應用老年綜合評估技術分析老年腦卒中恢復期病人營養狀態的影響因素

王小嬌 王寧 崔宏 葉童 郭佳怡 王曉明 賈新

腦卒中是導致我國老年人死亡的主要原因，約占全球卒中死亡率的1/3[1]。隨著我國老齡化趨勢日益加劇，老年人的腦卒中患病率也不斷升高。腦卒中病人常伴有活動受限、吞咽困難、偏癱等神經功能缺損癥狀，導致病人飲食受限、營養及免疫功能下降，極易并發機體感染、多臟器功能衰竭等臨床不良結局，嚴重影響病人的預后與身體康復[2]。因此，對老年腦卒中病人進行營養狀態評估并篩查相關危險因素十分重要。老年綜合評估(CGA)是一種多維度、跨學科的診斷過程，能夠很好地幫助醫務人員發現病人多種潛在的臨床問題[3]，因此，本研究應用CGA對老年腦卒中恢復期病人進行營養狀態影響因素的篩查評估，以期為營養不良病人后期制定個體化的管理措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2021年4月本院收治的老年腦卒中病人114例，其中男64例，女50例，年齡62～91歲，平均(76.25±2.78)歲。本研究通過我院醫學倫理委員會批準(KY20192016-F-1)，病人及家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)經我院顱腦CT或MRI確診為腦卒中，且3分≤NIHSS≤20分；(2)年齡≥60歲；(3)能夠配合完成本研究內容；(4)住院時間≥24 h，病程半個月以上。排除標準：(1)意識不清的病人；(2)患有嚴重癡呆；(3)危重癥病人；(4)腫瘤晚期病人；(5)中途轉院或不能參與研究全過程的病人。

1.2 方法

1.2.1 組建篩查小組：成員由老年科醫師、護士、營養師及老年專科護理人員組成。老年科醫師及護士在前期對研究對象的基礎資料進行收集、測量并評估；由專業的營養師擔任營養顧問，8名護理人員均接受相關篩查方案實施的培訓。

1.2.2 研究對象分組：入選的114例病人按年齡分為3組，其中38例年齡≥80歲為高齡組，40例年齡79～70歲為中齡組，36例年齡69～60歲為低齡組。

1.2.3 調查問卷：應用CGA制定調查問卷，由護理人員對所有病人、家屬進行調查。為避免部分病人受環境因素等影響不能準確回答，由了解病人生活習慣的家屬協助測試。

評估內容[4]：(1)基礎功能：包括病程、用藥、口腔情況、視力、聽力等。(2)營養狀況：采用營養狀態評估量表(MNA)進行篩查：MNA總分≥24分為營養狀況良好，24分>總分≥17分為存在營養不良風險，總分<17分為營養不良。(3)認知、心理：使用MMSE量表篩查認知功能，MMSE總分≤17分為存在認知障礙；使用焦慮量表(SAS)、抑郁量表(SDS)評價心理狀況，SAS總分≥50分為存在焦慮，SDS總分≥53分為存在抑郁。(4)吞咽功能：采用標準吞咽功能評定量表(SSA)評價，結果判斷：根據病人飲水情況推斷是否存在誤吸，如有飲水嗆咳或飲水后聲音變化，結果為陽性，即存在吞咽功能障礙；如飲水后無嗆咳或聲音變化，結果為陰性，即吞咽功能正常。(5)子女照顧情況。(6)日常生活功能：采用巴氏量表進行評價，該量表共10項，滿分100分，100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。

1.3 統計學方法 將所有數據錄入SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用非條件Logistic回歸分析老年腦卒中恢復期病人發生營養不良的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組病人的營養狀況 114例病人中，存在營養不良風險者34例(29.82%)、營養不良者32例(28.07%)。高齡組與低齡組的營養不良發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組病人營養狀況比較(n，%)

2.2 老年腦卒中恢復期病人營養不良影響因素的單因素分析χ2檢驗結果顯示，腦卒中病程、巴氏量表分級，有無吞咽障礙、牙齒脫落或老化影響進食、心理障礙、認知障礙、無子女照顧均是老年腦卒中恢復期病人營養不良的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年腦卒中恢復期病人營養不良影響因素的單因素分析(n，%)

2.3 多因素Logistic回歸分析老年腦卒中恢復期病人營養不良的影響因素 以病人是否有營養不良為因變量，以年齡及表2中P<0.01的因素為自變量納入到Logistic回歸模型中，自變量賦值情況如表3所示。結果顯示，腦卒中病程長、吞咽障礙、牙齒脫落或老化影響進食、心理障礙、認知障礙、無子女照顧、高齡及日常生活越依賴他人是老年腦卒中恢復期病人營養不良的危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析老年腦卒中恢復期病人營養不良的危險因素

3 討論

營養不良會導致腦卒中后多種并發癥的發生，尤其對于老年腦卒中病人，自身營養狀況與疾病之間可相互作用，影響疾病的治療效果[4]。老年腦卒中病人發生營養不良的原因，一方面是臨床醫生對腦卒中病人的營養不良認識與治療不足，另一方面是對發生營養不良的危險因素評估與預防不足[5]。已有文獻報道：高齡、多重用藥、飲食困難、慢性疾病、功能殘疾，以及喂養時機、護理水平等均與老年人營養不良高風險密切相關[6]。因此，預防老年腦卒中病人營養不良的發生，不僅僅是簡單的營養評估與干預，更需要全方位的整體評估。

CGA是老年醫學的核心技術之一，是一種多維度、跨學科的診斷過程，是通過多學科協作，從不同角度開展的系統評估。近年來隨著我國老年醫學的發展，CGA受到了廣泛的重視與應用。特別是對于衰弱老年人，CGA從病人機體疾病、生活能力、認知心理以及社會支持等全方位進行綜合評估，對發現臨床問題、制定治療與康復方案和隨訪計劃具有重要意義[3,5]。老年腦卒中病人營養不良風險及營養不良發病率高，但因癥狀不典型，在治療過程中容易被忽視，因此，本研究應用CGA技術對老年腦卒中恢復期病人發生營養不良的相關因素進行了系統評估。本研究結果顯示，114例病人中，存在營養不良風險者34例(29.82%)、營養不良者32例(28.07%)，腦卒中病程長、吞咽障礙、牙齒脫落或老化影響進食、心理障礙、認知障礙、無子女照顧、高齡及日常生活越依賴他人均是老年腦卒中恢復期病人發生營養不良的危險因素。說明老年腦卒中恢復期病人營養不良的發生風險較高，需引起臨床醫生重視，而對病人進行CGA，能夠最大限度發現潛在的導致營養不良的風險因素，為病人恢復期的救治與功能的康復提供重要的干預方法。

CGA的目的即為發現病人現存的和潛在的多種臨床問題，提出維持或改善功能狀態的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質量。因而針對本研究中老年腦卒中恢復期病人營養不良的多種影響因素，筆者對其制定了個體化的干預對策。首先，對于高齡和(或)病程較長的病人，請營養科醫生根據病人的營養現狀及消耗量計算飲食營養、熱量搭配，必要時配合腸外營養液輸注，以補充足夠的營養，提高機體抵抗力，預防并發癥發生。其次，老年腦卒中病人由于肢體活動受限，影響飲食的自主攝入、消化和吸收，應評估其日常活動能力、能否自主進食，進而制定其鼻飼飲食、腸外營養的治療計劃。再次，高齡卒中病人的吞咽功能評估至關重要，要根據病人的測試結果，在必要時給予鼻飼流質或營養液；根據胃腸功能選擇鼻胃管(NGT)、經皮內鏡下胃造瘺/空腸造瘺(PEG/J)的方式；給予病人喉、會厭部神經肌肉低頻電刺激治療，增加吞咽功能以及進食訓練，改善腦卒中后出現的吞咽障礙。最后，老年腦卒中病人常伴有認知功能障礙以及心理障礙，積極進行心理疏導與保持良好的親情[7]，鼓勵老年腦卒中病人增強疾病恢復的信心。

綜上，CGA對識別老年腦卒中恢復期病人營養狀況的相關風險因素及制定干預措施有著重要的價值。臨床中應加強對老年腦卒中病人營養狀況的評估，通過多學科協作，及時給予病人個體化的干預治療，可更有效地進行營養管理，改善預后，從而提高病人生活質量。