基于《黃帝內經》探討“虛不受補”應對策略

陳俊煒，梁能幸，丁智聰，余尚貞,2*

(1.暨南大學中醫學院，廣東 廣州 510000；2.暨南大學附屬江門中醫院，廣東 江門 529000)

養生與健康長壽，越來越成為當代人的生活追求，是實現《“健康中國2030”規劃剛要》的重要組成部分[1]?！饵S帝內經》中談及的“法于陰陽，和于術數”為養生的最高境界，中醫的生理病理觀認為，人的衰老經歷了腎氣由盛轉衰的過程，《素問·上古天真論》超前地指出了當今社會在物質極大豐富的同時，人們“不知持滿，不時御神”的現狀，故“半百而衰”，疾病逐漸年輕化，亞健康困擾當代百姓，如糖尿病、高血壓等，但在為其運用補法時，往往不盡人意，甚至使癥狀加重，即所謂“虛不受補”的情況。《黃帝內經》沒有明言“虛不受補”之概念與含義，但可見于后世眾多醫家的典籍中，如張景岳的《景岳全書·雜·虛損》曰：“而有不能服人參、熟地及諸補之藥者，此為虛不受補”，陳士鐸筆下的《本草新編·十劑論》言：“愈補愈虛者，乃虛不受補”。但其中的“補虛之道”缺乏系統論述，故本文擬從《黃帝內經》的角度探討“虛不受補”的應對策略。

1 “虛不受補”的成因

廣義的“虛不受補”是指“虛人”服用補益藥之后起不到相應效果而且出現一些不良反應的一種狀態[2]。針對“虛不受補”的成因及緣由，眾多醫家學者從不同的維度解讀分析，主要集中在以下幾個觀點：一是虛實夾雜，辨證不準，處方用藥不當，持此觀點的現代學者居多[3-10]。二是脾胃失司，無力運化藥物[11-13]。三是補益時機不當[14-16]。還有部分學者認為是特殊體質[17]、經絡不通[18]所致。以上觀點均有道理，但究其本質是沒有把握好“補虛”的陰陽之道，故“補不得法”“虛不受補”，故此需要“取法陰陽，和于術數”。從患者的角度看，“陰”的方面為脾胃失司、特殊體質、虛實夾雜等原因引起的藥物不耐受，醫者則需在此基礎上運用“陽”的方法，注重脾胃、緩補慢治、煎服調護、結合非藥物療法、順應四時等以平衡陰陽，正確把握補益的“法”與“度”。

而《黃帝內經》中對于補益的“法、度”高度濃縮在“法于陰陽，和于術數”一句中，針對此條文，結合所在的篇章《素問·上古天真論》、前后“上古之人”與“今時之人”對比的語境，歷代醫家通常注釋為養生的方法，如王冰曰：“夫陰陽者，天地之常道；術數者， 保生之大倫”?，F代學者王成亞亦認為術數應為陰陽的下一層次[19]，故大多理解為養生的方法[20-21]，即“從宏大的陰陽變化規律中領悟出的治病養生的技術與方法”。而本文認為此“術數”貫穿于《黃帝內經》通篇內容，是一種治療思維的高度凝練，不單是養生之法，而《黃帝內經》中“虛不受補”的應對之策正是“和于術數”其中一種具象化的體現。

2 “虛不受補”的應對策略

2.1 注重脾胃，氣機和諧

脾胃為水谷生化之源，藥物進入人體后，需要通過脾胃運化成精微物質，才能作用于五臟六腑，如《素問·玉機真藏論 》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”。臨床上，應用中藥“補虛”即出現口舌生瘡或腹脹腹瀉，一般是“呆補”所致，反而阻礙脾胃氣機，如《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安；實則腹脹，涇溲不利”，脾胃升降功能失司，則運化無力，藥物不耐受、不吸收，如“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生脹”(《素問·陰陽應象大論》)。無論是吳鞠通[12]認為的脾胃虛弱所致虛不受補，還是吳澄[13]提出的“理脾陰法”用以辨治“虛不受補”均來源于《黃帝內經》中“脾胃為本”的思想[22]，如“脾為孤臟，中央土以灌四傍”(《素問·玉機真藏論》)，“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”(《靈樞·五味》)， 在上述論述中，《黃帝內經》認為“脾胃”是藥物的運化之本，其中脾主運，胃主化[23]。從《黃帝內經》專門制定“治痿獨取陽明”的準則中，足以見得脾胃對“補虛”的重要性，如“論言治痿者，獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海”(《素問·痿論》)，故此，脾胃運化功能是藥物“補虛”的基礎，《黃帝內經》亦從反佐的角度論證，“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”(《素問·平人氣象論》)。脾胃之氣是實現人生理功能的重要基礎，故從《黃帝內經》論治“虛不受補”，首先應在用藥時注重脾胃的氣機升降，充分發揮脾胃運化之功效；臨證中，諸如平胃散、健脾丸之類，應用的就是健脾和胃、調整升降氣機之法，以健運、理氣為本，故能達到補而不滯。

2.2 用藥需緩，量及藥力

《黃帝內經》雖載方不多，而且大部分沒有具體藥物組成，但從其“十三方”的組方構造不難看出，“補虛”講究的是“簡、效、驗”，方不宜大，藥不宜多，即后世俗語中的“小劑救沉疴”，如二物合為丸，可治婦人血枯的四烏鲗骨一蘆茹丸。正如《素問·至真要大論》中所言：“治有輕重，適其至所為故也”，認為治療藥物應“無使過之”“不可至劑”，從針對婦科疾患提出激進驅邪的治法看，“有故無殞，亦無殞也”(《素問·六元正紀大論》)，故需“衰其大半而止”?！把a益”亦當如此，用藥需緩，量及藥力，慢病慢治，“補其大半而止”，“過度”則會“虛不受補”，如《素問·痹論》有云: “飲食自倍，腸胃乃傷”，同理“藥物自倍，腸胃亦傷”，故需謹遵《素問·至真要大論》所言: “補上治上制以緩”。

藥物治療的劑型同樣重要，當臨床上使用中藥湯劑內服而“虛不受補”時，改用丸散劑為其妙用，如《黃帝內經》中的烏鲗骨蘆茹丸、小金丹等。醫圣張仲景正是充分領悟及借鑒了《黃帝內經》“緩中補虛”之意，在其《傷寒論》及《金匱要略》中記載了大量藥方要求以藥丸為劑型服用，如治虛勞的薯蕷丸，治瘀血的大黃蟄蟲丸，治腎陽虛的腎氣丸等，即中醫認為“丸者緩也”，丸散劑大多為減毒的緩釋劑型，可平穩長久地釋放療效，尤其適合病后體虛，“虛不受補”之人。

2.3 煎服講究，調護有道

2.4 有形之藥與無象之藥結合

這里談的“無象之藥”具體指的是非藥物療法，人體是一個復雜的系統，當遇到“虛不受補”情況時，藥物取不到相應的療效可以從非藥物療法考慮，平衡其陰陽，讓有形之藥與無象之藥結合。

非藥物療法，最經典的莫過于針灸，《靈樞》專門對針灸理論及方法做出了系統論述。經絡具有統籌全身氣血、平衡陰陽的作用，當藥物難以取效時，結合針灸以通經絡往往能取得良效，如《靈樞·經脈》言：“經脈者，所以能絕死生，處百病，調虛實，不可不通” ?，F代學者黃小珍、粟勝勇亦認為“虛不受補”主要責之于經絡不通[18]，針藥結合能增效減毒[26]。

功法鍛煉亦是重要一環，“運動養生觀”是《黃帝內經》“和于術數”的一個方面[27]，“補虛”如同“健身增肌”一樣，既要加強蛋白質攝入，也要有相應的負荷鍛煉才能起到作用，在《素問·奇病論》中明確指出“導引”必不可少，是輔助治療的重要一環，“積為導引服藥，藥不能獨治也”?！饵S帝內經》主要分為“外氣導引”和“導引”，兩者互相補充，即自體內修或醫師輔助外練。其中“外氣導引”，也稱“布氣療法”[28]，指通過醫師使用特定手法，以“布氣”的形式作用于患者的經絡、腧穴中，起到相應的治療作用，即逐漸發展成現今的“推拿按摩手法”?！皩б?，通過特殊的自我修煉功法平衡體內陰陽、通暢自身氣血以達防病治病的方法，而現今成為養生保健運動的統稱，如八段錦、太極拳、五禽戲等中醫傳統運動。在《靈樞·官能》中建議欲舒筋通絡、調和臟腑者宜導引行氣，“緩節柔筋而心和調者，可使導引行氣”。

情志療法在《黃帝內經》中有十分豐富的論述，如《素問·上古天真論》中描述的“恬淡虛無”正是從情志入手以防病治病，其基礎是“形神一體觀”，如音樂調神、五志協調五臟亦是一種治療方法[29-31]，體現的是一種系統對應、整體協調、取象比類的觀點，如《靈樞·邪客》言：“天有五音，人有五臟。天有六律，人有六腑”。神志和諧則五臟清靈、邪不可干，“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”(《靈樞·本藏》)，精神活動亦影響機體的健康，情志失常會使我們的臟腑氣機失調，影響臨床用藥，甚至“虛不受補”，如《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留”?！饵S帝內經》中“形氣神”三位一體的觀點與現代醫學的“生物-心理-社會”醫學模式不謀而合，早已實現從以病為中心到以人為中心的突破，其中的精神心理療法對“虛不受補”的啟示主要有以下三個方面。一是心理暗示，臨證中常有“實則不虛”而自認為“虛證”的患者前來就診，此時《黃帝內經》的移精變氣，也稱“祝由法”，就能充分發揮作用，與西方的催眠、心理咨詢有異曲同工之妙，如“毒藥不能治其內，針石不能治其外，故可移精祝由而己”(《素問·移精變氣論》)，甚至不用“一針一藥”，亦能讓邪氣退散，“按摩勿釋，出針視之，曰我將深之，適人必革”(《素問·調經論》)。二是情志相勝，通過五志相克調節患者的情緒，亦能治病，如《靈樞·雜病》所言：“噦……大驚之，亦可已”。三是語言疏導，“補虛”的療效評價更多是患者的主觀感受，說理開導可以增加患者的信任度與配合度，以取得更好的療效，如《靈樞·師傳》言：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”。簡而言之，情志療法是直接作用于人而非病，關鍵在于調暢臟腑氣機，氣機通暢，則補虛更易。

2.5 順應四時，無伐天和

“道法自然、天人合一”是中華文明內在的生存理念[32]，“順應四時”是其中的重要組成部分，在《黃帝內經》中，相關的時間理論闡釋十分豐富，全書分多篇章論述。四時謹遵陰陽之規律，“虛不受補”不單是治療手段本身的問題，也有可能是補益時機的問題，故“順應四時”是應對“虛不受補”的重要策略。這里談“順應四時”，既指一日之四時，也指一年之四季。人源于自然，“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”(《素問·寶命全形論》)，人必然受到天地自然之影響，“人與天地相參也，與日月相應也”(《靈樞·歲露論》)，故人應四時而變化，“人以天地之氣生，四時之法成”(《素問·寶命全形論》)。學者任秀玲解析《黃帝內經》時指出人具有主動地調節適應自然的能力，名為“天人合一”[33]?，F代醫學亦認為人有四時、四季的變化規律，如人隨生物鐘以應日夜變化，并應之休眠—覺醒[34]；人在不同季節激素水平會發生輕微變化[35-36]。故相應的治療手段當順應自然變化規律，以達“天人相應”，即“氣之逆順者，所以應天地、陰陽、四時、五行也”(《靈樞·逆順》)。

氣機變化在一日之四時有其固定規律，正如《素問·生氣通天論》所謂：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。若夜間胃氣受阻則夜不安眠，即所謂的“胃不和則臥不安”(《素問·逆調論》)。故施以治療手段時理應在平旦，即日間進行，在陽氣升發之際，讓針藥等充分發揮作用，“日西”而夜幕來臨氣門關閉時讓機體充分修養以運化日間的治療。

五臟在一年之四季亦有固定規律。《黃帝內經》指出的“五臟四季觀”，即五臟調控系統主動適應自然四季的陰陽變化規律，如《素問·咳論》曰：“人與天地相參，故五臟各以治時”，《素問·六節藏象論》言：“心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣”。故“補虛”的治療手段應從五臟入手，順應四季，春季應肝的“升發之象”，多用柔肝、緩肝之法；夏季應心的“君火之象”，多用益火養心之法；長夏應脾的“太陰濕土之象”，多用健脾燥濕之法；秋季應肺的“從革易燥之象”，多用潤燥益陰之法；冬季應腎的“封藏之象”，多用補腎溫陽益精之法。除此之外，《黃帝內經》認為經絡、脈象亦有四季的不同，如“是故春氣在經脈，夏氣在孫絡，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中”(《素問·四時刺逆從論》)，“以春應中規，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權”(《素問·脈要精微》)，故治法不同，“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”(《素問·診要經終論》)。

故此，補虛手段無論是內服中藥，還是外用針灸、功法鍛煉等治療手段，均需遵循“春夏養陽，秋冬養陰”之意以順應四時，即《靈樞·百病始生》所言：“毋逆天時，是謂至治”。若不從四時陰陽，往往會出現“虛不受補”，如《素問·四氣調神大論》言：“逆之則災害生，從之則茍疾不起”。簡而言之，本文認為從《黃帝內經》總結出的“順應四時”以應對“虛不受補”的具體解決方法為：一是內服藥物或者施以治療手段盡量在日間進行，夜間讓機體充分修養；二是治療手段盡量配合四季變化，“升藏有度”，以達春生夏長、秋收冬藏和陰陽消長之意。