穿透法在股骨頸骨折空心螺釘內固定治療中的應用效果

鄧永，張季永，牛和明

(蕪湖市第一人民醫院骨科，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

股骨頸骨折是常見的下肢骨折，約占髖部骨折的50%[1]。由于股骨頸骨折是囊內骨折，骨折發生后局部產生血腫，關節囊內壓力升高，而年輕人股骨頸骨折多由于高能力暴力導致，如高處墜落，交通事故等，骨折斷端常發生位移，供應血管迂曲受限甚至斷裂，所以容易發生股骨頭壞死。為了減少骨折不愈合率及股骨頭壞死率，學者做了大量的基礎及臨床研究，認為股骨頸骨折不愈合及壞死的多種因素中股骨頭血供最為重要[2]。研究表明影響股骨頭血運的因素中囊內壓升高是繼旋股內外側動脈斷裂之外又一主要原因[3]，該觀點在上世紀六十年代由Soto-Hall 等人提出后，被大量學者所證實[4-6]。因此早期行囊內減壓顯得尤為重要，我院自2019 年1 月至2021 年1 月收治的24 股骨頸骨折患者，借助內固定最下方空心螺釘通道，術中在非負重關節面區域穿透，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入排除標準

納入標準：①18-60 歲新鮮股骨頸骨折；②骨折類型為Garden 分型1-4 型；③傷后24 小時內手術；④單側股骨頸骨折；⑤傷前髖關節功能正常；⑥隨訪資料完整。排除標準：①合并有影響骨折愈合的嚴重基礎疾病；②嚴重骨質疏松；③病理性骨折；④不能完全配合醫生功能鍛煉。

1.2 一般資料

本研究共納入24 例患者，男16 例，女8 例，年齡21-58 歲，平均(38.75±6.48)歲；致傷原因：車禍10 例，高處墜落傷6 例，自己摔傷8 例。Garden1 型6 例，Garden2 型7 例，Garden3 型9 例，Garden4 型2例。術后連續隨訪12-18個月，平均隨訪(15.37±2.68)月。本研究獲得蕪湖市第一人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，均有同一組醫生完成。

1.3 手術方法

采用腰-硬聯合麻醉或全麻下手術，麻醉顯效后，患肢外展、外旋、內收、內旋位牽引于骨科牽引床上，透視骨折復位滿意后消毒鋪巾，采用經皮閉合穿刺向股骨頭方向倒三角打入三枚導針，三枚導針盡量平行并貼近股骨頸骨皮質，透視見三枚導針角度滿意并位于股骨頭軟骨下5mm 后，貼導針切開皮膚，測深，順利旋入3 枚合適長度的空心螺釘，再次透視位置滿意后，透視下以2.5mm 克氏針經最下方空心釘穿透股骨頭軟骨面，退出并倒置克氏針再次沿空心釘進入關節腔，反復穿透擴大內孔方便引流，縫合切口。

1.4 術后處理及療效評估

術后常規給與依諾肝素4000U 皮下注射每天一次、雙下肢氣壓泵治療預防血栓形成，麻醉恢復后即開始指導患者行髖膝關節不負重下功能鍛煉。術后1、3、6、12 月來院復查，依據骨折愈合情況決定下肢負重時間。觀察患者的手術時間、術中出血量、髖關節Harris 評分及術后并發癥。

2 結果

24 例患者均得到有效隨訪，手術時間：(57.34±12.25)min,骨折愈合時間(18.87±2.46)周，術中出血量為(83.24±28.36)mL，術后1 年髖關節功 能 評 分(Harris 評 分) 為(88.95±4.34) 分，1 例內固定失效，2 例出現骨折不愈合，3 例出現股骨頭壞死。

3 討論

股骨頭的血液供應脆弱，旋股內側動脈與旋股外側動脈于股骨頸基底部形成基底動脈環,由基底動脈環發出分支形成支持帶動脈止于股骨頭頸交界的軟骨緣，此外股骨頭圓韌帶內的小凹動脈和股骨干滋養動脈升支也提供股骨頭部分血供。股骨頭的血供主要由旋股內側動脈單向供應，占股骨頭血供的70%以上[7]，一旦股骨頸骨折很容易造成血管損傷，進而影響骨折愈合甚至出現股骨頭壞死。術前DSA 顯示血運良好的患者中仍會出現部分股骨頭壞死，為此學者們通過大量基礎及臨床研究后認為：影響股骨頸骨折后股骨頭壞死的因素中除了血管損傷外，還受囊內壓力、股骨頭缺血時間、內固定的選擇、復位質量等因素影響[8]。而囊內壓力近年來越來越受到關注，有學者研究當囊內壓力達到40mmHg 時，股骨頭血供會明顯減少，達到80mmHg 時股骨頭血供將會消失[9]，當股骨頭缺血達到2 小時，股骨頭壞死幾率將明顯增加，而缺血達6 小時時股骨頭壞死將不可避免[10]。研究發現在牽引伸直內旋位時囊內壓力最大，在牽引床上手術時間長短是股骨頭壞死的又一因素[11]。所以盡早手術、囊內減壓、縮短手術時間、有效固定是目前的主要治療方法[12]。

雖然目前關節置換取得了較為滿意的臨床效果，但依然有較高的并發癥，其使用壽命仍然是目前無法克服的難題。由于年輕患者預期壽命長，關節功能要求高，若行髖關節置換甚至需要多次翻修，降低生活質量，所以內固定治療仍然是首選治療方案。為了增加骨折固定的穩定性、減少對股骨頸血管再破壞，學者對股骨頸骨折的內固定材料及方式進行了不斷改進，雖然取得了不錯的臨床效果，但延長了手術時間，甚至增加了手術創傷。傳統的三枚空心螺釘固定依然被認為是經典有效的固定方式[13,14]，仍然是目前主要的固定方法，該手術軟組織損傷小，對股骨頸血液供應干擾少，有利于術后早期功能鍛煉，盡快恢復髖關節功能。螺釘的中空結構有利于降低股骨頭內部壓力，減少對重要血管的壓迫，螺釘近端為螺紋結構，遠端為光滑的桿部，髖關節活動時，使骨折斷端發生相對滑動，局部骨質吸收，骨折端再次緊密接觸，從而促進骨折愈合，降低骨折不愈合率及股骨頭壞死率。空心釘呈倒三角形分布置釘可提高穩定性和抗旋轉性，螺釘緊貼骨皮質平行分散置入可進一步提升內固定強度。

如何通過傳統的內固定治療方法來提高股骨頸骨折的愈合率、減少股骨頭壞的幾率，是目前臨床依舊需要克服的難題。我院自2019 年1 月至2021 年1 月收治的24 例股骨頸骨折患者采用三枚空心釘固定，通過遠端空心螺釘在股骨頭不負重區域穿透，使得囊內外聯通，降低囊內壓力，取得了較好的臨床療效。本研究中出現骨折不愈合2 例，1 例為Garden3 型，此例患者系過早負重出現了內固定失效，1 例為Garden4 型，并發展為股骨頭壞死，另外2 例股骨頭壞死均為Garden3 型，3 例股骨頭壞死患者均為高能量損傷所致，考慮與骨折移位后旋股內側動脈損傷有關，穆亮等[15]也認為股骨頭壞死率與骨折移位成正向關相符合。患者術后功能評分(85.26±7.68)分，與謝學文等[16]研究結果基本相符，說明在不負重區穿透股頭對髖關節功能無明顯影響，但股骨頸骨折不愈合率及壞死率與切開減壓基本相符[17]，說明穿透法也能達到切開減壓的效果，但明顯縮短了手術時間，減少了患者的醫源性損傷。

本研究中患者均在牽引床上治療，采用牽引外展內收內旋復位，其中2 例透視發現復位位置不加，一例再次復位后位置滿意，一例仍不滿意給予采用克氏針固定搖桿技術復位后位置滿意，建議手法復位不要超過2 次，以免造成醫源性損害。最下方氏針需置于關節面非負重區，初始不穿透關節面，避免影響測量長度，在置入空心螺釘后，使用克氏針穿透關節面并退出倒置克氏針，避免克氏針銳利緣對髖臼軟骨的損傷，如囊內壓力較高，可見暗褐色陳舊性血液從釘孔內流出，反復穿透適當擴大內口防止引流不暢。

綜上所述，穿透法在股骨頸骨折閉合復位三枚空心內固定治療中能降低囊內壓，改善股骨頭血供，提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死的發生，在不能術前評估股骨頭血供及術中不具備切開減壓技術的基層醫院可推廣使用。本研究的不足之處在于病例量較少，隨訪時間較短，有待更大量病例及更長時間隨訪來論證研究結果。

圖1 典型病例