一起與起重作業相關的物體打擊事故的分析

齊青松，喻穎，歐寧波，張娜，徐美玉

（1.湖南省特種設備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204；2.湖南浚源電梯有限公司，湖南 長沙 410013；3.湘潭市市場監督管理局特種設備安全監察科，湖南 湘潭 411100）

1 事故概況

2021年9月2日，湖南省湘潭市某工業園區發生了一起與起重機械相關的物體打擊的特種設備相關事故（定性為一般安全生產責任事故），該事故致1人死亡，直接經濟損失158萬余元，事故發生后，市政府成立了以市應急管理局牽頭，市總工會、公安局、市場監督管理局及園區相關管理部門等為成員單位的“9.2”事故調查組，對該起事故進行了相應的調查處理。

2 事故設備、人員情況

事故發生單位：Z重工設備有限公司（以下簡稱Z公司）；

設備名稱：通用橋式起重機；

設備型號：QD10-28.5A6；

操控方式：地面遙控；

設備使用地點：Z公司焊鉚車間某跨東頭噴漆區；

制造單位：略；

其他情況：該起重機經定期檢驗合格，且在檢驗有效期內；

外委單位：江西Y實業有限公司（以下簡稱Y公司），與Z公司簽訂了《勞務外委合同》承擔Z公司冶金產品結構件毛坯制造業務（含下料、焊接、噴涂防銹漆、轉運等工作）；

死者：龍某，女，46歲，油漆工，系Y公司的一名勞務人員。

3 事故情況概述

3．1 事故發生經過

2021年9月1日下午，Y公司油漆班組長汪某安排轉運工鄧某將6個靜齒條支梁（以下簡稱工件）吊運至焊鉚車間東頭橫移臺架上，送入油漆房進行噴漆作業。

9月2日上午8:00左右，汪某調配好油漆后，安排Y公司油漆工龍某（即死者）對焊鉚車間東橫移臺架上已噴漆完畢的6件工件進行補漆作業。Y公司轉運工李某前來上班并操作起重機（地面遙控）將6件工件吊離橫移臺架，同時口頭提醒正在進行補漆作業的油漆工龍某、王某等人離開橫移臺架。

李某看到龍某和王某等人離開后，用2根吊索具鉤住第一件工件靠中間位置的2個槽口，于8：10左右操作起重機起吊工件。

龍某離開橫移臺架后不久又登上橫移臺架對第五、第六件工件進行補漆。李某起吊后，工件晃動撞倒第二件工件，致使并排擺放的第二件到第六件靜齒條支梁依次傾倒，龍某被壓在第五件工件下。

3．2 應急救援情況

事故發生后，正在進行噴漆作業的Y公司油漆工石某（龍某丈夫）和王某立即趕到現場。王某立即打電話向汪某報告，李某操作起重機將壓在龍某身上的工件吊起，石某將龍某抱下橫移臺架。8：17左右，王某撥打120急救電話，市中醫院救護車于8：52左右趕到現場，并于9：20左右將龍某送入市中醫院搶救，經初步檢查后，于11：00左右轉到市中心醫院搶救，終因龍某傷勢過重，于9月3日被宣布死亡。

4 現場勘查及調查情況

4．1 現場勘查情況

經現場勘查，發現如下情況：

（1）油漆區設備包括1個油漆房，1臺橫移臺架，1臺橋式起重機。

（2）橫移臺架用于放置待噴漆工件，工件擺放好之后，移動橫移臺架至油漆房內進行噴漆作業，待油漆干燥后，橫移臺架移出噴漆房，用起重機將工件吊走或翻轉放置在橫移臺架上。事故發生時，該橫移臺架上共有6個工件，如圖1、圖2所示。現場勘查時，最東頭的工件已經翻轉放置在橫移臺架上，其余工件一件疊一件一次倒置在橫移臺架上，最西頭的工件已經在傾翻時掉落在橫移臺架左側地面上，工件將橫移臺架導向鋼軌砸出一道明顯的傷痕。

圖1 橫移臺架上已傾倒的工件（視角一）

圖2 橫移臺架上已傾倒的工件（視角二）

（3）所用的橋式起重機經檢驗合格，且在檢驗有效期內，對起重機（尤其是起升鋼絲繩、吊鉤及其防脫鉤裝置、遙控裝置等）進行現場檢查，未發現問題，安全性能符合TSG Q7015-2016《起重機械定期檢驗規則》的相關要求。

（4）對鋼絲繩吊索進行檢查，完好無損，且滿足吊運工件的要求。

4．2 使用管理情況調查

經對相關人員進行詢問、資料查閱，所得情況如下：

（1）Z公司各項安全生產規章制度基本齊全，各項特種設備管理制度基本齊全，但相關記錄不齊全；

（2）起重機司機李某持有起重機指揮（代號：Q1）證書，2019年11月取證，有1次日常培訓記錄和1次安全知識理論考試記錄，但《特種設備作業人員證》無聘用記錄；

（3）在地面進行的油漆噴涂和吊運作業是勞務外包的，但相關人員未接受過起重機械指揮、物品吊運等相關安全知識培訓；

（4）類似工件在該車間經常生產，在該區域進行噴漆和吊運作業。

5 事故過程及原因的技術分析

5．1 工件的放置狀態是容易失穩的非穩定狀態

眾所周知，物體的穩定性取決于2個方面，一是物體的接觸面（支承面）；二是物體的重心位置。物體的重心越低穩定性越強，物體的支承面越大，穩定性越強。物體的穩定性越強，則物體就越能保持其平衡狀態，此時，物體就不容易發生傾翻和旋轉；反之，支承面小、重心高的物體穩定性差，容易發生傾翻和旋轉。

起重運輸作業過程中，只有保持和增強物體的穩定性（可以通過增大物體支承面的面積和降低物體的重心位置等途徑），使物體在起吊、運輸、放置過程中不發生傾斜、運動和翻轉，才能保證起重運輸的安全作業。

本事故中，物體放置的狀態如圖3中（A）所示，工件截面近似于等腰梯形，其重心位置O點處于工件截面幾何中心線的上部，且放置狀態為上底寬、下底窄，是極不穩定的一種狀態，在外界很小力的作用下，就能改變物體的平衡狀態，發生傾翻。因此，物體放置的不穩定狀態是引發這起事故的一個重要因素。如果工件的放置狀態如圖3中（C）所示，則既增大了工件的支承面面積，又降低了工件的重心高度，其穩定性就會有很大的改善。當然，如果不改變工件的放置狀態，則可以設計、使用專用的噴漆支架（作為噴漆的工藝裝備），如圖3中（B）所示，這樣，相當于增加了工件的約束，同樣也提高了工件的穩定性。

圖3 物體穩定性保持的幾種狀態

5．2 工件擺放過于緊密，安全距離不夠

事故發生前，橫移臺架上擺放了6個工件，其擺放狀態如圖4所示。

圖4 橫移臺架上工件的擺放示意圖

根據現場技術勘查的情況，6個工件在橫移臺架上基本呈均勻布置，工件長約5.95m，重約1.2t，每2個相鄰工件之間間距S約為0.6m，工件高度約為1.01m，工件橫截面上底寬約為0.24m，下底寬約為0.12m。由此可見，這種擺放的狀態下，工件重心較高，頭重腳輕，工件之間的間距S小于工件的高度H，且基本上均勻布置，正符合“多米諾骨牌”效應的排列規則。

“多米諾骨牌”效應的物理原理是：骨牌豎著時，重心較高，倒下時重心下降，倒下過程中，將其重力勢能轉化為動能，倒下后，這個動能就轉移到第二張牌上，第二張牌將第一張牌轉移來的動能和自己倒下過程中由本身具有的重力勢能轉化來的動能之和，再傳到第三張牌上。所以，每張牌倒下的時候，具有的動能都比前一塊牌大，因此它們的速度一個比一個快，也就是說，它們依次推倒的能量一個比一個大。

“多米諾骨牌”效應形成的關鍵是骨牌之間的間距（要符合相應的距離要求，使撞擊物體所具備的能量能破壞被撞擊物體的穩定性）和骨牌的擺放狀態（要處于穩定性比較差的狀態）。本事故中，如果橫移臺架上擺放的工件少1～2件，這也就等于增大工件之間的安全距離，也就不能形成“多米諾骨牌”效應的排列規則，就算某個工件傾翻，也不至于影響其他工件的穩定性。

5．3 相關人員不具備安全知識和防范意識

根據《特種設備作業人員監督管理辦法》（國家質檢總局140號令，自2011年7月1日起施行）第二條規定：“從事特種設備作業的人員應當按照本辦法的規定，經考核合格取得《特種設備作業人員證》，方可從事相應的作業或管理工作”。第五條規定：“特種設備生產、使用單位應當聘（雇）用取得《特種設備作業人員證》的人員從事相關的管理和作業工作，并對作業人員進行嚴格管理”。

另外，TSG Z6001-2019《特種設備作業人員考核規則》（自2019年6月1日起施行）附件A的規定，起重機作業分為起重機指揮（代號：Q1）和起重機司機（代號：Q2）。

由此可見，該事故中，起重機操作人員李某所持的是起重機指揮（代號：Q1）未經用人單位聘用，不符合《特種設備作業人員監督管理辦法》第五條的規定，地面配合人員未持《特種設備作業人員證》，也未經用人單位Y公司進行起重吊運方面的專業培訓，不具備相關專業技能、安全知識及防范意識。

此事故中，東頭的第一件工件起吊后有擺動，撞擊了第二件工件，才會引發“多米諾骨牌”效應，從而導致物體撞擊事故的發生。如果操作能更穩一點，或者被吊物體上栓掛了牽引繩，限制了所吊工件的擺動范圍和幅度，減小了撞擊的動能，可能就不會引發后面的“多米諾骨牌”效應。

6 事故原因

6．1 直接原因

違章作業。

一是油漆工龍某未聽從轉運工李某的起吊警示，未確認工件的穩固性及作業場所的危險因素，在李某起吊運行時仍登上橫移臺架對工件進行補漆作業。

二是轉運工鄧某在事發前一天將6件工件并排擺放在橫移臺架上時，橫移臺架上的工件放置過多，間距過窄，工件的擺放狀態處于頭重腳輕的不穩定狀態導致工件處于符合“多米諾骨牌”的排列規則的狀態下，在這種情況下，只需要較小的外力作用（如：吊物輕微相碰，或人無意中推一下），就能推倒第一個骨牌（工件），從而引發“多米諾骨牌”效應。在這種情況下，鄧某擺放好工件后卻并未采取防倒措施。

三是轉運工李某未仔細辨認龍某已經離開吊運地點，操作起重機起吊工件時，未保證吊物處于平衡狀態且未拴掛拖拉繩穩定吊物，起吊后吊物擺動并撞倒第二件工件，致使并排擺放的第二件到第六件工件依次傾倒，造成龍某被壓受傷并因傷重搶救無效身亡。

因此，這是一起因違章操作引起物體打擊而導致的一般安全生產責任事故。

6．2 間接原因

（1）Y公司安全生產主體責任未落實。

一是現場安全管理不到位。轉運工進行工件吊裝作業時，Y公司未安排專門人員進行現場安全管理，未及時發現并制止油漆班組作業人員違反操作規程的行為，未遵守操作規程和落實安全措施；

二是事故隱患排查治理不到位。Y公司未及時發現事發前一天工件擺放不符合《物品擺放及堆碼作業規范》及作業人員違章作業，未采取有效措施消除生產經營活動中存在的可能導致事故發生的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷；

三是安全教育培訓不到位。Y公司未全面客觀記錄安全教育培訓情況，開展安全教育培訓效果不理想，作業人員對本崗位的職責及所從事作業的安全操作規程缺乏必要的了解。安全教育培訓未能全面保證作業人員具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能、了解事故應急處理措施。

（2）Z公司對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位。

一是安全檢查不到位。在日常檢查中未及時發現Y公司安全管理人員的問題，未確保操作規程的遵守和安全技術措施的落實；

二是督促教育培訓不到位。檢查Y公司安全教育培訓工作時，未及時發現Y公司安全教育培訓效果不理想且未如實記錄的問題，未及時督促Y公司落實開展對作業人員尤其是起重機械特種作業人員的安全教育培訓。

7 整改措施及預防建議

（1）Y公司要全面吸取事故教訓，加強現場安全管理，檢查落實各項安全措施，督促作業人員嚴格按照操作規程進行操作；

（2）改進此類工件的噴漆工藝，工件擺放適時采用圖3（B）或圖3（C）或其他安全有效的放置方式；

（3）Y公司要對噴漆區相關人員（含起重機操作人員、油漆工、轉運工等）進行有針對性的安全教育和技能培訓，使相關人員清楚本崗位事故隱患和預防措施；

（4）Z公司要進一步加強對外包單位的安全生產工作統一協調、管理，包括加強對外委單位安全生產情況的檢查和考核、對外委單位安全培訓教育情況的檢查和督促等。

8 結語

總之，導致事故發生的原因不外乎是物的不安全狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷，一個企業要搞好安全生產工作、預防事故的發生，就需要在這3個方面對癥下藥，通過PDCA循環不斷地發現并消除物的不安全狀態、發現制止并通過培訓考核減少并消除人的不安全行為、查找并完善管理上的缺陷，這樣才能逐步提高一個企業的安全管理水平，起到預防甚至消除事故的作用。