甲狀腺激素對老年慢性心力衰竭病人頸動脈內膜中層厚度的影響

汪波 馬云飛 王可

慢性心力衰竭是多數心血管疾病的最終歸宿，全球范圍內每年新增慢性心力衰竭病人近200萬例，是目前臨床上最主要的死亡原因之一[1]。既往研究指出，冠心病是慢性心力衰竭最主要的病因，近55%的慢性心力衰竭由冠心病進展而來[2]。多數學者認為冠心病的發生原因主要為動脈粥樣硬化累及冠狀動脈，導致冠狀動脈部分狹窄而誘發全身病變，而頸動脈粥樣硬化病變與冠狀動脈粥樣硬化具備相同的病理學基礎，因此可將其作為早期動脈粥樣硬化形成的標志之一[3]。近年來，頸動脈內膜中層厚度(IMT)作為心血管事件發生的強預測因子和動脈粥樣硬化的替代標志物而在臨床中廣泛應用[4]。Papadopoulou等[5]通過甲狀腺激素替代治療促進了IMT逆轉，也有學者指出，促甲狀腺激素(TSH)通過影響脂質代謝等途徑可促進動脈粥樣硬化的發生和發展，因此，我們推測甲狀腺激素水平與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生可能存在密切相關性。本文分析了甲狀腺激素對老年慢性心力衰竭病人IMT的影響，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017年6月至2021年6月期間我院收治的108例老年慢性心力衰竭病人資料進行回顧性分析。其中男55例，女53例，年齡60～79歲，平均(72.83±4.93)歲，病程1～4年，平均(2.03±0.39)年。納入標準：(1)依據《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2018版)[6]中的相關標準，經臨床確診為慢性心力衰竭的病人；(2)年齡≥60歲；(3)甲狀腺功能正常者；(4)近3個月內未服用對甲狀腺功能產生影響的藥物；(5)各項臨床資料均完整的病人。排除標準：(1)既往有甲狀腺疾病史的病人；(2)頸動脈閉塞病人；(3)頸動脈內膜切除術后病人；(4)慢性肝病或腎病病人；(5)合并結核病等長期慢性消耗性疾病的病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集：收集病人的年齡、性別、病程、BMI、血壓、吸煙史、高血壓及糖尿病患病情況。

1.2.2 甲狀腺功能測定：抽取病人5 mL清晨空腹靜脈血，離心取上清液，采用化學發光免疫測試法檢測血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、血清總甲狀腺素(T4)、TSH、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平。

1.2.3 頸動脈超聲檢測：使用PHILPS-IU22彩色多普勒超聲診斷儀對雙側頸總動脈主干段、分叉部、頸內動脈進行檢測，動脈后壁為“雙線型”圖像，內線為內膜與管腔的分界線，外線為中外膜分界線，二者距離為IMT，左右兩側均取三點平均值為雙側IMT，最終取左右兩側平均值。

1.2.4 血生化指標檢測：使用全自動生化分析儀檢測CRP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、Hcy、24 h尿微量白蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B水平。

1.3 分組設計

1.3.1 IMT分組：依據測得的IMT分為2組：增厚組(IMT≥1.0 mm，n=46)和未增厚組(IMT<1.0 mm，n=62)。

1.3.2 TSH分組：以病人TSH實際檢測值的四分位數分為低組(TSH<1.00 mIU/L)26例，中組(1.00 mIU/L≤TSH≤2.74 mIU/L)55例，高組(TSH>2.74 mIU/L)27例。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素Logistic回歸分析老年慢性心力衰竭病人IMT增厚的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 增厚組與未增厚組的一般資料比較 與未增厚組病人相比，增厚組病人的年齡較高、病程較長，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 增厚組與未增厚組的一般資料比較(±s)

表1 增厚組與未增厚組的一般資料比較(±s)

項目增厚組(n=46)未增厚組(n=62)男性(n,%)24(52.17)31(50.00)年齡(歲)73.91±5.6368.95±3.07**BMI25.16±4.9424.41±4.72病程(年)2.75±0.301.84±0.45**收縮壓(mmHg)139.15±25.05134.49±20.91舒張壓(mmHg)79.43±12.1679.40±10.16吸煙(n,%)6(13.04)8(12.90)高血壓(n,%)29(63.04)43(69.35)糖尿病(n,%)8(17.39)11(17.74)注:與增厚組比較,**P<0.01

2.2 增厚組與未增厚組的臨床資料比較 與未增厚組病人相比，增厚組病人的FT4水平較低，TSH、CRP、TC、載脂蛋白A1水平較高，差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)，見表2。

表2 增厚組與未增厚組的臨床資料比較(±s)

表2 增厚組與未增厚組的臨床資料比較(±s)

項目增厚組(n=46)未增厚組(n=62)FT3(ng/L)2.71±0.452.80±0.44FT4(ng/L)12.05±1.7413.15±1.97**TSH(mIU/L)3.21±1.022.73±1.13*T3(nmol/L)1.75±0.361.77±0.39T4(nmol/L)105.34±20.19104.16±16.41CRP(mmol/L)4.93±1.712.57±1.21**TG(mmol/L)1.70±0.791.47±0.69TC(mmol/L)4.91±0.414.11±1.11**LDL-C(mmol/L)2.87±0.182.74±0.90HDL-C(mmol/L)1.24±0.391.25±0.25HbA1c(%)6.57±1.096.38±1.17Hcy(mmol/L)17.81±4.5316.44±3.9924 h尿微量白蛋白(mg)26.71±6.0926.84±7.26載脂蛋白A1(g/L)2.06±0.921.15±0.26**載脂蛋白B(g/L)0.88±0.260.83±0.24注:與增厚組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 老年慢性心力衰竭病人IMT增厚的相關因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以病人IMT是否增厚為因變量，以前述單因素分析(表1和表2)中差異有統計學意義的因素為自變量。為提高統計效率并使回歸結果清晰，將部分連續數值的自變量，參考2組數據的中位數轉化成二分類變量，回歸過程采用逐步后退法，α剔除=0.10，α入選=0.05。結果顯示：年齡≥70歲、TSH≥3 mIU/L、CRP≥3.5 mmol/L、TC≥4.5 mmol/L是老年慢性心力衰竭病人IMT增厚的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析老年慢性心力衰竭病人IMT增厚的影響因素

2.4 不同TSH水平病人的IMT和斑塊檢出情況比較 3組IMT差異有統計學意義(F=3.757，P=0.027)，進一步進行兩兩比較，結果顯示低組和中組病人的IMT厚度均低于高組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組病人的斑塊檢出情況差異均無統計學意義(χ2=0.692，P=0.952)，見表4。

表4 不同TSH水平病人的IMT和斑塊檢出情況(n，%)

3 討論

近年來，隨著我國居民生活水平的提高和生活方式的變化，慢性心力衰竭的發病率逐年升高。IMT作為動脈粥樣硬化的早期特征，因其非侵入性檢測、操作簡便、價格低廉、重復性好等優點而在臨床中廣泛應用[7]。回顧既往臨床相關研究，多數學者認為IMT增厚的主要危險因素為年齡、血糖、吸煙指數、血脂、血壓等[8-9]，而對于甲狀腺激素與IMT增厚的相關性研究相對較少，尤其是針對老年慢性心力衰竭病人IMT增厚與甲狀腺激素的相關性研究更是鮮有。因此，本團隊對其開展了研究，以期能指導老年慢性心力衰竭病人的治療，改善病人預后。

既往有學者提出，甲狀腺功能與血脂代謝密切相關，甲狀腺素能夠誘導肝羥甲基戊二酸輔酶A還原酶的表達，進而促進機體合成TC，增加肝細胞表面和纖維細胞表面的LDL-C受體水平，因此，若機體內TSH水平升高，則LDL-C水平降低，而血清LDL-C清除率降低會影響肝臟合成TC，增加機體游離脂肪酸含量，最終造成血管內皮損傷，發生動脈粥樣硬化[10-11]。本研究結果顯示，年齡≥70歲、TSH≥3 mIU/L、CRP≥3.5 mmol/L、TC≥4.5 mmol/L是老年慢性心力衰竭病人IMT增厚的危險因素。隨著年齡的增加，病人機體各項機能均明顯衰退，常合并高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病，且病程較長，機體長期處于慢性炎癥狀態，進而影響血管內皮功能，反復出現血管壁損傷和修復，加劇了動脈粥樣硬化的形成[12]。CRP不僅是動脈硬化的生化標志物，也是血管損傷形成的激活中介。既往研究發現，急性心肌梗死、靜脈血栓、急性腦梗死病人的血清CRP水平明顯升高，且血清CRP水平的升高與心血管事件存在密切相關性[13]。血清T3為激活肝臟LDL-C受體的啟動子，能夠促進LDL-C清除，進而減少載脂蛋白的產生，降低TC水平；而TC水平升高的病人血液中TG水平降低，機體脂代謝紊亂，增加了動脈粥樣硬化的發生率[14]。而TSH水平升高，則會對機體脂質代謝產生不良影響，無法有效調控甲狀腺激素的合成，進而影響血脂的合成和降解，造成血管內皮功能損傷，加劇動脈粥樣硬化的產生[15]。本研究也發現，與TSH高組病人相比，低組和中組病人的IMT降低，證實了TSH水平與老年慢性心力衰竭病人IMT增厚的密切相關性，提示臨床中可將血清TSH水平作為預防動脈粥樣硬化的監測指標，并采取相應的措施調控，以改善病人預后。

但本研究為回顧性研究，無法觀察到所有對結果產生影響的因素，且所使用的甲狀腺激素測量為一次測量結果，可能會對結果產生一定影響，今后應積極改善研究方法，提高結果的準確性。