大腸癌病人導航服務模式的構建

鐘 君，陳曉莉，曹雯雯，王靜怡

1.武漢大學健康學院，湖北 430071；2.武漢大學中南醫(yī)院；3.中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院

癌癥的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內逐年上升，已成為威脅人類生命的最主要疾病之一。隨著我國人口老齡化的加劇、環(huán)境問題的惡化以及不健康生活方式的影響，癌癥的發(fā)病率和死亡率也在上升[1]。由于癌癥治療時間長、癥狀復雜、費用巨大，將給病人、照顧者、社會和整個醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重的負擔和深遠的影響[2-3]。在生存護理過程中，癌癥病人及其家人在獲得所需的及時護理方面面臨著諸多障礙，如醫(yī)療護理過程的不連續(xù)、不能與醫(yī)務人員進行有效的溝通等；即使在治療完成出院后，他們仍將面臨一系列的問題，如復發(fā)的可能性、失去獲取醫(yī)療信息的渠道以及缺乏居家護理知識，從而影響其生活質量及生存率。因此，癌癥病人各階段的護理管理顯得至關重要。截至2020 年，大腸癌在全球癌癥總發(fā)病率中居第3 位，中國大腸癌總發(fā)病率排名第3 位[1]。由于大腸癌的治愈率較高，病人的平均生存期相對較長；然而由于疾病的特殊治療方式，病人的排便方式或排便習慣往往發(fā)生改變，化療也會帶來一系列的副作用，給大腸癌病人帶來嚴重的身心影響，嚴重影響其生活質量[4]。針對上述現實問題，病人導航計劃作為一種綜合護理模式應運而生，病人導航的概念最早由Freeman[5]于1990 年提出，目的是消除病人獲得及時癌癥篩查、診斷、治療和后續(xù)支持的障礙[6-7]。病人導航主要是一種以障礙為中心的干預，包括經濟、與醫(yī)療人員的溝通、醫(yī)療系統(tǒng)和交通等，常用于慢性病治療，該模式已被證明能夠有效提高篩查率和病人滿意度，增加治療和護理依從性[8-9]。然而，我國社區(qū)醫(yī)療體系還不成熟[10]。因此，本研究旨在構建適合我國大腸癌病人的導航服務模式，為醫(yī)院的大腸癌病人照護提供依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5 名在大腸癌領域工作的專業(yè)人士組成，其中2 名小組成員與大腸癌病人密切接觸，癌癥領域的研究人員2 人，護理部主任1人；均為女性；博士2 人，碩士2 人，本科1 人。小組成員主要負責查閱文獻、遴選函詢專家、擬定大腸癌病人導航模型草案、對研究結果進行分析整理和意見提取。

1.2 初步制定模型 計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 數據庫、CNKI、萬方數據庫、維普網、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)等。英文數據庫以nurse navigation、patient navigators、colorectal cancer、colonoscopy 為檢索詞，中文數據庫以“導航護理、病人導航、結直腸癌、大腸癌”為檢索詞，對文獻進行篩選與分析，最終納入15 篇文獻。并通過癌癥需求簡明問卷(CNQ-SF)對大腸癌病人健康需求進行調查，結果顯示大腸癌病人CNQ-SF得分為(110.85±24.90)分，處于中高水平，22.7%病人需求很高，每個維度的需求由高到低為健康信息、社會心理、提供關懷與支持、身體狀況與日常生活、人際溝通。本研究將大腸癌病人的病人導航模式定義為：醫(yī)務人員與照顧者及家屬一起為大腸癌病人提供所需的醫(yī)療服務，消除獲取及時醫(yī)療服務的障礙，以確保病人的健康需要得到滿足，優(yōu)化其生活質量。基于納入文獻及本次調查結果，確立大腸癌病人導航服務的重點服務內容，初步形成大腸癌病人導航模型草案。經過研究小組討論后，對評價指標進行修改調整，確定評價指標函詢條目包括一級指標2 個、二級指標8 個、三級指標23 個。

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家一般資料 納入標準：①具有專科及以上學歷；②從事大腸癌或癌癥治療或護理工作相關領域10 年及以上；③專注于醫(yī)院癌癥相關工作和管理；④愿意參與本研究。本研究選擇14 名專家，專家一般資料見表1。

1.3.2 實施專家函詢 專家函詢問卷包括3 部分內容：①致專家信，介紹研究的主題、背景、目的、問卷填寫方法及反饋時間。②專家函詢表，由專家判斷對各條目的認可程度（非常合適、合適、可以考慮、不太合適、不合適），并對必要性與可行性評判，依據Likert 5級評分法對條目進行賦值，1～5 分依次代表必要性與可行性的程度從小到大，每個條目設置修改意見欄，每級指標設置“建議增加項目”欄。③專家一般資料與專家權威程度，專家一般資料包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、工作單位、工作領域等；專家權威程度包括熟悉程度和判斷依據，熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，判斷依據分為理論分析、實踐經驗、參考國內外資料、直覺，專家選取依據程度分為大、中、小。每輪函詢結束后，刪除重要性評分＜3.50 分且變異系數＞0.25 的條目，研究小組對評價指標條目進行增刪或修改，整理形成下一輪函詢問卷。本研究第2 輪函詢專家意見趨于一致，結束函詢。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2013 和SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。專家積極系數用問卷回收率表示；專家權威程度用權威系數（Cr）表示；專家意見協調程度用變異系數和肯德爾協調系數（Kendall's W）表示。

2 結果

2.1 專家積極系數 本研究共進行了2 輪專家函詢，第1 輪專家函詢問卷回收率為93%，第2 輪專家函詢問卷回收率為100%。

2.2 專家權威程度 第1 輪函詢專家權威系數為0.80，第2 輪函詢專家權威系數為0.80。

2.3 專家意見協調程度 第1 輪專家函詢條目均分為4.29～4.93 分，變異系數為0.05～0.23；第2 輪專家函詢條目均分為4.31～5.00 分，變異系數為0.00～0.17。Kendall's W 值分別為0.126，0.162（均P＜0.05）。

2.4 專家函詢結果 第1 輪專家函詢后，專家建議一級指標添加導航項目的組織結構和管理策略，接受建議并進行修改；二級指標修改3 個；三級指修改12 個，增加2 個。第2 輪專家函詢后，三級指標修改1 個，更改導航員的角色描述。最終形成的大腸癌病人導航服務模式包括一級指標2 個、二級指標8 個、三級指標25個，見表2。

表2 大腸癌病人導航服務模式內容

（續(xù)表）

3 討論

3.1 大腸癌病人導航服務模式的科學性和可靠性 本研究選擇的專家整體教育水平高，93%為本科及以上學歷，且專家的工作年限均≥10 年。兩輪函詢專家回復率分別為93%和100%，說明專家積極性較高；專家權威系數為0.80，一般來說，專家整體權威程度為0.70及以上被認為是可靠的。兩輪函詢Kendall's W值均通過顯著性檢驗，說明指標的協調程度較好，結果可信。研究小組對函詢結果進行嚴格雙人核對，認真分析專家意見，有疑問及時論證，保證數據的完整性及準確性。

3.2 大腸癌病人導航服務模式的可行性與重要性 本研究對大腸癌病人導航模式定義為：醫(yī)務人員與照顧者及家屬一起為大腸癌病人提供所需的醫(yī)療服務，消除獲取及時醫(yī)療服務的障礙，以確保病人的健康需要得到滿足，優(yōu)化其生活質量。并確定了大腸癌病人病人導航護理的核心問題是“導航”“障礙消除”“健康需求滿足”。該模型由兩個主要部分組成，第1 部分是醫(yī)院的內部組織，包括導航員的選擇和培訓內容等；第2 部分是模型提供的服務內容，包括知識支持、如何獲得醫(yī)療資源、如何尋求經濟援助、改進醫(yī)院的管理系統(tǒng)、導航服務的可持續(xù)發(fā)展計劃5 個方面內容，其中前3 個方面旨在減少病人在尋求健康相關服務時的障礙。考慮到模型的可行性，研究小組經過討論沒有增加社區(qū)部分內容。我國的社區(qū)醫(yī)療體系尚不成熟，且大多數腫瘤病人就醫(yī)仍選擇三級醫(yī)院[11]，使社區(qū)的參與缺乏可行性。本導航模式提供的信息不僅局限于疾病本身，還擴展到所有可能干擾其健康狀況的領域，如經濟援助、職業(yè)康復等。現有的大多數護理模式為病人提供基本相同的信息，病人導航提供以病人為中心的癌癥護理，注重個人障礙的消除，確保大腸癌病人的健康需求獲得滿足。基礎醫(yī)療資源不足、對現有醫(yī)療條件的恐懼和不信任以及復雜的醫(yī)療系統(tǒng)已經對大腸癌的治療和康復提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，從而導致了癌癥結果的差異[12]。導航服務模式致力于消除這類差別和不平衡[13]，其實施具有一定的可行性和重要性。

3.3 研究局限性 病人導航項目在我國還處于初級階段[14-16]，大部分研究是在國外醫(yī)療體系下實施的，因此該模式的實際效果還有待進一步驗證；由于資源可及性的限制，僅納入了14 名專家進行專家函詢，在專家選擇方面，研究所涉及的專家多為護理學科內的專家，尚未涉及導航團隊的醫(yī)生、康復師等。

4 小結

本研究采用文獻研究、專家組會議和德爾菲法構建了基于醫(yī)院的大腸癌病人導航服務模式，包括2 個一級指標、8 個二級指標、25 個三級指標。導航程序的本質是幫助大腸癌病人獲得及時的醫(yī)療資源,從而滿足其健康需求，提高生活質量。該模型具有較好的科學性及可行性，在推動導航護理在我國應用的同時，也為大腸癌病人優(yōu)質護理提供依據，但仍需要進一步驗證其臨床適用性。