經尿道前列腺等離子剜除術治療 前列腺增生患者的效果觀察

陸烽烽，姚愛兵

（南京醫科大學第四附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 210031）

前列腺增生是臨床泌尿外科常見的疾病之一，其組織學上的表現主要體現為前列腺間質和腺體成分的增生，解剖學上的表現主要體現為前列腺增大、下尿路癥狀等，且隨著前列腺的逐漸增大會對患者的膀胱和尿道產生壓迫，進而出現尿頻、尿急等癥狀，嚴重者甚至會出現腎積水、膀胱功能退化等。經尿道前列腺等離子電切術是臨床中治療前列腺增生的標準術式，通過切除增生的前列腺腺體達到治療目的，具有創傷小、操作簡單等優勢，但該手術方式中等離子雙極電切電凝系統的工作電極與回路電極是分開的，為了使電流順利通過患者機體，需使用沖洗液（不導電的蒸餾水或稀釋甘露醇溶液），故術中水吸收不可避免，患者易發生低鈉性水中毒，且使切除腺體不夠徹底，易復發[1]。經尿道前列腺等離子剜除術通過改變前列腺的切割方法，在內窺鏡直視下，找到前列腺尖部的外科包膜層面，并使用電切鏡外鞘通過逆行的方式進行鈍性剝離增生的外科包膜和前列腺組織，從而最大程度地減少腺體殘留，降低復發率[2]。本研究旨在探討前列腺增生患者應用經尿道前列腺等離子剜除術，對其腎功能指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數字表法將南京醫科大學第四附屬醫院2020年1月至2021年1月收治的72例前列腺增生患者分為兩組，每組36例。對照組患者年齡51~80歲，平均（62.50±8.22）歲；病程1~4年，平均（2.98±0.31）年；前列腺體積31~112 mm3，平均（60.12±5.24） mm3。觀察組患者年齡53~82歲，平均（62.55±8.19）歲；病程1~5年，平均（3.12±0.34）年；前列腺體積34~124 mm3，平均（60.27±5.21） mm3。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《良性前列腺增生中西醫結合診療指南（試行版）》[3]中的相關診斷標準者；出現尿頻、排尿困難等癥狀者；肛門指檢可觸及到增大的前列腺者；彩超檢查顯示前列腺增大者等。排除標準：膀胱神經性功能障礙者；泌尿生殖器感染者；前列腺惡性腫瘤者；手術禁忌、麻醉過敏、手術耐受性差者等。南京醫科大學第四附屬醫院醫學倫理委員會已批準此研究，患者或者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者采用經尿道前列腺等離子電切術，患者取截石體位，進行硬膜外阻滯麻醉，并在手術操作前對患者的尿道、膀胱頸等部位進行仔細檢查。采用等離子雙極電切電凝系統（武漢唐濟科技有限公司，型號：TJ-101），將電凝功率設置為120 W、電切功率設置為200 W，選擇27F電切鏡外鞘，沖洗液為氯化鈉溶液。在直視下放入電切鏡（日本奧林巴斯股份有限公司，型號：ESG-400）置入膀胱（尿道外口狹窄者則予以擴張），認真觀察前列腺、輸尿管間脊、尿道及精阜，確認膀胱體積、突入膀胱程度及增生情況，將膀胱頸、精阜作為近遠端標志，于6：00處行標志溝（深達包膜）直至精阜；于 12：00處行縱行標志溝，電凝止血后，處理中葉，若中葉增生明顯，則切斷5：00、7：00處動脈血供，快速將突入膀胱部分切除，將腔內分隔切除側葉增生；對于前列腺體積較大的患者，采用分段切除，電凝止血，防止對外擴約肌造成損害，修整前列腺尖部，用Ellik沖洗器將組織碎片沖出，仔細檢查膀胱三角區有無損傷。

觀察組患者采用經尿道前列腺等離子剜除術，麻醉方法與體位同對照組。首先把精阜尿道黏膜切開，找到包膜，用鏡鞘結合電切逆行將前列腺中葉腺體推離至膀胱頸，從6：00處開始，于前列腺尖部側方分別順、逆時針向膀胱頸方向剜除前列腺葉，沿外科包膜剜除左、右側葉達前列腺前葉12：00位置。前列腺12：00處上半部剜除可以貫通到膀胱，僅留下半部腺體與膀胱頸有部分相連，血供基本已斷，周圍標志清晰，從貫通的12：00部位開始，將已剜除的腺體切碎沖出。對于位于外科包膜平面尚未剜除的腺體進行修理后利用沖洗器將殘留組織碎塊沖出體外，電凝止血。兩組患者術后均進行抗感染治療，并定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標①將兩組患者臨床指標（術后膀胱沖洗時間、手術時間、住院時間、術中出血量）進行統計并比較。②術前、術后6個月采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）[4]對兩組患者的前列腺癥狀嚴重程度進行判定，總分35分，分數越高患者癥狀越嚴重；采用尿動力學分析儀（廣州市普東醫療設備股份有限公司，規格：Ndly 11B）檢測膀胱殘余尿量（PRV）、最大尿流率（Qmax）。③分別于術前、術后24 h、術后1周采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，經離心處理10 min（轉速： 3 000 r/min，離心半徑：7 cm），取血清，采用全自動生化分析儀（深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司，型號：BC2200）測定術前與術后24 h血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測術前與術后1周血清前列腺特異抗原（PSA）、雌二醇（E2）水平。④對比兩組患者術后并發癥（出血、尿失禁、包膜穿孔、膀胱頸攣縮等）發生情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，本研究中的計量資料（臨床指標，術前與術后6個月IPSS、PRV、Qmax，術前與術后24 h BUN、SCr、PSA、E2水平）均經K-S檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，組間比較予以獨立樣本t檢驗，組內比較予以配對t檢驗；計數資料（術后并發癥發生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較與對照組比，觀察組患者膀胱沖洗時間、手術時間、住院時間均縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數 術后膀胱沖洗時間(d) 手術時間(min) 住院時間(d) 術中出血量(mL)對照組 36 3.68±1.11 71.42±18.63 11.48±2.71 212.45±37.46觀察組 36 2.21±1.03 53.36±12.21 6.13±1.13 89.63±15.78 t值 5.825 4.865 10.933 18.129 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者IPSS評分、PRV、Qmax比較與術前比，術后6個月兩組患者IPSS評分均降低，且觀察組較對照組降低；PRV均減少，且觀察組較對照組減少；Qmax均升高，且觀察組較對照組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者IPSS評分、PRV、Qmax比較(±s)

表2 兩組患者IPSS評分、PRV、Qmax比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IPSS：國際前列腺癥狀評分；PRV：膀胱殘余尿量；Qmax：最大尿流率。

組別 例數 IPSS( 分 ) PRV(mL) Qmax(mL/s)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 36 24.54±3.15 16.71±3.22* 123.12±37.47 22.63±8.77* 7.33±2.36 17.11±2.56*觀察組 36 24.55±3.19 5.78±2.27* 122.19±36.43 16.82±6.43* 7.36±2.35 22.34±2.78*t值 0.013 16.646 0.107 3.206 0.957 8.303 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清BUN、SCr、PSA、E2水平比較與術前比，術后24 h兩組患者血清BUN、SCr水平均升高，但觀察組較對照組降低；術后1周兩組患者血清PSA水平均降低，且觀察組較對照組降低，血清E2水平均升高，且觀察組較對照組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BUN、SCr、PSA、E2水平比較(±s)

表3 兩組患者血清BUN、SCr、PSA、E2水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；PSA：前列腺特異抗原；E2：雌二醇。

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

前列腺增生是中老年男性常見疾病，前列腺尿道周圍的移行帶為主要的發病部位，由于前列腺增大導致尿道受壓變窄、彎曲，加大尿道阻力，使患者出現排尿不暢，若不及時進行治療，可能造成逼尿肌萎縮、膀胱排空延遲或不能完全排空，殘余尿量增多，引起尿液反流，加重對腎功能的損害。經尿道前列腺等離子電切術通過在尿道置入電切鏡，在直視下切除前列腺凸向尿道的組織，但在實施過程中前列腺腺體表面的靜脈血管易破裂出血，從而導致視野模糊，增加手術難度，延長手術時間，還可能造成增生腺體切除不徹底，增加復發風險；同時經尿道前列腺等離子電切術容易傷及外括約肌，另外術后氣囊長期壓迫，容易導致患者出現尿失禁、出血、包膜穿孔、膀胱頸攣縮等并發癥[5]。

經尿道前列腺等離子剜除術主要通過將開放性前列腺切除術和經尿道手術的特點進行結合，使用鏡鞘由腔內沿前列腺外科包膜層方向將增生組織直接剝離，達到對外科包膜內前列腺部增生組織徹底切除的目的，從而在最大程度上對增生的前列腺腺體壓迫膀胱逼尿肌、尿道括約肌所致的梗阻進行解除，減少術后膀胱刺激癥和復發的可能性，降低術后并發癥的發生率[6]。IPSS評分與患者前列腺障礙程度呈正比；PRV、Qmax減少是排尿障礙的表現，PRV越多提示患者膀胱逼尿肌功能受損越嚴重。前列腺增生的患者由于腺體的增生，阻塞尿道，導致患者出現尿頻，膀胱逼尿肌功能出現障礙，收縮不穩定，引起殘余尿增多、膀胱容量減少，誘發嚴重的尿失禁[7]。本研究中，相較于對照組，觀察組患者的膀胱沖洗時間、手術時間、住院時間均縮短，術中出血量減少，IPSS評分、PRV均降低，Qmax升高，說明前列腺增生患者應用經尿道前列腺等離子剜除術可以有效縮短患者術后恢復時間，減少術中出血量。此外，經尿道前列腺等離子剜除術直接在外科包膜處進行止血，阻斷血運徹底，術中出血少，手術視野清晰，減少了手術誤傷的機會，降低術后并發癥的發生風險[8]。因此，本研究中，觀察組患者術后并發癥總發生率較低，提示前列腺增生患者應用經尿道前列腺等離子剜除術的安全性較高。

SCr、BUN可通過腎小球濾過，其水平升高能準確反映腎功能受損、腎小球濾過率下降情況；正常情況下血清PSA可由前列腺上皮細胞到前列腺導管系統中，而前列腺增生會導致血清PSA進入到血液中，PSA水平升高預示著患者病情的加重；前列腺增生的發生、發展與患者血清睪酮、E2水平變化密切相關，且當E2水平升高超過一定范圍時，會在一定程度上對前列腺基質細胞增生進行抑制，從而有效調節患者性激素水平，在治療前列腺增生中意義重大[9]。本研究中，與對照組比，術后24 h觀察組患者血清BUN、SCr水平及術后1周血清PSA水平均降低；術后1周血清E2水平升高，提示前列腺增生患者應用經尿道前列腺等離子剜除術可以有效調節患者性激素水平，減輕對腎功能造成的損傷，促進病情恢復。究其原因可能為，經尿道前列腺等離子剜除術主要通過沿外科包膜剝離增生組織，邊剝離邊止血，大部分的血供被切斷，剝離后的腺體沒有了血供，可保證手術視野清晰，進而能夠準確切割增生組織，避免對患者腎臟功能造成不必要的損傷，保護患者腎臟功能；同時經尿道前列腺等離子剜除術完整地切割前列腺增生腺體，使前列腺腺體體積得以縮小，緩解患者膀胱出口梗阻情況，進而調節血清PSA、E2水平[10]。

綜上，與經尿道前列腺等離子電切術比，應用經尿道前列腺等離子剜除術治療前列腺增生患者可以有效縮短術后恢復時間，減少術中出血量和術后并發癥的發生，同時調節患者性激素水平，減輕對腎功能造成的損傷，促進病情恢復，值得臨床推廣。