白內障合并糖尿病患者超聲乳化術后角膜相關參數變化分析

劉曉弟，丁琳

(新疆維吾爾自治區人民醫院眼科,新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

白內障是50歲或以上老年人視力損害的最常見原因，占全球視力損害的33%和失明的50%[1]。白內障手術是全世界最常見的恢復視力的手術之一，成功率很高，其中最常用的手術方法是白內障超聲乳化(Phacoemulsification，Phaco)聯合人工晶體(Intraocular lens，IOL)植入術，其優點是更好地恢復視力，減少手術引起的散光[2]。然而，白內障手術后可能會出現與手術相關的并發癥，其中最為常見的一種并發癥是角膜水腫，有研究指出超聲乳化抽吸術后角膜水腫的發生率為14.3%[3]。術后導致角膜水腫的相關因素眾多，包括臨床醫生對患者術前身體狀況完整的評估，患者術中配合程度，以及術者操作熟練程度，主要是術中，超聲能量的控制、灌注瓶的高度及灌注速度、抽吸過程中剩余碎核塊對角膜內皮的直接接觸、前房及后房壓力的大幅波動等。在白內障合并糖尿病患者中因為手術使血眼屏障受損，高血糖加重手術造成的損傷并延遲恢復，角膜水腫的發生更為常見，故而術后視力沒有得到很好的提高，對于白內障合并糖尿病患者而言，手術后提高視力并獲得較好的視功能，除臨床醫生關注患者圍手術期血糖控制情況外，術前對其角膜各層結構、功能以及眼底情況全面的評估而又準確的了解，為手術成功提供了重要的基礎。糖尿病患者術前角膜內皮細胞功能障礙可能導致術后更多的角膜內皮細胞損傷。白內障合并糖尿病患者術后如有角膜輕度水腫，可能會影響患者的視力恢復及視覺質量，但僅通過裂隙燈檢查進一步量化和評估此類水腫較難，并且過于主觀。角膜光密度(Corneal optical density，COD)，可以用來描述角膜的透明程度，測定基于光散射作為角膜混濁參數的定量評估[4]。早期的研究在不同的病理狀態下使用了這種定量方法，即使在臨床上角膜透明情況下，也可以檢測到角膜向后向光散射的變化[5-7]。因此，通過COD的測量來量化角膜透明度可能比裂隙燈顯微鏡主觀評估更敏感，尤其是在輕度角膜上皮水腫的情況下。故本研究通過兩種眼部檢查儀器測量研究對象術前及術后不同時間點角膜相關參數，同時了解白內障術后角膜變化情況，現將統計結果報告如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料與分組

選取2020年12月至2021年10月期間在新疆維吾爾自治區人民醫院眼科行白內障Phaco聯合人工晶體(Intraocular lens，IOL)植入術的年齡相關性白內障患者110例(110眼)(年齡＞50歲)，按照是否診斷2 型糖尿病(Type 2 Diabetes mellitus， T2DM)分為糖尿病組60例(60眼)和對照組50例(50眼)。收集術前觀察指標，并行Phaco+IOL植入術，分別收集術后第1天、1周時的觀察指標。該研究經新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員批準，選取的所有患者術前對該疾病的發生、手術過程及術中術后的并發癥有一定了解，并簽署手術知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集

詢問患者主要癥狀，此癥狀出現時間，具體診治過程；既往是否患有其它眼部疾病，是否存在眼部及頭面部外傷史、手術史，因全身其他疾病是否服用特殊藥物，以及家族史。

1.2.2 眼部檢查

（1）記錄患者裸眼視力及最佳矯正視力，觀察雙眼眶有無觸及腫物及骨折征，眼球是否凹陷或凸出，有無運動受限，淚小點位置形態，進一步明確是否合并其它眼部疾病。

（2）采用裂隙燈顯微鏡觀察并記錄結膜、角膜、前房深度及反應、虹膜紋理及色素、瞳孔大小及光反射，隨后充分散瞳后觀察并記錄晶狀體混濁程度、是否存在震顫及懸韌帶。

（3）使用非接觸式眼壓計測量雙眼眼壓并記錄平均值，正常值為10~21mmHg。根據使用眼壓高低進一步排除其他眼部疾病(包括各種類型青光眼、視網膜及脈絡膜脫離等)。

（4）采用眼部A超、角膜地形圖、IOL Master人工晶體測量儀測量人工晶體度數；眼部B超了解玻璃體及視網膜情況；黃斑OCT(Optical coherence tomography，OCT)進一步排除黃斑病變；視覺誘發電位(Visual evoked potential，VEP)了解神神經情況。

1.2.3 全身情況檢查

所有患者入院后監測血壓，完善常規十二導聯心電圖、胸部正側位X光等檢查；手術前一天清晨抽血常規、電解質、肝腎功能等相關血液；糖尿病患者監測入院后對此血糖、糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbA1c)等進一步評估血糖控制情況。

1.2.4 術前準備

術前擬手術眼給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液四次/日，點3天。術前一天由同一經驗豐富的護師在無菌條件下進行沖洗淚道、瞼板腺按摩。復方托吡卡胺滴眼液術前30min用于散瞳。

1.3 手術方法

1.3.1 白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入手術

患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，使用丙美卡因滴眼液滴術眼，貼消毒貼膜，開瞼器開瞼，聚維酮碘浸泡結膜囊30s，沖洗結膜囊；根據患者對角膜刺激的反應充分麻醉后，做透明角膜輔助切口取3：00點位，前房注入粘彈劑；做透明角膜主切口取12：00點位，連續環形撕囊，直徑約5.5-5.5mm；隨后使皮質與核充分分離，利用超聲乳化儀充分吸出核及皮質，I/A手柄在吸引殘余皮質，再次前房注入粘彈劑并撐開囊袋，植入人工晶體于囊袋內并調整至正位；沖洗前房，徹底吸出粘彈劑，切口封閉，手術結束。

1.3.2 術后處理

術后典必殊眼膏涂于結膜囊內，紗布包術眼，送回病房給予吸入氧氣2小時，并叮囑患者減少活動多休息。術后第1天打開包眼敷料，用生理鹽水及無菌棉簽擦拭術眼上下眼瞼及睫毛根部；檢查患者術眼視力、眼壓，利用裂隙燈顯微鏡觀察術眼切口、角膜是否透明、前房是否有炎性反應、瞳孔大小及光反射、人工晶體是否在位等情況；出院前講解術眼衛生、護理、日常生活中注意事項以及安全用藥(應用左氧氟沙星滴眼液、典必舒滴眼液點術眼，四次/日，典必殊眼膏點術眼，一次/睡前，兩周后雙氯芬酸鈉滴眼液，四次/日)，并囑患者定期復查。

1.4 隨訪及觀察指標

分別測量及記錄術前、術后1天、1周的觀察指標，包括CCT、ECD、CV、HEX。

1.5 取材方法

由同一位經驗豐富的臨床醫生使用同一種非接觸式角膜內皮鏡(日本拓普康公司SP3000P)。受試者被要求看中央固定靶，并使用自動對準功能。所有在圖片上清晰可見的角膜內皮細胞都被手工標記。每次分析至少包括110個細胞。軟件計算ECD、CV、HEX。

1.6 統計學處理

應用SPSS 25.0軟件統計分析實驗所得數據。組間差異的比較：連續性變量根據正態性及方差齊性的情況選用t檢驗或秩和檢驗，多于兩個組的連續性變量組間比較采用了方差分析；二分類變量及無序多分類變量采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，所有檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準取0.05，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基線資料

2020年12月至2021年10月期間在我院眼科就診的110例(110眼)年齡相關性白內障患者，并且均接受相同的手術方式，即白內障Phaco+IOL植入術。其中對照組50 例(50眼)，糖尿病組60 例(60眼)；對照組平均年齡為（62.9±6.24）歲，糖尿病組平均年齡為（65.2±6.03）歲；對照組中男性24例(24眼)、女性26例(26眼)；糖尿病組中男性27例(27眼)、女性33例(33眼)；糖尿病組的平均空腹血糖為6.16mmoml/L，平均糖尿病病程為4.4年，平均HbA1c(%)值為6.74，且所有糖尿病患者通過健康飲食、定期鍛煉和口服降糖藥或胰島素治療，將糖尿病控制在良好狀態。所有患者基線資料如表1所示，兩組差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 對照組和糖尿病組術后角膜內皮細胞參數比較

在隨訪期間，兩組患者術后ECD和HEX均降低，CV均增加(表2)(P＜0.05)。糖尿病患者和非糖尿病患者的CCT在術后各時間點均增加，且DM組高于對照組，但差異均無統計學意義。

表2 對照組和糖尿病組術后角膜內皮細胞參數平均變化值比較（±s）

表2 對照組和糖尿病組術后角膜內皮細胞參數平均變化值比較（±s）

注：P＜0.05為差異有統計學意義；(平均變化值=術前-術后)

組別 非糖尿病組 糖尿病組 U P值 術后第1天ECD平均變化值 131.60±350.43 264.95±309.86 2.872 0.004 術后1周ECD平均變化值 174.06±381.31 326.33±190.56 4.761 ＜0.001 術后第1天CV平均變化值 -0.44±6.79 -2.75±4.42 -3.72 ＜0.001 術后1周CV平均變化值 -0.70±6.11 -4.07±3.51 -4.471 ＜0.001 術后第1天HEX平均變化值 1.30±8.77 4.68±6.29 3.03 0.002 術后1周HEX平均變化值 3.26±7.92 6.23±5.94 2.873 0.004 術后第1天CCT平均變化值 -46.74±50.10 -50.50±33.82 -0.162 0.871 術后1周CCT平均變化值 -14.04±23.85 -20.00±21.02 -1.895 0.58

3 結論

臨床觀察表明，角膜內皮具有代償作用，可以預防復雜的角膜疾病，除非細胞密度達到400-500個細胞/mm2的極低閾值，此時角膜無法維持其正常生理功能。通常，人們普遍認為1000個細胞/mm2是術前預防術后角膜失代償的最低值。Muhammad等[8]人最近的一項研究顯示，與對照組相比，白內障術后糖尿病組平均ECD、ECD的平均變化和ECD的平均頻率變化在統計學上有顯著差異。我們的研究顯示，術前兩組的ECD差異無統計學意義(P＞0.05)，術后角膜完整性均發生變化，且觀察期間，較術前相比ECD下降，差異均有統計學差異(P＜0.05)。證實糖尿病患者在超聲乳化術后更容易發生角膜內皮損傷。

內皮細胞密度是白內障手術后評估角膜狀態的一個廣泛使用的參數，但它并不能反映因手術創傷而發生的內皮愈合過程。內皮細胞密度的降低反映了手術創傷本身，而形態學的變化與修復過程更密切相關。內皮細胞丟失后，剩余的細胞會立即遷移擴張，試圖完全覆蓋角膜后表面，這反映在細胞大小的短期增加和六角形細胞百分比的減少上。當內皮細胞在一段時間的重新排列后穩定時，細胞大小和六角形細胞向術前狀態轉移。理論上，糖尿病患者的修復過程可能會延遲或減少。盡管許多研究提到[9-12]，在術前和術后，或對照組和糖尿病組之間，CV和HEX存在顯著差異，但有不少研究討論了兩組之間CV和HEX動態變化的比較。Yizhen Tang[13]等對糖尿病和非糖尿病性白內障患者超聲乳化術后角膜變化的臨床評估meta分析中顯示，CV上升過程持續1天至1個月，然后細胞形狀開始補償，使其均勻。兩組之間的顯著差異始于術后1周，在術后1個月達到峰值，然后隨著糖尿病患者的康復，在術后3個月消失。我們的結果顯示，CV在術后1天到1周之間呈最大增加趨勢，提示在超聲乳化術后的第一天，兩組細胞大小的不均勻性都增大。但我們的研究觀察時間短，未能表現出術后恢復趨勢的時間段。

糖尿病對CCT的影響尚不明確，既往的研究指出[14]，正常的角膜內皮在保持角膜半脫水狀態和透明以及保持完整性以防止基質腫脹方面起著關鍵作用。因此，角膜水腫可由角膜內皮細胞的解剖屏障或泵功能的破壞引起，表現為CCT的增加。對于術前狀態，本研究與Kotecha等人發現的糖尿病組和非糖尿病組之間的CCT沒有顯著差異相同[15]。本研究發現，CCT在術后1天增加達到最大值，術后1周有所降低，但扔未達到術前水平，并且糖尿病組術后角膜水腫的恢復延遲。Morikubo[16]等人比較了超聲乳化術前、術后1天、1周和1個月的93只2型糖尿病患者和93只非糖尿病患者的角膜厚度和形態。與非糖尿病組相比，由于白內障手術和術后角膜水腫恢復延遲，糖尿病患者顯示出更多的角膜內皮細胞變化。然而，本研究因觀察期短而無法進一步觀察后續角膜恢復狀況。另有研究發現，超聲乳化術后，CCT在術后1周的增加達到峰值，然后在至少3個月的時間內逐漸降低，并觀察6個月時，與非糖尿病組相比，糖尿病組角膜厚度扔較厚[17]。然而，大多數研究都提到[12]，與正常對照組相比，糖尿病患者術后角膜水腫的恢復延遲。這是因為，在超聲乳化術后早期，由于手術過程導致角膜內皮功能的破壞，糖尿病和非糖尿病患者都有嚴重的反應和急劇增加。Yizhen Tang[13]等meta分析中顯示，非糖尿病患者的角膜開始更快地愈合，與糖尿病組相比，顯示出更小的CCT，尤其是在術后1個月。最后，手術效果的差異在術后3個月消失。這說明在白內障手術后至少3個月之前，內皮細胞重組尚未穩定下來，因此術后1個月的測量結果不能真實反映白內障手術后最終的角膜變化。