老年患者血液透析聯合血液灌流不同回血方法的臨床應用效果

劉艷紅 盛娟通訊作者

（江蘇省省級機關醫院江蘇省老年醫院 江蘇南京 210024）

血液透析（HD）聯合血液灌流（HP）治療是指在血液透析器前端通過管路串聯灌流器，血液透析原理是通過彌散功能清除體內小分子毒素，血液灌流是通過疏松多孔、表面吸附清除體內血液中的大分子毒素。血液透析聯合血液灌流在治療中可互補，使不同分子代謝產物和毒素及炎性因子得到有效清除[2]。老年血液透析患者各器官功能均有衰退，易出現鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺激素分泌異常及微炎癥等并發癥，影響生存質量。因此，改善血液透析方法，HD+HP 治療從而提高血液凈化效果，降低并發癥的發生，延緩老年維持性血液透析患者出現的并發癥有較明顯的治療效果[3-4]。臨床采用HD+HP 治療，血液透析治療時間為4 小時，而血液灌流治療為2小時，透析中途需提前卸載灌流器[5]。根據2020 版SOP《血液凈化標準操作規范》要求，推薦“閉式安全護理操作模式”[6]。臨床上常規單管連接管路，無法實現灌流器與透析器的獨立預沖與治療，在治療2 小時后灌流器吸附飽和, 需要撤除灌流器及連接管，在應用中發現撤除灌流器時停泵次數多，管口暴露,容易造成血液滴灑污染環境，在透析環境中及機器表面，即使無肉眼可見的血液污染，也有丙肝抗原的存在[7]。目前灌流器回血卸載沒有統一操作標準，我科采用兩種不同回血卸載方法，觀察老年患者生命體征、溢血、卸載時間和體外循環凝血情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月～2021 年5 月在我科行規律性血液透析3 年以上的14 例老年患者，其中，男性9 例、女性5 例，年齡60 歲～84 歲，平均（71.7±8.14）歲；透析年限3 年～18 年，平均（9.64±4.96）年。原發病慢性腎炎7 例，糖尿病高血壓腎病7 例。

患者2 周或4 周血液灌流聯合血液透析1 次，統一使用健帆一次性樹脂HAl30 型血液灌流器，預沖生理鹽水量2000 毫升，血管通路為自體動靜脈內瘺，低分子肝素鈉個體化抗凝，血流量200 毫升/分鐘。

觀察組：采用密閉式雙聯血液透析用體外循環管路連接透析器與灌流器密閉回血40 人次，2 小時灌流結束治療生理鹽水回血斷開灌流器無需卸載。

對照組：采用常規單根直管管路連接透析器與灌流器，HD+HP2 小時治療結束灌流器空氣回血分離卸載40 人次。卸載灌流器后繼續血液透析2 小時共治療4 小時，兩組患者均行動態血壓監測。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）患者符合慢性腎衰竭診斷標準；（2）患者接受血液透析年限3 年以上，每周3 次，每次4 小時；（3）患者年齡≥60 歲。

排除標準：（1）凝血功能異常者；（2）精神異常不合作者；（3）拒絕者。

1.3 操作方法

1.3.1 觀察組：密閉式回血法。透析管路動脈端與新型連接管道動脈端連接，對端連接灌流器，新型連接管道藍色端連接灌流器，紅色端連接透析器端。首先關閉透析器端，預充灌流器無氣體后分離廢液端，再透析器與灌流器串聯預沖至無氣體。2 小時血液灌流治療結束，將血泵流量減至50 毫升～100 毫升/分，進入旁路狀態，將動脈夾關閉，全程生理鹽水回血至灌流器下端淡紅色，關閉灌流器兩端開關夾。灌流器處于和透析器斷開狀態，打開透析器與動脈管路連接管，調整血流量，直至整個治療過程結束無需中途分離卸載灌流器，治療結束一并丟棄。

1.3.2 對照組：斷開式回血法。采用常規單根直管管路，兩端螺口長約50 厘米，連接血液透析器與血液灌流器，灌流器氣體排盡后透析器和灌流器進行串聯預沖。2 小時血液透析灌流治療結束，旁路狀態流量調至100 毫升/分，停泵關閉動脈針夾，開進氣夾，開泵通過氣體進入將灌流器中的血液排盡至透析器動脈端，停泵止血鉗輔助卸下灌流器和單管丟棄。連接生理鹽水開泵預沖動脈管路無空氣，停泵動脈管路連接透析器，關進水夾，開動脈針夾，開泵開透析鍵，調至患者血液透析血流量。排盡透析器管路空氣，調整血流量繼續血液透析2 小時。

1.4 評價方法

（1）觀察回血過程中停泵時間（以分鐘計算）、回血時間、溢血、連接口暴露、透析器和血液管路凝血情況。

（2）兩組在溢血次數、透析器凝血等級比較。

（3）比較回血方法滿意度，采用調查問卷，包括回血時間、溢血次數、是否有不良反應等。滿分100分，評價等級為非常滿意，比較滿意，不滿意，分別對應＞85 分、60-85 分、＜60 分，滿意度=（非常滿意+比較滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

觀察組：在灌流器治療結束操作時間、溢血、管路連接口暴露、灌流器和透析器凝血發生率等護理操作方面較對照組明顯較少，差異有統計學意義P＜0. 05。觀察組：無溢血、管口暴露的情況，對照組：在撤除灌流器時出現溢血、卸載時間長、停泵次數多的情況。見表1。

表1 不同回血方法停泵時間、回血時間、回輸生理鹽水用量比較（）

表1 不同回血方法停泵時間、回血時間、回輸生理鹽水用量比較（）

注：兩組比較，停泵時間比較，P<0.05；回血時間比較P<0.05，有統計學差異；動態血壓平穩P>0.05 無統計學差異。

回血方法 停泵時間/S 回血時間/min 生命體征觀察組 5.1+2.0 2.53+0.5 動態血壓平穩對照組 47.5+12.3 3.95+1.0 動態血壓平穩P 值 <0.05 <0.05 >0.05

比較兩組的溢血次數、透析器凝血等級

觀察組患者患者溢血次數為0，顯著少于對照組，兩組在透析器凝血等級方面存在顯著差異，P＜0.05。見表2。

表2 兩組的溢血次數、透析器凝血等級比較[n（%）]

3 討論

3.1 密閉式回血。

HD+HP 體外循環管路在2 小時血液灌流治療結束后無需卸載灌流器, 灌流器血液排空后關閉灌流器兩端管路夾繼續進行血液透析治療, 避免了臨床護理上使用常規單管管路卸載灌流器, 真正做到密閉式操作。在整個治療操作中無需分離管路，節省操作時間，規范無菌操作，避免接口暴露造成血液濺溢在機器和物品表面，以及管口暴露在空氣中，降低血行感染的風險[8]。

3.2 灌流器卸載時間。

常規單管在HD+HP 治療2 小時后卸載掉灌流器，在卸載過程中需要多次停泵，停泵時間過長是血液透析透析器凝血的主要原因。灌流器治療結束在斷開管路與灌流器連接口，不可避免進入空氣，時間過長發生透析器凝血風險就高，密閉式雙聯血液透析體外循環管路在治療2 小時回灌流器血液時減少開關血泵次數和停泵時間,無需斷開管路連結口，可避免空氣進入透析器，降低平均回血操作時間，減少患者透析治療中凝血的發生率，降低凝血風險[9]。密閉式雙聯血液透析用體外循環管路操作簡單便利，觀察組的操作時間明顯低于對照組使用常規單管[10]。

3.3 生命體征的變化。

常規款患者在卸載灌流器回血生理鹽水在100毫升，觀察組使用密閉式雙聯血液透析用體外循環管路治療中回血所用生理鹽350 毫升，對照組常規單管連結無需增加每小時超濾量，對患者的超濾不造成負擔，觀察組需生理鹽水回血增加超濾量約350 毫升。兩組患者在治療中動態血壓監測下觀察無生命體征變化。

3.4 觀察者密閉回血法。

簡單易操作，縮短了卸載灌流器時間，單人可完成，提高了臨床血透護理人員工作效率。減少反復停泵次數及血泵停止發生凝血，避免管口暴露頻繁接觸患者血液的風險，保證了護患安全。

綜上所述，采用密閉式雙聯血液透析體外循環管路進行血液透析聯合血液灌流治療使用操作簡單方便，方法操作安全，提高血液透析安全性，減少了工作人員血源性傳播疾病的職業暴露，效果優于常規單管路，值得臨床推廣使用。