ABCDEF 集束化措施的內(nèi)涵及實(shí)施過(guò)程中的挑戰(zhàn)

張山 崔薇 吳瑛

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）患者較為常見(jiàn)但可預(yù)防的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)70%～87%。ICU 患者發(fā)生譫妄可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至病死率增加等。因此，應(yīng)早期預(yù)防譫妄發(fā)生以改善其帶來(lái)的不良影響?！禝CU 成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動(dòng)受限和睡眠紊亂預(yù)防及處理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)PADIS 指南）建議使用ABCDEF 集束化措施干預(yù)譫妄多個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素，以降低譫妄發(fā)生率。ABCDEF集束化措施包括：A，疼痛的評(píng)估、預(yù)防和處理；B，每日喚醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)；C，鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑的選擇；D，譫妄的監(jiān)測(cè)/處理；E，早期活動(dòng)；F，家屬參與和授權(quán)。然而，在臨床工作中，ABCDEF集束化措施的依從性不佳。因此，本文將針對(duì)ABCDEF 集束化措施實(shí)施過(guò)程中存在的一些挑戰(zhàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的建議，提出相應(yīng)的解決方案，為促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員積極實(shí)施ABCDEF 集束化措施提供理論依據(jù)。

1 ABCDEF 集束化干預(yù)措施

ABCDEF 集束化措施是以護(hù)士為主導(dǎo)、以患者為中心的照護(hù)模式，目的在于恢復(fù)患者的身體和認(rèn)知功能。

1.1 ABCDEF 集束化策略的內(nèi)涵

1.1.1 評(píng)估、預(yù)防和處理疼痛 疼痛數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）被認(rèn)為是患者自我匯報(bào)疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。在發(fā)現(xiàn)患者處于明顯疼痛（NRS>3 分）30min 內(nèi)給予治療，首先考慮非藥物治療（如放松、撫觸），無(wú)效時(shí)再考慮藥物治療（如阿片類(lèi)藥物）。

1.1.2 每日喚醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn) 每日喚醒試驗(yàn)（spontaneous awakening trial，SAT）即在患者不存在活躍性疼痛的情況下，關(guān)閉所有鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的輸入，可促進(jìn)由藥物引起的昏迷到有意識(shí)的過(guò)渡，降低機(jī)械通氣時(shí)間，減少I(mǎi)CU 并發(fā)癥和住院費(fèi)用；但對(duì)酒精戒斷及維持在高水平鎮(zhèn)靜中的患者，SAT 效果不明顯。Chanques等開(kāi)展了第一個(gè)由醫(yī)生來(lái)執(zhí)行自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）的隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)此方法可減少機(jī)械通氣的天數(shù)及與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥。隨后的研究證明，非醫(yī)生（呼吸治療師）也可執(zhí)行SBT，且不會(huì)降低實(shí)施過(guò)程中的安全性。Girard等推薦將兩者配合應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)呼吸治療師和護(hù)士等各學(xué)科間人員在實(shí)施SAT 和SBT 過(guò)程中需要合作，二者聯(lián)合可改善不良認(rèn)知結(jié)局，使ICU 患者住院時(shí)間縮短4d，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降32%。

1.1.3 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜劑的選擇 避免使用苯二氮?類(lèi)等易引起譫妄的藥物，當(dāng)患者需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)遵循先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜的原則，PADIS 指南建議應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物以減少阿片類(lèi)藥物的用量及相關(guān)的不良反應(yīng)。理想的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)能快速發(fā)揮療效，無(wú)藥物累積效應(yīng)，不良反應(yīng)及藥物間相互作用少，且有經(jīng)濟(jì)效益。

1.1.4 譫妄的監(jiān)測(cè)/處理 PADIS 指南建議對(duì)ICU患者進(jìn)行常規(guī)的譫妄監(jiān)測(cè)，并推薦使用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM–ICU）或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）作為ICU 譫妄的評(píng)估工具。PADIS 指南推薦針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素非藥物預(yù)防方案，如減少譫妄發(fā)生或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間的方案（如定向力訓(xùn)練）、改善睡眠、早期活動(dòng)、減少聽(tīng)力或視力損害。

1.1.5 早期活動(dòng) PADIS 指南鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)ICU 患者自身情況，如意識(shí)狀態(tài)、四肢肌力情況等，盡可能早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)，以期提高功能性預(yù)后。已有隨機(jī)對(duì)照研究證明早期活動(dòng)在ICU 患者中的可行性和安全性，且有利于恢復(fù)獨(dú)立活動(dòng)功能、降低譫妄發(fā)生率和鎮(zhèn)靜深度、縮短住院天數(shù)及降低住院費(fèi)用。早期活動(dòng)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員合作，如ICU 護(hù)士、護(hù)理助手、理療師。有學(xué)者強(qiáng)烈建議將早期活動(dòng)納入ICU 常規(guī)護(hù)理。

1.1.6 家屬參與 為使家屬更好地參與到患者的照護(hù)過(guò)程中，可向家屬提供宣教手冊(cè)及一些可幫助到患者的建議，如積極鼓勵(lì)家屬對(duì)患者提供定向力訓(xùn)練、感知覺(jué)輔助（必要時(shí)提供眼鏡和助聽(tīng)器）、治療性或認(rèn)知刺激活動(dòng)（討論家庭生活、回憶過(guò)去）、家屬參與查房或組織家庭會(huì)議等干預(yù)措施的實(shí)施，可有效降低譫妄的發(fā)生率。且當(dāng)家屬更多地參與到患者的照護(hù)過(guò)程中，他們可更好地了解患者，進(jìn)而減輕家屬的焦慮、使其滿(mǎn)意度提升。

1.2 ABCDEF集束化策略在防治ICU譫妄的臨床應(yīng)用

ABCDEF 集束化策略的應(yīng)用可打破過(guò)度鎮(zhèn)靜和延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的不良循環(huán)，減少譫妄的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而改善譫妄帶來(lái)的負(fù)性結(jié)局。Morandi等調(diào)查了全球使用ABCDEF 集束化措施情況，來(lái)自47個(gè)國(guó)家1521 例應(yīng)答者參與調(diào)查。其中，89%的研究對(duì)象在ICU 應(yīng)用鎮(zhèn)靜量表評(píng)估；66%和67%的研究對(duì)象會(huì)在ICU 中執(zhí)行SAT 和SBT；70%會(huì)進(jìn)行ICU譫妄評(píng)估；有67%的家庭成員主動(dòng)參與照護(hù)。Hsieh等以1555 例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，探討實(shí)施全部和部分集束化措施對(duì)臨床結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集束化措施全部執(zhí)行可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，并減少住院費(fèi)用。

2 ABCDEF 集束化措施在ICU 實(shí)施過(guò)程中存在的挑戰(zhàn)

2.1 如何選擇疼痛評(píng)估工具？

PADIS 指南推薦3 種疼痛評(píng)估工具：NRS、行為疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀(guān)察工具（critical care pain observation tool，CPOT），并建議每班次至少評(píng)估4 次或按需評(píng)估，當(dāng)NRS>3 分或BPS>5 分或CPOT>2 分提示患者存在疼痛。諸多學(xué)者認(rèn)為基于NRS 患者進(jìn)行自報(bào)的疼痛得分可作為評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，也是預(yù)防或干預(yù)疼痛的第1步。然而，有時(shí)在ICU 對(duì)疼痛的評(píng)估存在一定的挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵S多危重癥患者因病情等原因無(wú)法自我報(bào)告疼痛得分，此時(shí)，建議醫(yī)護(hù)人員使用疼痛行為評(píng)估工具，如BPS 或CPOT，為此類(lèi)患者的疼痛治療提供指導(dǎo)。BPS 主要從面部表情、上肢運(yùn)動(dòng)與呼吸機(jī)的順應(yīng)性3 個(gè)方面進(jìn)行疼痛評(píng)估。CPOT 包括面部表情、身體活動(dòng)度、肌緊張及人機(jī)協(xié)調(diào)（針對(duì)氣管插管患者）或發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣管插管患者）4 個(gè)方面進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的自我描述能力、表情、活動(dòng)狀態(tài)等實(shí)際情況，選擇恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估工具。

2.2 當(dāng)成功實(shí)施SAT 和SBT 后，患者該如何成功脫機(jī)？

對(duì)非機(jī)械通氣的ICU 患者，他們只接受SAT，不接受SBT；對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者，PADIS 指南推薦聯(lián)合實(shí)施SAT 和SBT，有利于打破深度鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣延長(zhǎng)的惡性循環(huán)，改善ICU 患者的預(yù)后。當(dāng)患者成功通過(guò)SAT 和SBT 時(shí)，醫(yī)生和呼吸治療師等要考慮進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的溝通配合對(duì)患者成功脫機(jī)來(lái)說(shuō)十分重要。首先，需要評(píng)估患者拔管后保持呼吸道通暢的能力，尤其是經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷性插管或既往重新插管的患者。拔管前可對(duì)患者實(shí)施“氣囊漏氣”試驗(yàn)，若充氣的氣管插管與漏氣的氣管插管的呼出潮氣量差值≥110ml，則可考慮協(xié)助患者進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)。此外，還需評(píng)估患者在拔管后是否會(huì)出現(xiàn)高碳酸血癥性呼吸衰竭及急性低氧性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)，則可考慮拔管。

在實(shí)施SAT 和SBT 及脫機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中，醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、藥劑師等都需要積極參與其中，努力克服對(duì)患者進(jìn)行再插管的焦慮。此外，醫(yī)院管理者應(yīng)合理分配人力和物力資源，以利于進(jìn)一步提高措施的依從性。

2.3 夜間是否可減少鎮(zhèn)靜水平的評(píng)估？

對(duì)使用鎮(zhèn)靜藥物的患者，PADIS 指南建議使用Richmond 躁動(dòng)–鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation–sedation scale，RASS）或鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分量表（sedation–agitation scale，SAS）每2 小時(shí)評(píng)估1 次患者的鎮(zhèn)靜深度，RASS 評(píng)分在-2～0 分或SAS 評(píng)分在3～4 分為適宜鎮(zhèn)靜水平。但夜晚頻繁的評(píng)估會(huì)使患者發(fā)生睡眠剝奪，進(jìn)而導(dǎo)致記憶力和認(rèn)知功能下降，甚至增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)白天持續(xù)達(dá)到適宜鎮(zhèn)靜水平目標(biāo)的患者，夜間可暫停鎮(zhèn)靜評(píng)估，以有利于促進(jìn)患者夜間的睡眠質(zhì)量。此外，在患者夜晚休息時(shí)，可為有需要的患者提供耳塞、眼罩等用物；關(guān)閉ICU病房大燈、降低走廊燈光亮度；盡量把治療和護(hù)理操作集中實(shí)施，以減少打擾患者休息的次數(shù)。但對(duì)需要深度鎮(zhèn)靜或疼痛控制不佳的患者，夜間仍需評(píng)估其鎮(zhèn)靜深度。

2.4 在什么情況下患者不適合進(jìn)行譫妄評(píng)估？

PADIS 指南推薦使用CAM–ICU 或ICDSC 對(duì)ICU 患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，以利于早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，進(jìn)而改善患者的不良臨床結(jié)局。但當(dāng)患者處于昏迷狀態(tài)或失語(yǔ)癥時(shí)，不能進(jìn)行譫妄評(píng)估。此外，對(duì)重度抑郁、情緒激動(dòng)、嚴(yán)重腦損傷的患者也不適合進(jìn)行譫妄評(píng)估，因?yàn)樵诖饲闆r下無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、注意力水平和思維能力，患者也難以遵循評(píng)估者的指令來(lái)配合評(píng)估。未來(lái)需更多高質(zhì)量的研究來(lái)評(píng)價(jià)譫妄評(píng)估工具的使用效果，以期根據(jù)患者的不同疾病狀態(tài)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)出更適合的譫妄評(píng)估工具。

2.5 哪些活動(dòng)有利于患者的康復(fù)?

PADIS 指南建議醫(yī)護(hù)人員及理療師共同協(xié)助患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)，包括全關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)及協(xié)助患者四肢抗阻活動(dòng)，坐在床邊，從床上主動(dòng)轉(zhuǎn)移到椅子上，床邊站立，在病房?jī)?nèi)行走。當(dāng)ICU 患者行走時(shí)，下肢承受的負(fù)荷可維持肌力和保持骨密度，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。然而，大多數(shù)ICU 患者早期活動(dòng)僅停留在床上活動(dòng)，不活動(dòng)或活動(dòng)量小會(huì)導(dǎo)致肌肉分解代謝，影響肌肉重建的蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致患者變得更加虛弱。因此，如果活動(dòng)強(qiáng)度僅僅停留在床上四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)（活動(dòng)強(qiáng)度?。瑒t不利于患者肌肉力量的恢復(fù)。患者應(yīng)根據(jù)自身功能情況及運(yùn)動(dòng)后的感受（注意評(píng)估患者的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度），最大限度地進(jìn)行更高水平的活動(dòng)。

護(hù)士在ICU 患者早期活動(dòng)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，為使患者在早期活動(dòng)過(guò)程中達(dá)到最佳的活動(dòng)效果，活動(dòng)開(kāi)始前，護(hù)士需要協(xié)助醫(yī)生及理療師為每位患者制訂個(gè)性化的活動(dòng)方案；理療師需要對(duì)ICU工作人員進(jìn)行早期活動(dòng)培訓(xùn)；活動(dòng)過(guò)程中，護(hù)士需要積極配合醫(yī)生和理療師，并進(jìn)行有效的溝通，以幫助患者實(shí)現(xiàn)更高水平的活動(dòng)，利于患者出院后能夠獨(dú)立活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。

2.6 如何讓家屬參與到ICU 患者的照護(hù)中？

近年來(lái)，諸多專(zhuān)家學(xué)者鼓勵(lì)家屬參與到ICU 患者的照護(hù)中，有助于在患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員之間建立信任和獲得彼此尊重；還可減輕患者的精神壓力，預(yù)防譫妄的發(fā)生，減輕家屬焦慮、抑郁狀態(tài)并提高家屬滿(mǎn)意度，進(jìn)而提高干預(yù)的有效性。但是，有些ICU 仍采取限制探視的制度，認(rèn)為開(kāi)放探視時(shí)間會(huì)導(dǎo)致患者感染等并發(fā)癥增加、護(hù)理程序紊亂和增加醫(yī)護(hù)人員的倦怠感。

醫(yī)院管理者應(yīng)意識(shí)到家屬在參與患者照護(hù)中的重要性，鼓勵(lì)家屬多參與教育培訓(xùn)，了解如何為患者提供心理和情感支持，協(xié)助患者早期活動(dòng)，幫助患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練等；鼓勵(lì)家屬參與ICU 查房及參與患者醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃的制訂。對(duì)限制探視的ICU，管理者應(yīng)采用信息科技手段讓家屬參與其中，如通過(guò)帶有視頻會(huì)議軟件的智能手機(jī)或平板電腦為家屬創(chuàng)造參與患者照護(hù)的條件，從而促進(jìn)家屬參與患者的病情討論、醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃制訂及干預(yù)措施實(shí)施等方面。

3 展望

ABCDEF 集束化干預(yù)策略成功實(shí)施較為復(fù)雜，需要受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員高質(zhì)量地獨(dú)立完成任務(wù)，但若能成功實(shí)現(xiàn)則會(huì)為ICU 患者帶來(lái)巨大益處。在ABCDEF 集束化措施實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本文明確在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及挑戰(zhàn)，并提供適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案，有利于提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行ABCDEF 集束化措施的依從性，進(jìn)而改善患者的臨床結(jié)局。