益氣和營方聯合激素治療特發性肉芽腫乳腺炎臨床療效及C3、C4免疫紊亂機制探討

宿琦琦，劉曉菲*，李斐斐，李靜蔚，陳翰翰，王鳳儀，李書園，張麗美

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014；3.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250014；4.山東省中醫藥研究院，山東 濟南 250014)

特發性肉芽腫乳腺炎(Idiopathic granulomatous mastitis，IGM)，又稱為肉芽腫性乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎，是指以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性肉芽腫病變，是一種乳房慢性炎癥疾病，屬非哺乳期乳腺炎的一種。該病病程長，臨床治愈率低，復發率高，嚴重者不得不選擇全乳切除，已嚴重影響育齡期婦女身心健康[1]。目前，國內專家已達成初步共識[2]，認為IGM是一種自身免疫相關的疾病，激素治療是重要的藥物治療方式，但其副作用及反彈率高等問題不容忽視。而本課題組前期研究證實中醫藥綜合療法在IGM治療中療效顯著，可從多方面干預炎癥微環境，改善免疫紊亂狀態[3-5]。國內學者[6]曾從血清學補體C3、C4水平驗證非哺乳期乳腺炎是一種存在免疫紊亂的自身免疫性疾病。本研究通過觀察乳房腫塊大小及腫塊疼痛程度、總有效率等驗證益氣和營中藥聯合激素治療的臨床療效，從血清學C3、C4水平及局部病變組織C3、C4陽性表達水平探討益氣和營中藥聯合激素治療IGM的作用機制，為IGM的中西醫結合治療提供真實可靠的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月于山東中醫藥大學附屬醫院乳腺外科住院治療的經彈力槍穿刺活檢確診的初期IGM患者80例，分為兩組，每組40例，均取得患者知情同意，并取得山東中醫藥大學附屬醫院倫理委員會同意,倫理批件號：(2020)倫審第(054)號-KY，本研究臨床試驗網注冊號：ChiCTR2100050368。

激素組與中藥+激素組的血清C3、C4水平，C3、C4陽性率均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

西醫病理診斷標準：參照闞秀等主編的《乳腺腫瘤臨床病理學》[7]。中醫臨床分期標準：參照陳紅風主編的《中醫外科學》[8]乳癰分期及林毅等主編的《現代中醫乳房病學》[9]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①非妊娠期、哺乳期的女性患者；②彈力槍穿刺組織活檢確診為IGM的患者；③臨床表現及彩超下表現均符合初期IGM者。

排除標準：①病理診斷不明確患者；②急性感染期患者；③已使用抗生素患者；④結核感染 T 細胞(ESAT-6、CFP-10)、PDD 結核菌素試驗懷疑乳腺結核患者；⑤因身體或其他原因不能服用中藥、激素者；⑥合并其他免疫相關疾病的患者；⑦合并有心腦血管、內分泌系統等嚴重原發性疾病者。

1.4 終止和脫落標準

①受試者要求退出試驗；②治療期間發生其他嚴重不良事件；③病歷資料缺失，依從性差者。

1.5 治療方法

采用隨機數字表法將符合條件的80例患者編號后進行分組，激素組(基礎治療+激素治療)和中藥+激素組(基礎治療+激素治療+益氣和營中草藥治療)各40例。基礎治療包括：中醫外治法：初期行大青膏圍敷療法，若隨著病情變化出現膿腫，在彩超引導下粗針穿刺抽膿或小切口搜刮治療。若血清催乳素增高者，給予甲磺酸溴隱亭片(佰莫亭，2.5 mg/片)。益氣和營方組成：黃芪30 g，黨參30 g，柴胡15 g，當歸15 g，丹參15 g，赤芍15 g，皂角刺9 g，黃芩12 g，虎杖12 g，甘草6 g，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。若癥見局部高腫疼痛，皮膚不紅或稍紅，膚溫稍高， 苔薄白或黃，脈有力，上方加用連翹15 g，金銀花30 g，土茯苓15 g等，以清熱解毒，消腫潰堅。若癥見乳房漫腫，皮色基本不變，皮溫不高，口不渴，舌淡苔白，脈沉細，上方加用熟地黃 24 g，肉桂 6 g，鹿角霜 15 g等，以溫陽補血，散寒通滯。若伴有乳頭溢液或血清催乳素升高者，加用桃仁12 g，炒麥芽30 g，以回乳消腫。激素治療包括：(1)靜脈藥物：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(米樂松，40 mg/支)40 mg配0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注3 d沖擊治療。(2)口服藥物：靜脈用藥3 d后改用口服藥物甲潑尼龍片(美卓樂，4 mg/片)起始劑量20 mg/d，每兩周減量1次，依次減至16、12、8、4、2 mg/d，至停藥共3個月為1個療程。

1.6 觀察指標

總觀察周期為3個月，在激素治療前期密切觀察乳房腫塊情況變化，以確定治療方案的可持續性。入組時采集患者乳房腫塊大小、腫塊疼痛評分，每隔7 d觀察1次。治療結束后評估臨床治療總有效率。

1.7 評價標準

腫塊疼痛評分標準采用視覺模擬評分法[10]：0分：無痛；1～3分：輕微隱痛、觸痛，能忍受；4～6分：疼痛較重，偶爾影響睡眠，尚可忍受；7～10分：患者有強烈痛感，影響食欲及睡眠，不能近衣，疼痛難忍。

臨床療效標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]及《中醫病證診斷療效標準》[12]，劃分為4個等級,治愈：證候療效率≥90%，乳房腫塊消退，紅腫熱痛癥狀消失；顯效：70%≤證候療效率<90%，乳房腫塊基本消退，紅腫熱痛癥狀基本消失，病變局部仍韌；有效：30%≤證候療效率<70%，腫塊有縮小，紅腫熱痛癥狀減輕；無效：證候療效率<30%，乳房腫塊基本沒有縮小或者病變范圍有所擴大[4]。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.8 實驗研究

1.8.1 血清及組織樣本采集

患者入組后，治療前后空腹采集靜脈血送檢驗科；治療前用空心針獲取患者乳房炎性腫塊組織樣本，治療6周后由空心針獲取原腫塊處病理組織樣本。

1.8.2 檢測指標

以免疫散射比濁法檢測血清C3、C4水平，以免疫組化法檢測病變組織C3、C4陽性表達水平。

1.8.3 評判標準

血清學C3正常值參考范圍：0.70～1.40 g/L，C4正常值參考范圍：100.00～400.00 mg/L。

病理切片免疫組化法：參考《免疫組織化學反應結果的判斷標準》[13]。C3、C4陽性表達水平采用二級計分法，以陽性細胞比例評分與染色強度評分乘積為最終評判標準。陽性細胞比例評分標準：細胞漿、細胞核和間質細胞出現棕黃色著色或是棕黃色或棕褐色顆粒即為陽性。按照陽性細胞占視野總細胞的百分比劃分，陰性為0分；<10%計為1分；11%～50%計為2分；51%～75%計為3分；>75%計為4分。染色強度評分標準：無染色為0分；淺黃色為1分；棕黃色為2分；棕褐色為3分。總評分=染色強度得分×陽性細胞比例得分，0～2分：陰性(-)；3～4分：弱陽性(+)；5～8分：中度陽性(++)；9～12分：強陽性(+++)[13]；≥3分為陽性。

1.8.4 采集數據

記錄入組患者血清C3、C4數值，采集免疫組化圖片，統計C3、C4陽性表達病例數。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 臨床觀察結果

2.1.1 兩組治療后乳房腫塊大小、腫塊疼痛評分比較

經3個月治療后，與激素組比較，中藥+激素組更有效縮小腫塊、緩解疼痛(P<0.01)，見表1。

表1 兩組IGM患者治療后乳房腫塊大小、腫塊疼痛評分比較

2.1.2 臨床療效

激素組、中藥+激素組患者臨床總有效率分別為77.5%、100%，中藥+激素組臨床療效明顯優于激素組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組IGM患者臨床療效對比(例)

2.2 實驗檢測結果

2.2.1 血清C3、C4水平變化

治療前，80例IGM患者外周血中C3升高29例，占36.25%(29/80)，C4升高10例，占12.5%(10/80)， C3、C4同時升高6例，占7.5%(6/80)，C3、C4均無降低；治療后激素組出現2例C3較治療前升高，但仍在正常參考范圍內；治療后兩組C3較治療前均降低，中藥+激素組C3明顯低于激素組(P<0.01)；治療后兩組C4較治療前均降低，中藥+激素組C4明顯低于激素組(P<0.05)，說明與激素組比較，中藥+激素組更能降低外周血C3、C4水平。見表3。

表3 兩組IGM患者治療前后C3、C4水平

2.2.2 C3、C4免疫組化陽性表達

與激素組治療后比較，C3、C4陽性率均下降(P<0.05)，與同組治療前比較，兩組治療后C3、C4陽性率均下降(P<0.01)，說明中藥+激素組更能降低病變組織內C3、C4的陽性表達水平。見表4。

表4 兩組IGM患者治療前后C3、C4陽性表達比較[例(%)]

2.2.3 治療前后C3、C4免疫組化表達

C3、C4陽性表達均為黃色、棕黃色或棕褐色顆粒。治療前兩組C3、C4均強陽性表達，治療后激素組和中藥+激素組的C3、C4陽性表達均下降，見圖1。

圖1 激素組與中藥+激素組治療前后C3、C4陽性表達(IHC，×400)

3 討論

特發性肉芽腫乳腺炎近年來的臨床報道逐漸增多，受到的關注和重視也越來越多，仍是目前乳腺外科醫生面臨的難題之一。IGM是一種相對少見的乳腺良性疾病，但會有“惡性侵襲”的狀態[14]，常出現乳房皮膚潰爛、多灶性膿腫壞死肉芽、反復發作、遷延難愈的臨床表現，嚴重影響育齡期婦女的身心健康。本病好發于育齡期婦女，尤以產后5年內多見[2]，關于IGM的病因和發病機制，仍未明確闡明，可能與自身免疫反應、細菌感染(特別是棒狀桿菌感染)以及內分泌紊亂(原發性或繼發性高泌乳素血癥)等相關，長期服用某些藥物如胃復安、吩噻嗪、利培酮等，易引起高泌乳素血癥，也易導致本病的發生[15]。大多數學者認為，IGM為自身免疫性疾病，是對殘存乳汁的Ⅳ型遲發性超敏反應。本病診斷的“金標準”為組織病理學，其特征性表現是以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性肉芽腫形成，伴有上皮樣細胞、多核巨細胞及以中性粒細胞主導的炎癥浸潤，可見多發微膿腫和脂肪壞死[16]。近年來IGM與漿細胞性乳腺炎、乳腺導管擴張癥等其他非哺乳期乳腺炎的鑒別診斷的臨床研究報道增多，有助于增加臨床醫師診斷的信心。國外最新文獻顯示IGM的治療選擇范圍從觀察到各種藥物治療，如類固醇激素、免疫抑制劑和抗生素，再到手術干預，特別是在繼發感染時[17]，所有保守治療方案都與高復發風險相關，大多數患者最終需要手術[18]，目前抗生素治療和手術或免疫調節(類固醇)治療的治療效果通常較差[19]，IGM的復發率在5%～50%，手術治療后的復發率高達50%[20]。由于缺乏大樣本前瞻性臨床研究，IGM的標準化治療仍未達成共識。國內西醫治療手段及面臨的困境與上述相似，西醫治療開始從手術局部治療向全身免疫治療演變，中醫藥在IGM治療方面同樣發揮著獨特的優勢，中西醫聯合治療，如激素聯合中藥、手術后聯合中藥抗復發等療效顯著，中西醫結合治療IGM在增加臨床總有效率，降低復發率方面效果顯著[21-22]。

國內各地名老中醫在IGM的中醫病機及治療方面也有獨到見解，如林毅教授[23]創新提出“燮理陰陽，立法衡通”的綜合療法，重視內外合治，尤重外治，更注重平衡臟腑，燮理陰陽，調理氣血，顧護脾胃。中醫學認為IGM的發病，先天稟賦不足，正氣內虛為本；氣虛血行不暢，氣血失和為發病之標。氣屬于陽，血屬于陰，氣血失和則陰陽失調，臟腑失衡，經絡失疏，氣滯、血瘀、痰凝阻于經絡。臨床表現上腫勢散漫不拘，化膿遲緩，膿腐不化，初期、成膿期、潰后期3期并存，中醫治療側重消托并舉，使散漫不拘腫勢得以聚集，消散炎癥，箍圍束毒；使化膿遲緩、膿腐不化的組織得以液化成膿聚集，托毒透膿外出。本病為半陰半陽之證[24]，純疏肝清熱之藥不符合辨證之需，故益氣和營法必須貫穿始終。益氣和營方中重用生黃芪、黨參，兩藥共用補中益氣，健脾養血，生黃芪又有托毒生肌之功；柴胡可疏達氣血、疏肝解郁；當歸補血活血；赤芍、丹參可活血祛瘀、涼血消癰；黃芩、虎杖可活血散瘀、除濕化痰；皂角刺性功專消腫排膿；甘草調和諸藥。諸藥合用，補益調和氣血，疏肝健脾和胃，輔以消腫散結。

補體系統是由血漿補體成分、可溶性和膜型補體調節蛋白、補體受體等30余種糖蛋白組成，是一個具有精密調控機制的蛋白質反應系統，是免疫系統的重要組成部分之一。補體C3、C4同屬于補體系統,具有殺菌、調理、免疫、炎性介質等多種作用[25]，在補體系統的活化階段發揮重要作用。LI等[26]學者發現妊娠期IGM患者(6/15例)出現體液免疫的異常，表現為血清C3或C4升高，國內3篇文獻[6，27-28]發現非哺乳期乳腺炎外周血C3、C4異常，ALIZADEH等[29]通過基線病變皮膚活檢發現慢性蕁麻疹患者的局部病變組織中存在補體C4的沉積，這為從全身和局部探討IGM的發病機制提供了理論依據，并且中西醫聯合治療IGM患者的血清C3、C4水平變化及局部病變組織C3、C4免疫組化研究尚未見文獻報道，本研究通過檢測IGM患者治療前后外周血C3、C4水平和局部病變組織C3、C4免疫組化陽性表達水平，同時在全身和局部免疫方面對IGM的發病機制進行進一步的探討。

本研究臨床觀察結果顯示中藥+激素組在縮小腫塊范圍、減少腫塊疼痛、提高臨床治療總有效率方面明顯優于激素組(P<0.01)。實驗研究血清學結果顯示治療后兩組C3、C4較治療前均降低，中藥+激素組C3、C4明顯低于激素組(P<0.01)，說明中藥+激素組更能降低外周血C3、C4；免疫組化結果顯示治療前兩組C3、C4均強陽性表達，治療后激素組和中藥+激素組的C3、C4陽性表達均下降，中藥+激素組C3、C4陽性表達明顯低于激素組(P<0.05)。特發性肉芽腫乳腺炎在發病初期存在外周血和局部病變部位的C3、C4免疫功能紊亂，益氣和營中藥聯合激素治療不僅減小乳房腫塊、緩解病變疼痛，更能有效改善IGM患者外周血和局部病變組織中C3、C4免疫功能紊亂狀態，本次研究提供了補體C3、C4參與特發性肉芽腫乳腺炎全身和局部的證據，為進一步探討中西醫結合治療IGM免疫方面的機制提供了新思路。

綜上，本研究從全身血清學和局部病變組織免疫組化兩個方面探討了IGM免疫機制，驗證了益氣和營方聯合激素治療能糾正IGM免疫功能紊亂狀態，為中醫藥治療特發性肉芽腫乳腺炎提供了真實的臨床證據。