中醫治療妊娠期糖尿病的探究

苑程鯤，王萌影，彭麗敏，魯彩霞，馬琳琳，于婧璐

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠期才出現的不同程度的糖代謝受損，其是妊娠期最常見的代謝紊亂疾病之一，也是影響妊娠結局和預后的重要因素。隨著我國“二胎”政策的開放和社會經濟的飛速發展，GDM的發病率逐年上升，驅動因素可能與肥胖的流行、久坐的生活方式和高齡產婦等因素有關[1]。目前，我國GDM的發病率約為4.3%～20.9%[2]。GDM可以導致妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、胎兒宮內窘迫、肩難產等，嚴重者可危及母嬰健康和生命安全[3]。目前，GDM的治療以飲食、運動和藥物治療為主。但是，部分GDM患者療效欠佳，為了更好地調控血糖，改善妊娠結局，越來越多的學者認為應輔助中醫療法。目前，中醫治療GDM已經取得顯著療效[4-5]。中醫“調體治病”“辨證施治”的指導思想為GDM的診療提供了新思路和新方案。現根據“調體治病”“辨證施治”這兩個方面，探究中醫治療GDM的進展情況。

1 妊娠期糖尿病的西醫概述

GDM的發病機制尚不明確，目前研究發現與胰島素抵抗、胰島β細胞功能受損、胎盤內分泌功能紊亂、遺傳等因素有關。年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、多囊卵巢綜合征、糖尿病家族史、個人不良孕產史、地中海貧血等是發生GDM的高危因素[6]。我國GDM診斷標準主要依據2015年美國糖尿病協會所制定的標準[7]。妊娠24～28周口服75 g葡萄糖，行葡萄糖耐量試驗，空腹、60 min、120 min血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，其中任意一點血糖值達到或超過上述水平，即可診斷為GDM。GDM治療以宣教、飲食、運動、監測為主，根據血糖情況選擇胰島素治療[8]。目前，我國唯一推薦GDM患者使用的降糖藥物為胰島素或胰島素類似物。雖然孕婦使用降糖藥物的安全性較高，但是我國將其認定為妊娠期B類用藥。可見，降糖藥物的安全性有待進一步提高，調整飲食結構和適當的運動鍛煉是GDM患者的首選治療方案。

如何提高GDM患者降糖的有效性和安全性是治療難點和研究熱點。中醫藥是祖國的瑰寶，中醫有多種多樣治療GDM的方法，如中醫食療、情志療法、傳統功法以及中藥等，其在臨床應用中療效顯著[9-12]。楊根嶺等[13]通過體外實驗證實，葛根素能修復胰島β細胞，上調胰島葡萄糖轉運蛋白-4的表達，降低GDM大鼠的血糖水平。盧佳南等人[5]臨床研究表明，中醫飲食運動療法結合四君子湯可以有效地降糖，降低產婦和新生兒不良情況的發生率。

2 妊娠期糖尿病的中醫概述

古代醫學沒有GDM這一病名，現代中醫將GDM歸屬于“消渴”范疇，因為消渴發生于妊娠期，所以將其稱之為妊娠期消渴。消渴早在《黃帝內經》中就有記載，《素問·奇病論》曰：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴癉。”《黃帝內經》又對消渴的病因病機進行論述,《靈樞·五變》曰：“五藏皆柔弱者，善病消癉……此人皮膚薄而目堅固以深者，長沖直揚， 其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”此后,后代醫家對消渴進行進一步的闡述。《小品方·卷第三·治渴利諸方》中記載:“消渴者，原發其動，此則腎虛所致，每發即小便至甜……消渴疾者，下泄為小便，此皆精氣不實于內，則便贏瘦也……”《臨證指南醫案·三消》又云：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”由此可見，古代醫家認為消渴與先天稟賦，后天多食肥甘厚味、情志不遂、勞倦內傷等因素有關。消渴者因多種因素導致機體陰精虧損，燥熱偏盛，耗傷氣血津液，影響臟腑功能和氣血津液運行，故生痰濁、血瘀，導致機體代謝功能失常。

GDM與消渴發病機制相似，二者均為虛實夾雜之證，且以虛損為主[14]。但是，GDM僅發生于妊娠期，多數孕婦產后自愈。古代醫家認為，“女子以血為用”，即精血是行經、帶下、產育和哺乳的物質基礎。妊娠期是女性特殊的生理時期，此時月經停止來潮，臟腑、經絡的精血下注沖任以養胎元。所以，妊娠期處于“臟氣本虛，因妊重虛”的生理狀態，“陰血不足，陽氣偏亢”的體質特征，加之孕后多食滋補厚膩之品，易多愁善感，導致母體肝、脾、腎的運化和輸布功能失常，陰液虧虛，燥熱熾盛，影響氣血津液運行，甚者損傷胎元。所以，GDM治療應兼顧消渴和安胎，即消渴不可傷胎，安胎亦應消渴。

西醫GDM的治療方案“宣教、飲食、運動、監測”醫從性較差，并且患者個體差異較大，部分孕婦控制血糖效果欠佳，導致患者血糖值繼續升高，或營養攝入不足，導致患者離子紊亂、酮癥酸中毒等。這大大增加了GDM患者的心理負擔，降低妊娠期的生活質量。中醫應用“調體治病”法和“辨證施治”法，以達到未病先防，欲病早治，既病防變，病盛防危的治療目的。

3 妊娠期糖尿病“調體治病”的探索

中醫體質的相關記載首見于《黃帝內經》，書中將人分為陰陽二十五人，這也為后代醫家進行中醫體質分類提供了重要的理論依據。中醫體質學說以中醫基礎理論為指導，其不僅闡述了中醫體質與疾病的發病、辨證和治療的相關性，也揭示了不同體質的不同患病傾向和患病后的演變規律。此外，中醫體質具有穩定性和動態可變性。穩定性是指父母給予的先天稟賦情況；動態可變性是指體質可因內部和外部因素而變化。體質的這兩種特性決定了體質具有可調性，即“調體治病”。“調體治病”體現了中醫“治未病”的思想。《素問·四氣調神大論》有云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”體質偏頗情況可能成為患有某種疾病的先決條件，及時調節、糾正可以預防疾病的發生。由此可見，“調體治病”基于體質可調理論，具有未病先防，欲病早治，既病防傳，盛病防危的作用。

近年來，中醫體質與疾病相關性的研究不斷深入，王琦教授提出體質九分法，即平和質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、特稟質[15]。研究表明，GDM與孕前和妊娠早期的體質有關，與健康女性相比，孕前痰濕質、濕熱質、氣郁質的女性更易患GDM[16-17]。因此，在孕前或孕早期進行中醫體質評估，對具有患GDM傾向的人群及時干預，糾正體質的偏頗狀態，達到“調體防病”的作用，即未病先防。因為中醫體質的動態可變性，妊娠中晚期孕婦體質可能發生變化。所以對于患有GDM的孕婦而言，評估患者的中醫體質更為重要。以往研究表明，與無妊娠并發癥的孕婦相比，GDM患者體質偏頗比例較高，陰虛質和痰濕質最為常見，且陰虛質比率顯著高于痰濕質[18-19]。王景尚等[20]研究指出，陰虛質、氣虛質、濕熱質以及痰濕質的GDM患者與不良妊娠結局關系密切，其中陰虛質孕婦發生不良結局的頻次最高。所以結合孕婦的中醫體質特征，制定個體化的食譜、運動方案和中藥方劑，可以改善患者的葡萄糖利用率，控制血糖值，防止、延緩、減少GDM的發生和GDM患者母嬰并發癥的出現，降低剖宮產率和不良人生結局發生率，達到“調體治病”，見微知著，防微杜漸的效果，即既病防傳，盛病防危。夏哲遠等[11]研究發現，耳穴壓籽聯合食療干預痰濕質孕婦可以降低血糖值和GDM的發病率。

4 妊娠期糖尿病“辨證施治”的探究

古代無GDM診療的記載，現代中醫對GDM的辨證研究多源自于消渴。目前，消渴的辨證思路已經趨于完善，主要包括三消辨證、臟腑氣血陰陽辨證以及分期分型辨證等。大多數確診GDM的患者臨床上無 “三多一少”典型的“消渴病”表現。此外，GDM的臨床特點屬于 “三期辨證”的脾癉期，此期相當于現代醫學的“糖尿病前期”。并且，整個妊娠過程中，GDM患者臨床表現無明顯的進行性演變過程。由此可見，消渴的三消和分期分型辨證不適用于GDM。GDM臨床主要是應用臟腑氣血陰陽辨證法。張玉立等[21]通過挖掘臨床數據探究GDM的證素規律發現，GDM病位在腎，病性以氣虛和陰虛為主。吳小綢等[22]通過420例GDM患者中醫證型分析顯示，病位主要在心、脾、肝、腎，病性以陰虛、氣虛、陽虛和濕為主。多項研究表明，GDM的中醫證型以氣陰兩虛證、腎氣虛證、心神陰虛證、脾腎陽虛證、心氣陰虛證、心腎不交證為主[21-23]。現代醫家將其作為臨證和研究的依據，以“補其不足為本，瀉其有余治標”為原則，治療以補腎養陰、健脾升陽治本，兼以疏肝、化濕、清熱、活血治標，達到標本同治的目的，同時要注重消渴與安胎并舉。

中醫藥治療消渴病的療效顯著，尤其是在控制血糖方面已經取得廣泛認可。現代藥理學已經證實[24-27]，黃芪提取物可以降低血糖水平，拮抗因腎上腺功能亢進導致的血糖升高，改善葡萄糖利用率。白術、茯苓的提取物白術多糖和茯苓多糖可以修復胰島β細胞的功能，改善胰島功能，提高機體對葡萄糖的攝取率。中醫用藥以“辨證施治”理論為指導思想，根據患者的證型特點為GDM患者提供個體化的診療方案，從而提高治療的有效性。腎陰虛型患者可以選用人參麥冬散加減，方中茯苓、生地黃、天花粉，具有清熱養陰生津，利水滲濕，降腎濁的功效。臨床觀察研究發現，人參麥冬散加減方可以有效控制血糖，改善妊娠結局[28]。氣陰兩虛型患者可以選用黃芪四君子湯加減，方中黃芪、白術、茯苓、石斛，具有益氣養陰，健脾升陽，清熱燥濕的功效。臨床上應用黃芪君子湯聯合中藥膳食治療GDM，既保證良好的營養供給，又有效控制血糖水平，能夠降低氣陰兩虛型患者妊娠不良結局的發生[29]。陰陽兩虛型患者可以選用參芪麥味地黃湯，方中選用山藥、山萸肉，具有補血、利肝腎的功效。臨床研究指出，參芪麥味地黃湯可以降低GDM患者血糖，改善患者妊娠期間失眠、腰酸等癥狀[30]。臨床“辨證施治”還體現在調控血糖的同時，根據辨證選用相應藥物以養胎、安胎，改善孕婦的臟腑功能，提高機體代謝功能。肝腎陰虛者選用菟絲子、續斷、杜仲等滋補肝腎以安胎；氣虛者選用黨參、白術等健脾益氣以安胎；血虛者選用阿膠補血養血以安胎，陰虛內熱者選用生地黃、熟地黃等滋腎陰、清虛熱以安胎[31]。

中醫“辨證施治”治療GDM的本質是通過調暢氣血臟腑功能，培元真氣，疏通經絡，從而改善機體糖脂代謝功能；溯本求源，恢復臟腑功能，精微物質充沛下注沖任，固本安胎，從而改善妊娠結局。

5 結語

GDM的中醫治療兼顧控制血糖和安胎，根據患者的中醫體質和證型特點，制定個體化診療方案，發揮中醫“治未病”的診療特色，做到早預防、早診斷、早治療。中醫治療GDM處于萌芽階段，尚缺乏多中心的臨床數據。如何利用中醫優勢預防、治療GDM是當前研究熱點。綜上所述，在GDM臨床治療過程中，將辨體、辨證靈活應用于臨床，充分利用運動、飲食、中藥三位一體的治療模型，可以有效地控制血糖，提高妊娠期孕婦的生活質量，降低GDM的發病率和藥物使用率，避免子癇、巨大兒、肩難產等妊娠不良結局的發生。