胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期肺癌中的應(yīng)用效果

周國華 潘興喜 姚維深 謝敬廉 高子琨 吳曉波

1.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）心胸外科，廣東佛山 528200；2.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，廣東佛山 528200

肺癌發(fā)病率及病死率已位居所有惡性腫瘤的首位，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）作為肺癌常見的組織學(xué)類型，NSCLC 發(fā)生率為80%～85%。針對(duì)早期NSCLC 患者，手術(shù)切除腫瘤可達(dá)到腫瘤學(xué)根治的效果，臨床上可供選擇的手術(shù)方式較多，其中電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）憑借微創(chuàng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上使用最為廣泛的手術(shù)方式。在NSCLC的微創(chuàng)手術(shù)治療領(lǐng)域，以VATS 肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)及肺楔形切除術(shù)為主，但肺楔形切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，患者預(yù)后不夠理想，臨床應(yīng)用具有一定局限性。VATS 肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)治療早期NSCLC 均能夠達(dá)到切除腫瘤的效果，但目前針對(duì)采取何種手術(shù)方式治療NSCLC 以獲得更為理想的成效尚無確切定論。鑒于此，本研究將探討VATS 肺段切除術(shù)在早期肺癌中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2021年10月華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的60 例早期NSCLC 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為肺葉組（30 例）與肺段組（30 例）。肺葉組中，男17 例，女13例；年齡47～79 歲，平均（59.28±3.24）歲；病灶直徑0.8～2 cm，平均（1.50±0.21）cm。肺段組中，男19 例，女11例；年齡48～77 歲，平均（58.97±3.20）歲；病灶直徑0.6～2 cm，平均（1.47±0.23）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017007），患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肺功能正常；②NSCLC 患者均經(jīng)病理檢查確診，腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis，TNM）分期為Ⅰ期；③能夠耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染或氣胸患者；②精神行為異常，依從性較差；③手術(shù)前接受過放化療或其他治療；④合并免疫系統(tǒng)疾病；⑤嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙。

1.2 方法

肺葉組采用VATS 肺葉切除術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位90°，采用全麻，采用三孔法操作，取1.5 cm 切口于腋中線第7 肋間，并作為觀察孔，分別取2 cm 切口于腋前線第4 肋間、腋后線第9 肋間，并作為操作孔，充分探查，對(duì)病灶位置、是否侵及臟層胸膜等進(jìn)行觀察，對(duì)病灶所在肺葉動(dòng)靜脈進(jìn)行游離，暴露后進(jìn)行離斷處理，游離并暴露肺葉支氣管，隨后將其離斷，將病灶所在肺葉切除并送檢，進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，止血后，放置引流管，關(guān)閉胸腔。肺段組采用VATS 肺段切除術(shù)治療，體位選取、麻醉方法及三孔法操作同肺葉組，對(duì)病灶位置明確后，對(duì)病灶所在肺段進(jìn)行游離，將肺段動(dòng)靜脈、支氣管進(jìn)行暴露，相應(yīng)肺段動(dòng)靜脈及支氣管離斷后，采用肺膨脹-萎陷法對(duì)切除肺段進(jìn)行確定，明確段間裂并處理切除段間裂，保障切緣距腫瘤＞2 cm，將病變所處肺段、葉間及段間淋巴結(jié)送檢，針對(duì)結(jié)果呈陰性患者，常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，針對(duì)結(jié)果呈陽性患者，行肺葉切除術(shù)處理，止血后，放置引流管，關(guān)閉胸腔。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、 手術(shù)及住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②肺功能：采用肺功能檢查儀測定第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），2 次測定時(shí)間分別為術(shù)前、術(shù)后30 d。③統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥（乳糜漏、肺漏氣、肺部感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

肺段組的住院時(shí)間短于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后肺功能的比較

術(shù)前兩組患者的FEV、FVC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后肺段組的FEV、FVC 高于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者的FEV、FVC 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能的比較（L，±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

肺段組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

早期篩查與診斷為提高NSCLC 患者治愈率的重要手段，有利于改善患者預(yù)后。近年來隨著人們健康意識(shí)的提高及影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，大量無癥狀早期NSCLC 患者被檢出，患者能夠進(jìn)行早期治療。手術(shù)為治療早期NSCLC 的優(yōu)選方法，能夠達(dá)到治愈的效果，既往以開胸手術(shù)為主，但該術(shù)式切口較長，會(huì)對(duì)胸廓的骨性結(jié)構(gòu)造成破壞，影響正常胸廓運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大。

近年來為了適應(yīng)人們對(duì)美觀及健康的需求，胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)在早期NSCLC 患者中不斷開展，VATS 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量影響小。VATS 肺葉切除術(shù)為治療早期NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，能夠保障足夠的手術(shù)切除范圍，但肺葉切除術(shù)切除范圍較大，切除的肺組織較多，對(duì)患者術(shù)后肺功能影響較大。近年來有研究指出，在保證腫瘤學(xué)原則的前提下，盡可能對(duì)患者正常肺組織進(jìn)行保留，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要影響，更加符合微創(chuàng)理念。2004年，Shiraishi 等首次完成VATS 肺段切除術(shù)，保留更多正常肺部組織，患者術(shù)后恢復(fù)良好。本研究結(jié)果顯示，肺段組的住院時(shí)間短于肺葉組，術(shù)后肺段組的FEV、FVC 高于肺葉組，肺段組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肺段組與肺葉組的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。李田等研究中探討單孔VATS 肺段切除術(shù)治療早期NSCLC 的臨床效果，其研究結(jié)論得出，針對(duì)早期NSCLC 患者，單孔VATS 肺段切除術(shù)療效與單孔VATS 肺葉切除術(shù)相當(dāng)甚至更優(yōu)，且單孔VATS 肺段切除術(shù)對(duì)患者肺功能影響更小，患者恢復(fù)更快，與本研究結(jié)果較為相似，提示VATS 肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC 效果相當(dāng)，但與VATS 肺葉切除術(shù)比較，VATS肺段切除術(shù)并發(fā)癥少，且對(duì)患者肺功能影響小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，可作為治療早期NSCLC 一種較為安全、有效的術(shù)式。分析原因可能為VATS 肺段切除術(shù)中對(duì)病灶組織、正常肺部組織進(jìn)行了明確劃分，有利于將正常肺組織保留，僅切除少量正常肺組織，減輕對(duì)肺功能的損傷，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕對(duì)患者生理功能的干擾，肺復(fù)張速度快，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者恢復(fù)。與肺葉切除術(shù)比較，肺段切除術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高，操作更為復(fù)雜，解剖更為精細(xì)，但本研究中兩組患者手術(shù)時(shí)間比較相近，這可能由于當(dāng)前VATS 在臨床大量開展，臨床醫(yī)師已經(jīng)熟練掌握相關(guān)操作，VATS 肺段切除術(shù)在手術(shù)耗時(shí)方面已與肺葉切除術(shù)達(dá)到相當(dāng)?shù)乃健５狙芯績H納入60 例早期NSCLC 患者，樣本量小，還有待臨床開展大樣本量深入研究分析，以為VATS 肺段切除術(shù)的臨床推廣提供更為科學(xué)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

綜上所述，VATS 肺段切除術(shù)治療早期NSCLC 的臨床效果與肺葉切除術(shù)相當(dāng)，但VATS 肺段切除術(shù)對(duì)患者肺功能的影響小、術(shù)后并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用安全可靠。