老年人營養不良狀況及影響因素分析

郁阿翠 陳喜 楊萌娜 宋曉明 李浩 慈莉婭

老年綜合征會嚴重損害老年人的生活能力，降低生活質量，縮短健康預期壽命，是老年醫學的核心問題。營養不良是老年綜合征的重要內容之一，是增齡、疾病、心理、社會及環境多種因素累加的結果，盡早評估并發現其危險因素，采取有效的預防干預措施，可以降低其危害性。我國一項對 28 個不同省份 448 個不同社區的 6450 名社區老年人進行營養狀況調查的研究顯示，營養不良患病率為 12.6%[1]。營養不良是老年人不良預后的獨立危險因素[2]。既往對營養不良的研究主要集中在年齡、口腔健康、功能障礙、急慢性疾病等方面，缺乏大數據、多維度的老年綜合征對老年人營養不良的研究。本研究通過煙臺市衛健委大數據平臺，大樣本篩查評估一般人口學資料以及認知障礙、抑郁、多重用藥、跌倒、誤吸、壓瘡、多重用藥等老年綜合征對老年人營養不良及營養不良風險的影響，為制定當地醫療衛生政策及照護服務體系提供數據和理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣方法，評估2019年煙臺市65歲及以上老年人。納入標準：年齡≥65歲，本地居住滿1年，意識清醒，有語言表達能力，對本研究知情并自愿配合調查。排除標準：無法正常交流者，疾病終末期或重癥病人。本研究通過醫院倫理委員會審查。共回收262 226份數據，剔除43 004份不合格數據，剩余219 222份數據，問卷合格率為83.6%。

1.2 資料收集方法 采用面對面訪談的方式進行問卷調查，通過煙臺市衛健委大數據平臺上報調查問卷。調查人員進行統一培訓，培訓內容包括調查的目的、調查問卷的使用及提問技巧。每名調查者在正式調查前預調查1名老人，對存在疑問的條目給予說明，生活自理的老人獨立完成問卷，身體情況差及文化水平低等不能自主填寫問卷的老年人，由調查者代其填寫。問卷經檢查填寫完整后，現場收回。將評估的內容輸入煙臺市衛健委公共數據平臺，提取數據進行統計分析。

1.3 調查內容

1.3.1 一般人口學資料：自行設計調查問卷，調查內容包括性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、養老模式。

1.3.2 功能狀態和老年綜合征的評估：(1)功能狀態評估：采用日常生活能力(ADL)量表進行Barthel 指數計分，總分100 分， 100分為日常生活完全獨立，75～95分為輕度依賴，50～70 分為中度依賴，≤45分為重度依賴。(2)老年綜合征的評估：①營養風險評估：采用Kaiser等[3]設計的新版微型營養評估簡表(Mini-Nutritional Assessment short Form，MNA-SF)，總分 14分，MNA-SF≥12分為正常營養狀態，8～11分為營養不良風險， 0～7分為營養不良。②誤吸風險評估：采用巴睿婕等[4]自擬的《住院病人誤吸風險評估表》，總分23分,10分以下為正常，10～12分為低度危險，13～18分為中度危險，19～23分為重度危險。③跌倒風險評估：采用衛生部2011年9月頒布的《老年人跌倒干預技術指南》的老年人跌倒風險評估量表[5]。總分0分為正常，1～2分為低危，3～9分為中危，10分及以上為高危。④抑郁評估：采用抑郁評定量表 ( GDS-5)[6]，2分及以上為存在抑郁狀態。⑤壓瘡評估：采用美國學者Bergestrom等[7]在 1987 年公布Braden壓瘡評分表。總分23分，>18分為正常，15～18分為低度風險，13～14分為中度風險，≤12分為高度風險。⑥認知功能評估：采用簡易智力狀態評估量表(mini-cog)[8]，總分5分，得分2～3分為認知功能正常，1分為認知功能缺損，0分為癡呆。⑦多重用藥：通過提問問題篩查，詢問每天用藥是否超過5種，多重用藥指同時使用≥5種藥物。

1.4 統計學方法 采用Excel錄入數據，采用SAS 9.4軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和百分比(n，%)表示，單向無序數據比較采用χ2檢驗，單向有序數據比較采用秩和檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況分析 219 222例老年人平均年齡(72.0±5.96)歲。其中男102 868例(46.9%)，女116 354例(53.1%)；營養良好193 144例(88.10%)，營養不良風險24 489例(11.2%)，營養不良1589例(0.7%)；認知障礙37 238例(17.0%)；抑郁狀態9727例(4.4%)；多重用藥2503例(1.1%)；跌倒風險75 959例(34.6%)；誤吸中高危4522例(2.1%)；壓瘡高度及以上風險961例(0.4%)；多重用藥70 150例(32.0%)。

2.2 老年人營養不良單因素分析 不同營養狀態老年人年齡、文化程度、居住地、婚姻狀態、養老模式、多重用藥、ADL、認知功能、抑郁狀態、跌倒、誤吸風險、壓瘡風險差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 影響老年人營養不良風險及營養不良的單因素分析(n，%)

2.3 營養狀況多因素分析 將單因素分析中有差異的因素納入營養不良風險危險因素的多元回歸模型，結果顯示居住城鎮、高齡、機構養老、自理能力下降、認知功能障礙、誤吸風險、跌倒風險、壓瘡風險、抑郁狀態、多重用藥是營養不良風險及營養不良的獨立危險因素。文化程度高、已婚是老年人營養不良風險及營養不良的獨立保護因素。見表2。

表2 影響老年人營養不良風險及營養不良的多因素分析

3 討論

老年人營養不良可增加臨床不良事件和不良健康后果的風險，包括住院時間延長、醫療及護理成本增加、共病發生率增高、免疫功能下降導致的感染率增加、殘疾嚴重程度增加、生活質量下降和死亡風險上升[9]。我國老齡化形勢嚴峻，《國民營養計劃(2017—2030年)》(國辦發〔2017〕60號) 提出開展老年人群營養狀況監測、實施營養改善行動[10]。預防老年人營養不良被認為是實現健康老齡化的最佳策略之一。目前我國關于營養不良的研究多集中于住院病人，對于非住院老年人營養狀況的調查尚不多見。在“互聯網+醫養結合”的時代背景下，煙臺市衛健委建立了公共衛生大數據平臺，本研究基于該平臺多中心、整群抽樣調查，旨在早期篩查老年人營養不良及營養不良風險。

本研究結果顯示，營養不良及營養不良風險26 078例(11.9%)，其中營養不良風險24 489例(11.2%)，營養不良1589例(0.7%)，低于英國[11]和印度[12]的報道。

多因素分析顯示，居住城鎮、高齡、機構養老、自理能力下降、認知功能障礙，跌倒、誤吸、壓瘡、抑郁、多重用藥是65歲及以上老年人營養不良的危險因素，文化程度高、已婚是老年人營養不良的保護因素。居住在城鎮的老年人營養不良及營養不良風險的發生率顯著高于農村，可能與本研究調研對象70.7%來源于農村居住人口，對城鎮居住人口調查較少而造成調研結果偏倚所致。某些研究認為女性營養不良發生風險高于男性[13]，而另一些研究則未發現老年營養不良存在性別差異[14]，本研究結果顯示，老年人營養不良及營養不良風險不存在男女性別差異。年齡是老年人營養不良及營養不良風險的獨立危險因素[15]，85歲以上老年人是65～75歲老年人營養不良及營養不良風險發生的1.123倍。本研究發現，養老機構中營養不良發病率為23.0%，明顯高于居家養老的老年人。已有研究顯示，相較于綜合醫院和社區醫院，養老機構老年人營養不良的發生率最高[16]。究其原因，可能是目前居家養老的老年人健康狀況相對較好，養老機構內老人共病、失能、衰弱風險更高，營養問題特別是膳食營養尚未引起足夠的重視。

功能狀態和老年綜合征對營養情況也有不同的影響。近年來很多學者對老年人ADL和營養不良的關系進行了研究，多項研究表明老年人自理能力與營養不良密切相關[17]，自理能力下降是營養不良的獨立危險因素[18]，營養狀態的改善有助于ADL恢復[19]。研究結果顯示，隨著老年人ADL下降，老年人營養不良發生風險增加，且風險系數呈倍數遞增。ADL下降妨礙老年人購買、制作食物，影響了食物可得性及質量，導致營養不良的發生[20]。認知功能障礙的老年人因生活自理能力下降、食欲減退、厭食或貪食、飲食不衛生等因素，導致胃腸功能紊亂，營養的攝入、吸收及代謝功能降低，嚴重影響營養狀況。抑郁狀態和營養不良之間的聯系也非常緊密，抑郁可以導致心理性厭食，還可引起交感神經興奮，抑制胃腸蠕動和消化液的分泌，影響消化功能。誤吸風險和營養不良風險存在惡性循環，有誤吸風險的老年人害怕出現誤吸從而減少進食量，一旦發生吸入性肺炎又進一步加重營養不良風險。本研究發現，隨著誤吸風險的增加，老年人營養不良及營養不良風險發生率呈倍數增加。誤吸高危人群發生營養不良及營養不良風險的概率是無誤吸風險人群的13.336倍。壓瘡和跌倒與營養不良互為因果，營養不良增加壓瘡、跌倒的風險，壓瘡和跌倒的發生造成營養的消耗和丟失增加，壓瘡和跌倒繼發感染進一步加重營養的消耗。本研究也發現多重用藥者發生營養不良及營養不良風險相對無多重用藥者增加1.104倍。這可能與藥物不良反應有關，如惡心、腹瀉、食欲減退等，也可能是由于藥物本身對機體營養物質吸收有影響。

文化程度高、已婚是老年人營養不良的獨立保護因素。文化程度越高的老人，其營養不良及營養不良風險的發生率越低[2]。教育程度會影響個體對健康均衡飲食認知，使人們更加意識到食用健康產品的好處，且高學歷人群對膳食指導的依從性更好。Pereira Machado等[22]研究表明，婚姻對老年人的健康相關行為具有積極影響，寡婦和鰥夫更容易有健康風險。此次研究發現有配偶的老年人營養不良及營養不良風險明顯低于未婚的老年人。

老年人的營養狀態受到多種因素的影響，單一指標常常不能有效評價老年人復雜的營養狀況，應在營養評估的基礎上引入功能狀態和老年綜合評估，及時發現老年人的潛在問題，從運動、飲食、多重用藥、共病、心理及社會支持等多方面進行干預，維持或改善老年人的功能狀態，減少住院和死亡率，提高老年人生活質量與壽命。

本研究不足之處在于忽略了社會因素、共病、飲食習慣等因素對老年人營養不良的影響，僅采用調查問卷的方式評估老年人營養不良，缺乏實驗室檢查的客觀指標，且很多項目評估只能做簡單的初篩，初篩后針對風險高危人群未進一步進行評估，在下一步研究中將補充及完善。