未育巨大宮頸平滑肌瘤伴變性1例并文獻復習

高守陽，王 雪，潘 穎*，程建新

(1.吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130033；2.河北醫科大學第四醫院 婦產科，河北 石家莊050000)

宮頸肌瘤很少見，占所有子宮肌瘤的0.6%[1]。磁共振成像(MRI)是其最重要的檢測方法。較大的宮頸肌瘤可以在T2加權矢狀面成像上被發現[2]。與子宮體部肌瘤不同，宮頸肌瘤通常伴有下腹痛和盆腔壓迫癥狀，比如尿頻、便秘以及性交困難等。與經陰道行肌瘤切除術治療脫出的宮頸黏膜下肌瘤不同，開腹行宮頸肌瘤切除術直到最近10年才被文獻報道[3]。手術術野狹窄，可能損傷周圍的盆腔臟器，如輸尿管、膀胱、直腸，嚴重出血，巨大瘤腔的修復困難，使得該手術在技術上具有挑戰性。

這份報告的主要目的是描述該份病例診療經過，了解育齡期女性成功接受開腹宮頸肌瘤切除術從而保留她的生育能力。此外，我們對相關文獻進行了回顧。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，28歲，因下腹痛6 h入院。緣于6 h前突發下腹痛，性質為持續性鈍痛，陣發性加劇，難以忍受，放散至腰部，伴惡心、嘔吐，腹瀉2次，排便后疼痛不能緩解，無肛門墜脹感，婦科彩超檢查提示“盆腔包塊”，急診入院治療。月經生育史：初潮年齡14歲，平素月經不規律，經期6-10天，月經周期28-40天，無痛經，已婚，性生活下腹痛，孕0產0。

1.2 癥狀及體征體溫38.7℃，婦科查體：陰道通暢，陰道粘膜伸展性良好，陰道前壁突出一巨大腫物，直徑約13 cm，質軟，無活動性，宮頸展平，無法暴露；雙側附件區增厚，壓痛明顯，子宮觸診不滿意。

1.3 實驗室檢查血常規:白細胞計數10.91×109/L,中性粒細胞91.6%,淋巴細胞4.0%，血紅蛋白94 g/L。尿妊娠試驗陰性。

1.4 影像學檢查婦科超聲：宮腔內探及內膜樣反射，厚約1.1 cm，回聲不均勻，局部回聲增強，范圍約2.3 cm×2.5 cm×0.9 cm，宮頸前壁探及大小約11.4 cm×7.7 cm×9.2 cm中等回聲，向陰道內突出，血流信號豐富，雙側附件區分別探及大小約8.8 cm×5.9 cm及9.8 cm×5.4 cm無回聲，內均見密集光點反射及不完全分隔。MRI：宮頸前下方可見團塊影，大小約9.5 cm×8.9 cm×7.8 cm,邊緣可見低信號包膜，上緣局部與宮頸前唇分界欠清，T1WI呈低信號，T2WI壓脂呈稍高信號，其內信號欠均勻，可見斑片狀長T1長T2信號影，DWI呈略高信號，ADC呈略低信號，增強掃描動脈期病變呈輕度不均勻強化，靜脈期呈延遲強化(見圖1，2)。

圖1 宮頸肌瘤橫軸位 圖2 宮頸肌瘤冠狀面

1.5 診療經過于超聲引導下行盆腔穿刺置管引流術，引流出膿性液體共100 ml，給予抗感染治療。1周后盆腔炎癥控制良好。術前4日行子宮動脈栓塞術。手術當日預防性雙側輸尿管支架置入術。開腹術中見：子宮體大小7 cm×6 cm×4 cm，充血，表面可見網狀纖維粘連帶，宮頸局部膨大，突向膀胱及陰道，觸及大小約15 cm×13 cm×12 cm的腫物，質軟，界限尚清晰，將膀胱擠壓于恥骨聯合下方，子宮活動受限。于子宮肌層內注入垂體后葉12u，沿膨大宮頸腫瘤頂端剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，于子宮前壁峽部表面做一長約5 cm的橫行切口，深達肌瘤假包膜，可見肌瘤廣泛變性，灰紫色，似魚肉狀，質軟，以卵圓鉗將其鉗夾取出(見圖3)，病灶完整取出后可見瘤腔深約16 cm(見圖4)，腔內滲血，結扎局部出血血管后以止血紗布壓迫瘤腔底部，間斷縫合宮頸前唇前后壁，縮小瘤腔后局部滲出明顯減少，術畢。術中出血約150 ml。術后給予促進子宮收縮、止血等治療。術后病理：(肌瘤組織)平滑肌瘤伴變性 局部富于細胞 B片免疫組化：Caldesmon(+);SMA(+);CD10(+);CD117(-)；S-100(-);Ki-67(1%+)。

圖3 橫行切開宮頸肌瘤假包膜，肌瘤變性呈魚肉狀 圖4 宮頸肌瘤切除后瘤腔深大

患者術后第2日排氣，術后第5日發現瘤腔滲血呈直徑7 cm血腫，超聲引導下行宮頸血腫穿刺抽液，抽出暗紅色液體30 ml，陰道內壓迫紗布止血。術后第7日如期出院。術后1周復查血腫未見增大，術后1個月復查血腫減小，術后3個月宮頸恢復正常形態。

2 討論

對于需要保留生育能力的宮頸巨大肌瘤的患者來說，開腹的子宮肌瘤切除術是標準的手術方式。腹腔鏡下宮頸肌瘤切除術僅出現在近十年的文獻中，多為小-中等大小的宮頸肌瘤，且通過腹腔鏡下肌瘤粉碎術切除。本病例中肌瘤的最大直徑大于10 cm，手術方式采用開腹宮頸肌瘤切除術。

子宮肌瘤切除術中減少術中出血的常見措施包括：雙側子宮動脈結扎和術中向子宮體注射稀釋后的血管加壓素[3-4]。在兩篇腹腔鏡下宮頸肌瘤切除術文獻報道中采用雙側子宮動脈結扎[4-5]。在我們這個病例中，術中未行雙側子宮動脈結扎術。因術前考慮肌瘤體積充滿盆腔，限制進入盆腔側壁，無法行子宮動脈結扎，故術前4天采取放射介入下雙側子宮動脈栓塞術。該病例術中應用稀釋的垂體后葉素12u，但是由于宮頸前唇被肌瘤過度牽拉，失去正常形態，垂體后葉素的收縮作用不明顯，瘤腔深大，術中瘤腔滲血，使用止血海綿填塞壓迫，并間斷縫合宮頸前唇前后壁以止血。

在這個病例中，術前行預防性輸尿管支架置入術，以避免術中輸尿管損傷。GnRHa藥物是唯一通過美國食品藥品管理局認證的用于短期縮小肌瘤及改善肌瘤所致相關癥狀的藥物。術前應用GnRHa藥物可以縮減肌瘤體積，且對于貧血的女性更適合[6]。我科對于肌瘤較大患者的手術，術前應用GnRHa藥物較少，以后對于肌瘤較大且合并貧血患者，可適當應用3個月，改善患者貧血狀態，縮減術中肌瘤體積。在一項28例病例的腹腔鏡下宮頸肌瘤切除術的文獻報道中，只有其中2例術前應用GnRHa藥物[3]。在我們這個病例中，肌瘤重量為532 g。

在此病例中的術中失血量為150 ml。在一病例報道中，術中應用雙側子宮動脈結扎和垂體后葉素，平均失血量為99 ml[3]。然而，該報道中亦提到其中1例巨大宮頸肌瘤切除術(肌瘤重量1 200 g)，術中失血量達500 ml?？焖傥鼉袅銮磺铱焖俚目p合可減少術中出血。開腹手術為牽拉肌瘤提供了足夠的空間，從而實現了巨大宮頸肌瘤的切除。此外，一些病例中提到螺旋縫線不僅有止血作用并能夠有效的消除死腔，但是我科暫時無螺旋縫線。

3 總結

如果患者希望保留生育能力，開腹子宮肌瘤切除術應作為標準選擇。跟隨Victor Bonney的腳步，加上簡單的附加步驟，我們建議助記“MUSIC”作為手術策略的實用指南:M(術前MRI診斷)，U(預防性輸尿管置管)，S(遵循Bonney的原則將肌瘤剝離)，I(立即抽吸清除死腔)，C(螺旋縫合關閉腔)。婦科醫生應努力遵循這些技術原則，以避免術中泌尿系統損傷和大出血。