經食管電生理檢查對兒童青少年室上性心動過速的診斷價值

楊燕秋 王新康

陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是一種常見的快速心律失常。 常見的PSVT 有房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)、房內折返性心動過速(intra-atrial reentrant tachycardia,IART)。 據統計,在一般人群中PSVT 的患病率為2.25/1 000,年發病率為35/10 萬[1],兒童患病率為1/1 000 ~1/250[2],19 歲以下人群年發病率為13/10 萬[3]。 捕捉心動過速發作時的心電圖,是診斷PSVT 的關鍵。 PSVT 常呈突發突止,亦可見持續無休止發作,且發作頻率無規律可循;部分患者存在心悸癥狀,但持續時間短,這就降低了通過體表心電圖發現PSVT 的可能性。 兒童PSVT 發作時可伴有明顯的臨床癥狀,如心悸、胸悶、氣促;PSVT 長期反復發作可導致心功能不全、心律失常性心肌病等心臟疾病,甚至可能影響患兒的正常生長發育。 由于年幼患兒常常無法清晰描述自己的癥狀,因此,兒童PSVT 的診斷尤為困難,導致兒童PSVT 的患病率被低估。

電生理檢查是確診PSVT 的重要手段。 心內電生理檢查(intracardiac electrophysiologic study,IEPS)敏感性很高,但屬于有創檢查且存在輻射,并不適用于心悸患兒的病因篩查。 經食管電生理檢查(transesophageal electrophysiologic study,TEEPS)是經食管對心房和心室調搏,通過選擇不同的電刺激方式進行檢查。 除了評估竇房結、房室結等功能,TEEPS 還可以顯示特殊的心臟電生理現象,利用食管調搏誘發和終止心動過速,從而明確心悸病因,用于治療方案的選擇及治療后的隨訪。 目前針對TEEPS 的研究多面向成人,為探討TEEPS對兒童青少年室上性心動過速的診斷價值,本研究對156 例患兒的心電圖及電生理資料進行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年2 月至2022 年2 月因心悸懷疑PSVT 在福建省立醫院門診就診或住院行TEEPS 的患兒156 例,年齡0.25 ~18.00 歲,其中男77 例、女79 例。 共有65 例患兒在后期進行了IEPS 檢查,其中男32 例、女33 例。 收集患兒臨床資料及病史,并收集24 h 動態心電圖、常規心電圖、胸片、心臟彩超、甲狀腺功能、心肌酶等檢查結果,排除心臟器質性疾病及藥物影響等。 所有患兒檢查前停止使用抗心律失常藥物5 個半衰期以上。

1.2 經食管電生理檢查

應用DF-5A 型多功能心臟電生理刺激儀(蘇州市東方電子儀器廠生產)。 經鼻腔插入6F 雙陽極5極導管至食管,以食管導聯出現高大清晰的雙相P 波為最佳位置,使用RS2 刺激調整輸出電壓至最低。 應用S1S1 刺激和S1S2 刺激方法進行檢查,經食管應用S1S2 程控期前刺激,采用8 ∶1 模式或6 ∶1 模式,S1S2 間期步長以每次-10 ms 掃描至心房有效不應期或220 ms,必要時加做S1S2S3 程控期前刺激。 若未成功誘發心動過速,則輔助患兒行蹬腿運動,使心率提高20%后行S1S1 定數刺激。 記錄心動過速發作時患兒的食管及體表心電圖,通過測量、比較和分析,判斷心動過速的性質。 以3 ~5 次比心動過速頻率快20% ~30%的S1S1 定數刺激終止PSVT;如不能終止,可重復進行刺激或適當調整起搏頻率和次數[4-6]。

1.3 三種常見陣發性室上性心動過速的經食管電生理檢查診斷標準

AVNRT:心房基礎刺激周長穩定時,S1S2 偶聯間期縮短10 ms,S2R2 間期出現跳躍性延長≥60 ms并誘發PSVT,逆行P 波多與QRS 波融合或位于QRS波終末部,食管導聯RPeso 間期固定且≤70 ms[1]。

AVRT:經S1S2 刺激后S2R2 間期未出現跳躍現象引發PSVT,RP′間期70 ms。 通過比較RPeso 及RPV1的間期可以對旁道進行定位,若RPeso 間期

IART:心動過速由心房刺激誘發或終止, P′波形態與竇性心律不同,頻率變化大(常在120~240 次/min),RP′間期不固定且>P′R 間期,P′P′間期多固定,通過心房起搏常形成拖帶現象[4-5]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。 計量資料采用±s表示,組間比較采用t檢驗,計數資料采用n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經食管電生理檢查結果

156 例患兒中有57.69%(90/156)檢出PSVT(其中依靠運動誘發PSVT 12 例),包括52 例AVRT,36 例AVNRT,2 例IART。 52 例AVRT 患者中,左側隱匿性旁道36 例,右側隱匿性旁道6 例,雙側隱匿性旁道1 例,左側顯性旁道4 例,右側顯性旁道5 例。 42.31%(66/156)未誘發異位心動過速(其中3 例為竇性心動過速,2 例為PSVT 射頻消融術后再發心悸癥狀復查)。 所有受檢患兒的PSVT 均能自行終止或通過TEEPS 終止,檢查中均未發生不良事件。 有19.87%(31/156)的心悸患兒記錄到PSVT 發作時的體表心電圖。 TEEPS 對患兒PSVT 的檢出率明顯高于體表心電圖(χ2=55.15,P<0.01)。

2.2 經食管電生理檢查診斷陣發性室上性心動過速的準確率

41.67%(65/156)的患兒進行了IEPS 檢查,其中64 例患兒診斷為PSVT(35 例AVRT,28 例AVNRT,1例IART),1 例檢查結果為陰性(TEEPS 結果亦為陰性)。 以IEPS 結果為金標準,經TEEPS 檢出PSVT 63 例(包括2 例AVNRT 被誤診為AVRT),2 例檢查結果為陰性(包含1 例AVRT 未檢出),診斷準確率為95.38%(62/65)。

2.3 經食管電生理檢查對不同類型陣發性室上性心動過速的診斷效能

以IEPS 為診斷金標準,TEEPS 診斷AVNRT 的敏感性、特異性分別為92.86%、100.00%;診斷AVRT 的敏感性、特異性分別為97.14%、93.33%;診斷IART 的敏感性、特異性均為100.00%。 具體檢出例數見表1。

表1 經食管電生理檢查對三類陣發性室上性心動過速的檢出例數

3 討論

作為一種臨床綜合征,PSVT 是兒童最常見的異位快速心律失常,絕大多數由折返激動所致,約90%為AVNRT 和AVRT[6-7]。 PSVT 的主要癥狀為心悸、頭暈、胸悶等,發作時間多很短且無規律性,部分心動過速可持續發作。 小兒PSVT 發作時心率快,若不能及時處理,心動過速長時間反復發作可能會導致心動過速性心肌病、心力衰竭等,甚至發展為不可逆的心肌損害、心臟性猝死。 本研究分析因心悸癥狀就診的兒童青少年患者的臨床資料,發現常規心電圖對PSVT 的檢出率僅為19.87%,而TEEPS 能顯著提高檢出率,這與劉吉偉[8]的研究結果相似。 這是由于TEEPS 利用食管和心臟毗鄰的解剖關系,通過食管電極間接起搏左心房,可清晰顯示P 波;通過分析PSVT 發作時食管心電圖及體表心電圖,可了解心臟電生理特征并明確心律失常的發生機制。 本研究中12 例患兒應用常規TEEPS程序刺激未能誘發心動過速,行蹬腿運動提高心率后再予刺激即成功誘發。 這是由于運動使患兒心率加快,在一定程度上減輕了迷走神經的抑制作用,使傳導加快,同時縮短了房室結不應期。 此外,運動時兒茶酚胺水平的升高可加速沖動的傳導及折返,也為PSVT 的發生提供了有利條件[9]。

PSVT 的心房P′波在體表心電圖上多難以尋覓,而食管電極貼近左心房,可以記錄到清晰的P′波,有助于明確診斷,并且可以有效終止PSVT。 經IEPS 驗證,TEEPS 對兒童青少年中各種類型PSVT的診斷均具有較高的準確性(診斷準確率超過90%)[10]。 本研究中95.38%(62/65)的患兒通過兩種方法得到一致的診斷結果。 有2 例AVNRT 在TEEPS 檢查中被誤診為AVRT,RPeso 間期分別為80、88 ms。 分析原因可能為TEEPS 測得的平均RPeso 間期比IEPS 的VA 間期更長。 這是由于IEPS 檢查中有多個探查電極同步記錄,可記錄到A波最早出現的位置,并測量最短的VA 間期。SCHAFFER 等[11]發現當VA 間期約為70 ms 時,AVNRT 易被誤診為AVRT;而當VA 間期≤60 ms 時,基本不會出現誤診。 在AYKAN 等[12]的研究中,有1例通過TEEPS 診斷為AVRT 的PSVT 患者,其在TEEPS 中測得的RPeso 間期為100 ms,而在IEPS 中測得的VA 間期為70 ms,最終修正診斷為非典型AVNRT。 這說明準確測量RPeso 間期十分重要。 同時,應注意當RPeso 間期>70 ms 時,除了AVRT,也應考慮非典型AVNRT 及IART 的可能性。 鑒于TEEPS 在此方面的局限性,須進行IEPS 以明確診斷。

PSVT 多表現為窄QRS 心動過速,本研究中由TEEPS 誘發的順向型AVRT 有52 例,其中有8 例發作時出現間歇性功能性左(右)束支阻滯,部分RPeso間期比未阻滯時延長50 ~80 ms;依據此現象對旁道進行定位,IEPS 術后證實診斷無誤。 該現象符合Coumel 定律,即在發生順向型AVRT 時,旁道是逆傳支。 若房室旁道同側束支發生阻滯,激動便沿對側束支下傳,導致折返環路增大,激動傳導時間延長,表現為RPeso 間期延長>35 ms;反之,若合并旁道對側束支阻滯,其折返環路沒有改變,則RPeso 間期相同[13]。 AVNRT 無上述表現,由此可協助鑒別AVRT 與AVNRT。

本研究以有心悸癥狀懷疑PSVT 的患兒為研究對象,42.31%的患兒在TEEPS 檢查中沒有誘發心動過速(其中包括2 例PSVT 射頻消融術后患兒)。這一事實表明,近半數有心悸主訴的兒童青少年不存在PSVT,而癥狀很可能與心理因素有關,但此推斷必須先排除其他疾病。 因此,對于不明原因心悸患者,TEEPS 可以作為一種篩查手段評估病情,有利于后續的診治,并可在一定程度上緩解患者及家屬對疾病狀態的焦慮。

本研究選取的是單中心數據,研究樣本量不大,且部分患兒無法全程配合檢查,可能降低了TEEPS對PSVT 的檢出率。 目前TEEPS 診斷兒童或成年人PSVT 使用同一診斷標準,今后通過收集多中心數據,可以建立屬于兒童的PSVT 心臟電生理診斷標準。

綜上所述,TEEPS 無創、安全、有效且無輻射,對于無法通過常規心電圖診斷的疑似PSVT 患兒,可選擇TEEPS 進行診斷。