敏感性90%,特異性75%)[12]。LEE 等[13]的研究也顯示,如果入院心電圖沒有T 波倒置,而急診PCI 術后早期出現新的T 波倒置,則較少發生主要不良心臟事件,且長期預后較好。

一般來說,STEMI 心電圖的自然演變過程包括超急性期T 波直立高尖到ST 段抬高,在此期間,成功的再灌注可防止心肌壞死;如果沒有再灌注,隨后會出現Q 波和T 波倒置,這一階段稱為進展性心肌梗死。 因此,T 波倒置被認為是病情發展至較晚期的標志,從電生理的角度來說,是由于缺血累及心外膜并延遲復極化引起的。 但如果T 波較早發生倒置,則表明心肌復極化提前,可能是閉塞血管發生再灌注的電生理表現。 然而,本研究中,非前壁STEMI 患者的T 波倒置與SR 之間沒有關系,其原因尚不明確。 LEVIN 等[14]研究認為,前降支能較早向右冠狀動脈及回旋支提供豐富的側支循環,可以防止透壁性心肌缺血和T 波形態的改變,因而這種早期T 波倒置表現得不明顯。 另外,本研究顯示無吸煙史的患者更多地表現出早期T 波倒置,可能與其冠狀動脈內皮功能較好有關。 發生早期T 波倒置的STEMI 患者中,梗死前有不穩定型心絞痛病史者多見,其內在機制尚不清楚,但有臨床研究表明,梗死前反復發作不穩定型心絞痛與SR 患者更快速的血栓自溶有關[15]。 在實驗研究中,短暫的缺血預處理除了能減少心肌細胞的壞死外,還可能對冠狀動脈SR 產生有利影響[16]。 另外,反復缺血或再灌注將導致心肌釋放腺苷;腺苷受體受刺激后,可能會促使冠狀動脈發生SR[17]。

考慮到急診PCI 的缺血和出血并發癥,加之一些醫療中心不能開展急診PCI 術,而溶栓治療中也可能出現危及生命的出血并發癥,所以,對于前壁STEMI 和心電圖出現早期T 波倒置(入院時心電圖ST 段抬高,但ST 段抬高導聯中也存在T 波倒置),尤其是伴有胸痛減輕的患者,溶栓治療并非最優治療策略。

本研究存在以下不足:①樣本量偏小,尤其是回旋支閉塞在總體樣本中的數量較少(但在真實世界中就是這種情況)。 ②為了便于和其他研究進行對比,本研究將“自發性再通”定義為TIMI 血流≥2級,而事實上,TIMI 血流3 級才意味著預后真正改善。 ③由于本研究為回顧性研究,時間記錄可能不準確,因此統計存在偏差;此外,有的患者首份心電圖記錄時間和冠狀動脈造影開始時間間隔較長,其間可能發生未被記錄到的T 波倒置,從而導致分組不準確。 在下一步研究中,有必要評估心電圖出現早期倒置T 波的STEMI 患者的長期預后。