造血干細胞移植后長期嚴重腹瀉1 例患者的營養治療

冷彥圻 徐柳莎 邵巡天 吳芳 董長偉

1.北京陸道培醫院營養科，北京 101102；2.北京陸道培醫院藥劑科，北京 101102；3.海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433；4.河北燕達陸道培醫院血液科，河北廊坊 065201

異基因造血干細胞移植是反復放化療不緩解或難治性復發的惡性血液腫瘤患者的有效治療方法。目前異基因造血干細胞移植后患者的長期生存率不斷提高，但移植物抗宿主病（graft versus host diease，GVHD）仍然是主要的合并癥和死亡原因之一。據研究報道GVHD 累積發生率為56%，其中胃腸道受累者占23.44%。腸道GVHD 的主要表現為厭食、消瘦、惡心、嘔吐、水樣腹瀉、腹痛、便血和腸梗阻等，是移植后早期患者發生營養不良的獨立危險因素。營養不良與腸道GVHD 的發生及病情進展相關，最終患者可因重度營養不良而死亡。河北燕達陸道培醫院2021 年12 月6 日收治1 例長期嚴重腹瀉的GVHD 患者，現對其營養治療過程進行分析，總結臨床營養治療經驗，并復習國內、外相關文獻，旨在提高醫護人員對腸道GVHD 患者營養治療的認識，并為腸道GVHD 患者的營養治療提供參考。

1 病例資料

患者，男，32 歲，身高178cm，體重45kg，體質量指數14.2kg/m，2021 年12 月6 日因“確診T淋巴母細胞淋巴瘤4 年3 個月，異基因造血干細胞移植后2 年3 個月，CD7 嵌合抗原受體T 細胞免疫療法治療后1 年，持續嚴重腹瀉8 個月余，伴腹脹1個月余”入院治療，入院診斷：①T 淋巴母細胞白血病/淋巴瘤；②肺部感染；③慢性GVHD（腸道）。查體：體溫36.5℃，心率80 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/70mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，律齊。實驗室檢查：白細胞計數1.16×10/L，血紅蛋白63.40g/L，中性粒細胞絕對值0.58×10/L，總蛋白46.8g/L，白蛋白31.2g/L，前白蛋白189mg/L，丙氨酸氨基轉移酶139U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶68U/L，肌酐31μmol/L。2021 年11月29 日外院腹部超聲提示盲腸、結腸積氣，結腸系膜氣腫。患者既往無食物、藥物過敏史，無家族遺傳病史。入院以來患者乏力明顯、精神差，腹脹、腹瀉、黃色水樣便，每日5～6 次，大便量總計約每日2700ml。2021 年12 月7 日請營養科和藥劑科會診，營養風險篩查評分6 分，營養評估后營養診斷為“重度營養不良”。臨床營養師聯合臨床藥師建議：患者低鉀血癥，鉀2.83mmol/L，糾正低鉀血癥后立即開始營養治療，并給出腸內、腸外營養處方建議。

臨床治療：靜脈泵入15%氯化鉀40 ml 糾正電解質紊亂；給予蒙脫石散（2021 年12 月11 日至2022年1 月5 日，3g，每日3 次）止瀉；給予地衣芽胞桿菌活菌膠囊（2021 年12 月6 日至2022 年1 月10日，0.5g，每日3 次）調節腸道菌群；給予潑尼松片（2021 年12 月6 至9 日，20mg，隔日1 次；2021年12 月10～20 日，15mg，隔日1 次；2021 年12月24 日至2022 年1 月10 日，10mg，隔日1 次）等免疫抑制治療腸道GVHD；給予法莫替丁片（2021年12 月6 日至2022 年1 月10 日，20mg，每日2 次）抑酸治療；給予硼替佐米（2021 年12 月9 日、12月13 日、12 月16 日、2022 年1 月10 日，2mg）治療本病；其余給予保肝護胃、水化堿化等治療。

抗生素使用情況：患者既往肺部感染，血培養提示軍團菌敗血癥，予以莫西沙星（2021 年12 月6 日至2022 年1 月10 日，0.4g，每日1 次）抗感染治療，住院期間未再使用其他抗生素，抗生素使用強度為25。

營養治療：根據《腫瘤患者營養支持指南》建議，依據患者理想體重計算，能量1800～2200kcal/d，蛋白質110～146g/d。

（1）以自然食物+補充性腸內營養＋補充性腸外營養模式滿足能量和蛋白質需求。營養師及臨床藥師建議補充性腸外營養由 1100kcal 逐步增量至1600kcal，余下能量缺口以自然食物和腸內營養制劑補足，具體補充性腸外營養處方見表1。

表1 腸外營養使用情況

（2）患者長期、嚴重腹瀉，經驗性判斷患者腸黏膜屏障受損，給予谷氨酰胺散（2021 年12 月8 日至2022 年1 月10 日，5g，每日3 次）修復腸黏膜。

（3）患者長期抗生素應用史合并腹瀉，經驗性判斷腸道菌群失調，住院期間全程給予營養科特制酸奶800g/d 調節腸道菌群。

（4）口服維生素B片（2021 年12 月7 日至2022年1 月10 日，10mg，每日3 次）、復合維生素B 片（2021 年12 月7 日至2022 年1 月10 日，1 片，每日3 次）促進能量代謝。

（5）詢問病史過程中發現患者長期室內居住，未接觸直接日光照射1 個月以上，經驗性判斷患者維生素D 缺乏，建議檢測維生素水平，并同時經驗性給予維生素D注射液（2021 年12 月8～16 日，15mg，每日1 次；2021 年12 月17 日至2022 年1月6 日，15mg，隔日1 次；2022 年1 月7～10 日，15mg，每周2 次）。患者維生素檢測結果見表2。根據情況給予補充葉酸片5mg，每日3 次（2021 年12月13 日至2022 年1 月10 日），納豆片（每片含維生素D5000/IU）1 片，每日2 次。

表2 患者維生素檢測結果

2021 年12 月20 日患者腹脹、腹瀉明顯好轉，大便量約每日1500ml，性狀為稠糊樣，食欲增強，腸外營養液逐漸減量。經口攝入大于目標需求量60%時停用腸外營養，鼓勵其少量多餐逐步增加經口進食，2022 年1 月5 日患者飲食恢復正常，無腹脹，大便量約每日700ml，每日1～2 次，性狀為金黃色成型軟便。該患者住院期間未使用人血白蛋白，經過營養治療后，血漿白蛋白水平穩步上升，體重增加4.7kg，見圖1。入院時該患者肝功能異常，經治療肝功能指標下降至正常水平，于2022 年1 月10日出院。肝腎功能指標下降趨勢見圖2。

圖1 患者白蛋白及體重變化趨勢

圖2 患者肝腎功能指標變化

2 討論

營養不良是造血干細胞移植后腸道GVHD 患者常見的并發癥，該患者入院時營養診斷為重度營養不良，營養治療期間，僅使用一種限制級抗生素莫西沙星，感染控制有效，未發生細菌移位感染和繼發感染，亦未發生嚴重的臟器功能損傷。入院時患者肝功能異常，治療期間，肝腎功能指標均呈下降趨勢。持續的營養不良狀態不僅影響HSCT 患者免疫重建，還會增加病死率和并發癥發生率，患有非霍奇金淋巴瘤、急性髓系白血病的營養不良發生率達31%～41%。及時、規范的營養治療有助于異基因造血干細胞移植后腸道GVHD 轉歸，并能有效控制感染并預防繼發感染，在感染防控和延緩細菌耐藥方面起到積極作用，同時降低患者醫療費用。

據相關建議，腸道急性GVHD 患者每日能量攝入量應在146.5kJ/kg 以上，蛋白質應在基礎需要量的基礎上再增加1.5～2.0g/（kg·d）。能量和蛋白質雙達標能有效緩解臨床癥狀，迅速控制病情，縮短住院時間。該患者入院后及時給予營養治療，以自然食物+補充性腸內營養＋補充性腸外營養模式滿足能量和蛋白質需求，腸道癥狀于2 周內迅速緩解，并在未輸注人血白蛋白的情況下，白蛋白水平從入院時的31.2g/L 上升至38.2g/L，體重較入院時增加4.7kg。

免疫營養素的應用在國內外均有大量報道，但觀點不一。從此病例中看到，對于重癥，特別是消化道黏膜損傷較嚴重的患者，谷氨酰胺[≥0.3g/（kg·d）]能有效緩解腹瀉，維持腸道黏膜完整性。患者入院時臥床、不能行走，出院時自主行走、活動能力恢復，體重增加。該患者全程腸內營養大劑量補充谷氨酰胺，未發生腸道細菌移位。

研究顯示造血干細胞移植患者移植前后維生素D水平明顯降低，若不注意補充，易造成臟器功能損傷，出現臨床癥狀，嚴重者甚至危及生命。該患者在給予腸外營養治療的同時給予維生素B、復合維生素B以促進能量代謝，肌內注射維生素D注射液，使維生素D 水平逐漸上升，恢復至正常值，該患者臨床癥狀迅速緩解可能與維生素D 的免疫調節作用相關。

腸道黏膜屏障的損傷繼發腸源性細菌移位，導致血流感染及肺部感染是臨床治療中面臨的一大難題，良好的腸道微生態對患者的生存率和結局都是有益的。該患者通過營養科特制酸奶調節腸道菌群后效果明顯，腹瀉、腹脹等癥狀好轉，未繼發腸源性感染。