上海市社區藥學服務開展現狀

喬曼華 ，吳文輝 ，劉真偉 ，陳睦涵 ，王草 ，唐琪 ，呂軍 ，陳剛

慢性病是威脅人類健康的主要疾病。老年人作為慢性病的高危人群，多患有兩種以上的慢性病，存在多重用藥的問題［1］。促進多病共存老年患者合理用藥已成為人們關注的重要課題。社區衛生服務機構因其便捷的特性和功能定位，已成為解決老年慢性病患者用藥問題的關鍵。現有研究已發現社區衛生服務機構存在臨床藥師數量不足、藥學人員日常工作繁忙等問題［2-3］。近年來，上海市在提高社區藥學服務水平和藥學人員服務能力方面開展了積極的探索和實踐，如2016年率先開展了社區臨床藥師在職規范化培訓工作，符合條件的藥學人員可以報名參加學習和考核［4］，隨后相關培訓基地數量不斷增加［5-7］，研究顯示該政策實施后效果良好［8］。為進一步了解上海市系列政策施行背景下的社區藥學服務現狀，從而更好地利用現有資源提升社區藥學服務水平，上海市衛生健康委員會藥政管理處委托復旦大學課題組，采用問卷調查和訪談的方法，對上海市社區藥學服務的開展現狀進行調查和評價，以期為制定針對性的建議提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年9—12月，采用分階段抽樣法從上海市抽取藥學人員參與問卷調查。首先，依據轄區分類方法，根據中心城區、近郊區和遠郊區社區衛生服務機構的數量比例［9］，抽取中心城區6所、近郊區8所、遠郊區6所共計20所社區衛生服務機構，其次采用整群抽樣法將各個社區衛生服務機構中從事藥學工作的全部藥學人員納入。另外，2020年11月，邀請每所機構社區藥學人員、全科醫生和社區管理人員各1人，以及各區衛生健康委員會分管人員2～3人，共計82人，參加焦點小組訪談。

1.2 研究方法 基于文獻研究和現場考察，本課題組自行設計“社區藥學人員調查問卷”，經過預調查和專家論證后完善，形成正式的調查問卷。問卷內容包括社區藥學人員基本信息、對于多病共存老年患者用藥指導的認知情況、社區藥學服務開展情況、在家庭醫生團隊中的服務開展情況、培訓情況等。問卷的Cronbach'sα系數為0.85，信度較好。共發放問卷235份，有效回收問卷235份，問卷有效回收率為100.0%。基于文獻研究和現場考察，本課題組設計“老年人合理用藥”項目訪談提綱，按照藥學人員、全科醫生和社區管理人員分為3個小組開展焦點組訪談。本研究從中提取出涉及社區藥學服務資源配置、社區藥學服務開展及管理等方面訪談內容，作為定量研究的補充。

1.3 質量控制 （1）上海市衛生健康委員會藥政處為現場調查提供了組織保障，主要負責領導、組織、協調與監督工作，負責聯系各區衛生健康委員會和選取樣本社區，并組織保障問卷調查任務的布置及焦點組訪談的開展。（2）本課題組開展調查培訓，編寫調查說明并統一發放給社區衛生服務機構，使調查對象明確調查目的和意義，了解調查表組成部分及填寫要求，明確各道題目的具體含義，防止填寫錯誤及缺項漏項影響問卷結果質量。（3）在調查實施方面，本研究采用電子問卷的形式發放給各個社區衛生服務機構，較為便捷。焦點組訪談是由本課題組研究生作為主持人，訪談人員由課題組指導老師和研究生團隊組成，訪談時長為1.5～2.0 h。

1.4 統計學方法 本研究采用Excel 2019建立數據庫，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區藥學人員的基本情況 235例被調查社區藥學人員中，女186例（79.1%），男49例（20.9%）；年齡20～29歲45例（19.2%），30～39歲137例（58.3%），40～49歲 40例（17.0%），50～59歲 13例（5.5%）；學歷為中專及以下3例（1.3%），大專53例（22.6%），本科177例（75.3%），碩士及以上2例（0.8%）；專業為藥學191例（81.3%），臨床藥學2例（0.8%），中藥學24例（10.2%），藥事管理4例（1.7%），藥物制劑6例（2.6%），藥物分析2例（0.8%），其他6例（2.6%）；職稱為藥士32例（13.6%），藥師103例（43.8%），主管藥師92例（39.2%），副主任藥師4例（1.7%），其他4例（1.7%）；工作年限1～5年31例（13.2%），6～10年60例（25.5%），11～19年102例（43.4%），≥20年42例（17.9%）；無臨床藥師資格171例（72.8%），有臨床藥師資格64例（27.2%）。中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員的性別、年齡、學歷、專業、職稱、工作年限和臨床藥師資格情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information of community pharmacists in central urban areas，suburban areas and outer suburbs of Shanghai

2.2 社區藥學人員對于多病共存老年患者用藥指導的認知情況 235例被調查社區藥學人員中，認為應該由醫生、藥師進行多病共存老年患者用藥指導的分別為121例（51.5%）和114例（48.5%）。中心城區社區藥學人員中分別有35例（54.7%）、29例（45.3%）認為應該由醫生、藥師進行多病共存老年患者用藥指導；近郊區分別為57例（53.3%）和50例（46.7%）認為應該由醫生、藥師進行多病共存老年患者用藥指導；遠郊區分別29例（45.3%）和35例（54.7%）認為應該由醫生、藥師進行多病共存老年患者用藥指導。中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員對于多病共存老年患者用藥指導的認知情況比較，差異無統計學意義（χ2=1.376，P=0.503）。

2.3 社區藥學服務的開展情況

2.3.1 社區藥學服務的開展項目 235例被調查社區藥學人員中，221例（94.0%）開展處方調劑服務，194例（82.6%）開展處方審核服務，151例（64.3%）開展藥學窗口或門診咨詢指導，122例（51.9%）開展處方點評，112例（47.7%）開展合理用藥宣教，100例（42.6%）開展不良反應報告，92例（39.1%）開展醫務人員藥物知識咨詢/培訓，31例（13.2%）開展出院帶藥指導，30例（12.8%）開展患者用藥隨訪，29例（12.3%）開展藥物重整，29例（12.3%）開展藥學查房，2例（0.9%）開展其他。中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員開展醫務人員藥物知識咨詢或培訓服務情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員社區藥學服務的開展情況Table 2 Community pharmaceutical care delivered by community pharmacists in central urban，suburban and outer suburban areas of Shanghai

另外，平均綜合得分結果反映社區藥學服務項目占據藥學人員的工作時長，選項平均綜合得分＝（Σ頻數×權值）/填寫總人數，得分越高表示工作占據時長排序越靠前。權值由選項被排列的位置決定的，本部分共有12個選項參與排序，排在第一位置權值為12，排在第二位置權值為11，以此類推。某選項第一位置出現a次，第二位置出現b次……那么該選項平均綜合得分=（12a+11b+……）/235。結果顯示，選項平均綜合得分排序前兩位的是處方調劑和處方審核；從不同區域來看，中心城區、近郊區和遠郊區不同社區藥學服務項目排序情況相似。

2.3.2 社區藥學服務的開展方式 235例被調查社區藥學人員中，226例（96.2%）通過咨詢窗口開展社區藥學服務，119例（50.6%）通過藥學門診開展藥學服務，109例（46.4%）通過宣傳講座開展藥學服務，105例（44.7%）通過電話咨詢開展藥學服務，103例（43.8%）通過用藥知識手冊開展藥學服務，83例（35.3%）通過微信公眾號開展藥學服務，66例（28.1%）通過網絡平臺開展藥學服務，45例（19.1%）通過藥學APP軟件開展藥學服務。中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員的藥學服務各項開展方式情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員社區藥學服務各開展方式情況比較〔n（%）〕Table 3 Approaches used to deliver community pharmaceutical care by community pharmacists in central，suburban and outer suburban areas of Shanghai

2.4 社區藥學人員在家庭醫生團隊中的服務開展情況 235例被調查社區藥學人員中，182例（77.4%）未參加家庭醫生團隊，53例（22.6%）參加家庭醫生團隊。參加家庭醫生團隊的社區藥學人員中，31例（58.5%）無臨床藥師資格，22例（41.5%）有臨床藥師資格。中心城區、近郊區和遠郊區分別有16例（25.0%）、21例（19.6%）、16例（25.0%）社區藥學人員參加家庭醫生團隊，三者比較，差異無統計學意義（χ2=0.964，P=0.618）。中心城區、近郊區和遠郊區參加家庭醫生團隊的社區藥學人員中，分別有6例（37.5%）、9例（42.9%）、7例（43.8%）擁有臨床藥師資格。

53例參加家庭醫生團隊的社區藥學人員中，47例（88.7%）提供合理用藥宣教服務，45例（84.9%）提供患者的用藥指導與咨詢服務，21例（39.6%）提供用藥隨訪服務，18例（34.0%）為醫務人員提供用藥咨詢，12例（22.6%）提供建立個人用藥檔案服務，12例（22.6%）為醫務人員提供藥物知識培訓，5例（9.4%）提供藥物重整服務。中心城區、近郊區和遠郊區參加家庭醫生團隊的社區藥學人員在家庭醫生團隊中提供合理用藥宣教服務情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 中心城區、近郊區和遠郊區參加家庭醫生團隊的社區藥學人員在家庭醫生團隊中服務提供情況比較〔n（%）〕Table 4 Pharmaceutical services provided by community pharmacists participating in the family doctor team in central urban areas，suburban areas and outer suburban areas of Shanghai

2.5 社區藥學人員的培訓情況 235例被調查社區藥學人員中，180例（76.6%）近1年內參加過培訓，55例（23.4%）近1年內未參加過培訓。中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員近1年內分別有54例（84.4%）、86例（80.4%）、40例（62.5%）參加過培訓，三者比較，差異有統計學意義（χ2=10.106，P=0.006）。

180例近1年內參加過培訓的社區藥學人員中，105例（58.3%）培訓次數為1～2次，43例（23.9%）為3～4次，10例（5.6%）為5～6次，22例（12.2%）為>6次；中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員參加培訓次數情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

培訓方式上，155例（86.1%）為繼續教育培訓，85例（47.2%）為上級醫院結對幫扶，81例（45.0%）為自行組織學習，55例（30.6%）為進修學習。中心城區、近郊區和遠郊區近1年內參加過社區藥學培訓人員培訓方式為自行組織培訓者占比比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 中心城區、近郊區和遠郊區近1年內參加過社區藥學培訓人員的培訓次數和培訓方式比較〔n（%）〕Table 5 Number and ways of trainings received by community pharmacists in central urban areas，suburban areas and outer suburban areas of Shanghai in the past year

2.6 社區藥學服務的現存問題 55.3%（130/235）的被調查社區藥學人員反映配發藥、處方審核等工作量大。訪談中管理人員同樣表示：“我們社區衛生服務中心，中藥房和西藥房總共14名藥學人員，14名藥學人員每天忙于發藥都來不及，還讓他們在團隊做咨詢、宣傳和培訓呀，日常工作總歸要有人做吧。”54.0%（127/235）的被調查社區藥學人員反映存在臨床知識缺乏的問題。訪談中全科醫生表示：“1年七八十萬門診量，1 d幾千張處方，只能管理好發藥，指導醫生難，藥師對藥了解多，但是對病人不了解，明顯配伍禁忌可以指導，處方起不了作用。”43.0%（101/235）的被調查社區藥學人員反映患者對藥師缺乏信任。訪談中藥學人員表示：“現在的老年人對藥劑人員是不認可的態度，只認可家庭醫生，也基本不會到用藥窗口詢問藥物是否合理等問題。所以藥師跟患者溝通合理用藥問題是沒有直接性的，需要通過跟家庭醫生進行溝通。”42.6%（100/235）的被調查社區藥學人員反映存在缺乏績效激勵的問題。管理人員指出：“從績效考核來講，能夠量化的也就是處方的量，其他也沒有更好的。比如說像用藥的咨詢服務，做到怎樣的程度，怎么評估一整套的流程，我們也沒辦法。”藥學人員表示：“我們單位有個機制，對于藥師的處方點評、依從性講課都有績效支持。假如沒有這個機制，我們也沒有動力。”在所羅列的現存問題中選擇人數較少的是相關培訓不足、用藥知識不足和醫護人員不理解，比例分別為23.4%（55/235）、21.7%（51/235）和6.0%（14/235）。中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員的工作量大選擇情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 中心城區、近郊區和遠郊區社區藥學人員對社區臨床藥學服務存在的問題選擇情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of self-perceived problems in delivering community pharmaceutical care by community pharmacists in central urban areas，suburban areas and outer suburbs of Shanghai

3 討論

3.1 社區藥學服務開展項目和方式傳統，難以滿足患者用藥需求 本研究發現，上海市對于調查的各項社區藥學服務均有開展，其中處方調劑和處方審核兩類傳統藥學服務開展比例分別為94.0%和82.6%；臨床藥學服務開展不足，其中藥物重整比例最低，僅有12.3%。實際工作中，傳統藥學服務開展占比較大，占據較多的工作時間，藥學人員沒有精力開展藥物重整等臨床藥學服務。在開展方式上，藥學人員多局限于咨詢窗口提供服務，較少采用新興便民的網絡方式（微信公眾號等）。卞俊等［10］的研究結果也顯示，社區藥學人員的服務仍停留在“劃價、調配、發藥、咨詢窗口”的傳統層面。當前老年慢性病患者面臨多重用藥的問題，傳統藥學服務無法幫助患者識別用藥風險，難以滿足患者用藥需求。因此，為保障患者合理用藥，建議社區應用自動發藥機、依托醫療機構建立相應的前置審方系統，幫助藥學人員減輕繁重的傳統服務工作［11］，積極開展臨床藥學服務。同時，社區可以發展網絡藥學服務，打破服務的時空限制［12］，提高藥學服務的便捷性、可及性及滿意度。

3.2 社區藥學人員參與家庭醫生團隊不充分，難以擴大藥學服務的影響范圍 本研究結果顯示，僅有22.6%的社區藥學人員加入了家庭醫生團隊，與田侃等［13］研究結果相似，即加入家庭醫生團隊的藥學人員有限。團隊中藥學人員開展合理用藥宣教和患者用藥指導咨詢服務的比例較高，均超過了80%，而面向醫務人員的藥學知識咨詢和培訓開展比例僅有34.0%和22.6%，藥學人員仍主要直接圍繞患者開展服務。但目前社區的藥學人員隊伍力量薄弱［9，14］，藥學人員在團隊中又未能充分調動醫務人員的積極性，僅憑自身力量難以擴大藥學服務的影響范圍。相比之下，英國、法國、澳大利亞等國家的藥學人員在團隊中緊密聯系患者和醫務人員［15］。因此，社區應當積極落實《關于本市進一步完善藥事管理促進合理用藥相關工作的指導意見》［16］，鼓勵藥學人員加入家庭醫生團隊。藥學人員在團隊中也應主動向醫務人員提供藥學知識咨詢服務和培訓，通過醫務人員向患者普及所需的藥學服務，保障患者合理用藥。

3.3 社區藥學人員中臨床藥師數量相對不足，難以開展高質量的臨床藥學服務 本研究調查的20所社區衛生服務機構中共有235例藥學人員，平均每所機構擁有11～12例藥學人員，與其他地區相比人員數量較為充足［17］。但其中臨床藥師占比僅為26.2%～29.7%。并且54.0%藥學人員反映臨床知識缺乏。為更好地開展臨床藥學服務，社區臨床藥師的培養還有待加強。2015年《上海市社區臨床藥師在職規范化培訓方案》要求，藥學人員需具有藥學專業本科及以上學歷，且具備一定的臨床藥學知識和經驗［4］。曹宇等［18］的研究指出，上海市超過80%的臨床藥師學歷在本科及以上。因此，社區應當鼓勵符合條件的藥學人員積極參加規范化培訓，促進藥學人員向臨床藥師轉型。同時通過日常的培訓，綜合提高藥學人員的臨床藥學知識和經驗，提高開展臨床藥學服務的能力。另外，對于23.8%仍受限于學歷而無法進行規范化培訓的藥學人員，社區應激勵其主動學習知識，提高自身學歷。

綜上，為滿足多病共存老年患者的需求，社區一方面需要幫助藥學人員減輕繁重的傳統服務工作，另一方面要加強現有人員的臨床培養，從而使得社區藥學人員有時間和能力開展患者所需的臨床藥學服務，進一步促進其加入家庭醫生團隊。針對目前藥學人員隊伍力量薄弱問題，藥學人員在家庭醫生團隊中應當加強對醫務人員的藥學知識咨詢服務和培訓，發揮醫務人員的作用，從而擴大藥學服務的內涵、服務質量和影響范圍，保障患者合理用藥。

作者貢獻：喬曼華負責論文撰寫；陳剛負責研究項目的構思與設計；吳文輝、呂軍、陳剛負責研究的實施與可行性分析；喬曼華、劉真偉、陳睦涵、王草、唐琪負責數據收集核對整理及統計分析。

本文無利益沖突。