社區老年人衰弱與認知功能的關系：心理彈性的中介機制

劉紅 李彥章 張惠 熊梅 張玉平

隨著年齡的增長，老年人將難以避免地面臨一系列機體功能衰退和喪失，認知功能衰退也是其中表現之一。認知功能衰退雖不等同于疾病，卻常常與殘疾、生活質量差等不良健康結局相關。有研究指出，認知衰退老年人患阿爾茨海默病的風險更高，并且死亡率顯著增加[1]。衰弱是指由于生理系統的儲備能力降低，導致機體脆弱性增加，維持自穩態能力減退，抵抗疾病或壓力能力下降的現象[2]。衰弱與認知功能衰退在同一老年人中常相伴發生，其發病率都隨年齡的增加而增長[3]。研究顯示，衰弱能預測認知功能的下降，衰弱老年人發生認知功能下降的風險會增加3.6倍[4]。國外的縱向研究發現，衰弱老年人較非衰弱老人認知功能衰退更快[5]。總之，衰弱和認知功能相互影響，衰弱的老年人更容易出現認知功能衰退，而認知功能衰退也會增加老年人衰弱的可能性。

心理彈性作為一種積極的心理特質，能幫助個體靈活應對，從消極經歷(創傷、悲劇、威脅等)或逆境中恢復過來，獲得對環境的良好適應[6]。既往研究表明，老年人衰弱與心理彈性呈負相關[7]，衰弱老年人感知到自己健康狀況變差時，心理彈性水平會降低。而心理彈性又是老年人認知功能的重要保護因素，良好的心理彈性有助于延緩認知老化過程，也有助于降低個體罹患認知障礙的風險[8]。因此，衰弱、認知功能和心理彈性之間存在密切聯系。本研究旨在探討老年人衰弱與認知功能的關系，并分析心理彈性在其中的中介作用機制，為預防和干預老年人認知功能下降提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機整群取樣的方法，抽取四川省成都、綿陽、廣元、樂山、廣安等城鄉社區中的老年人作為調查對象。納入標準：年齡≥65歲；所在社區居住≥6個月；交流溝通順暢。排除標準：嚴重視聽障礙、精神疾病、明顯認知功能障礙者。得到有效問卷827份。其中男370例，女457例；年齡65～98歲，平均(72.89±6.30)歲；受教育水平：文盲254例，小學336例，初中及以上237例；婚姻狀況：已婚有偶554例，其他(分居、離異、喪偶、未婚)273人；居住地：城鎮541例，農村286例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Indicator，TFI)：由荷蘭學者Gobbens等[9]編制，此量表共15個題項，包括身體衰弱、社會衰弱和心理衰弱三個維度。總分0～15分，得分越高表明衰弱程度越重，5分及以上為衰弱。

1.2.1.2 MMSE量表：共11個題項，包括定向力、記憶力、計算力、回憶、語言5個方面的內容。MMSE總分范圍為0～30分，得分越高表明認知功能越好。文盲組≤17分、小學組≤20分、初中及以上組≤24分的老年人為認知功能下降或認知衰退。

1.2.1.3 心理彈性量表簡版(10-item Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC-10)：由Cambell-Sills經過大樣本測試后提煉出10項心理彈性量表，包括力量性和堅韌性兩個維度[10]。總分0～40分，得分越高表明心理彈性水平越高。

1.2.1.4 自制一般情況調查表：主要包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地等基本信息。

1.2.2 調查方法：由經過專門培訓的調查者按照統一的指導語，采取一對一的形式在社區對老年人調查，對于文化水平低或其他原因無法自主完成問卷的老年人，以調查者閱讀并口述題項，老年人口頭作答的方式完成問卷。確定問卷回答完畢后，立即收回問卷。

1.3 統計學方法 使用SPSS 20.0以及AMOS 24.0進行數據的處理和分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，指標間相關性采用Pearson 相關分析；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。運用結構方程模型檢驗心理彈性在衰弱與認知功能之間的中介效應。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因素法進行共同方法偏差檢驗，對衰弱、心理彈性和認知功能3個變量的所有題目進行探索性因子分析。結果顯示，特征值>1的因子共有10個，且第一個因子解釋的變異量為 21.64%，<40%的臨界標準，表明本研究數據不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 社區老年人衰弱和認知功能現狀 827例社區老年人中，衰弱249例，發生率為30.11%；認知功能下降174例，發生率為21.04%。

2.3 社區老年人衰弱、心理彈性與認知功能的相關性分析 社區老年人衰弱得分為(3.70±2.88)分，與心理彈性總分[(28.17±6.78)分]、認知功能總分[(23.87±5.36)分]呈負相關(r=-0.34，r=-0.45，P<0.01)。心理彈性總分與認知功能總分呈正相關(r=0.39，P<0.01)。

2.4 心理彈性在社區老年人衰弱和認知功能之間的中介效應 采用AMOS 24.0，以社區老年人衰弱總分為預測變量，認知功能總分為因變量，心理彈性總分為中介變量建立結構方程模型。結果顯示，心理彈性在社區老年人衰弱和認知功能之間的中介作用模型擬合良好，擬合指數為χ2/df = 2.30，近似誤差均方根(RMSEA)=0.04<0.08，比較擬合指數(CFI)=0.98，規范擬合指數(NFI)=0.97，增值擬合指數(IFI)=0.98，擬合優度指數(GFI)=0.98，修正擬合優度指數(AGFI)=0.97，標準化殘差均方根(SRMR)=0.03。衰弱對心理彈性(β=-0.56，P<0.01)和認知功能(β=-0.34，P<0.01)均呈負向影響，心理彈性對認知功能呈正向影響(β= 0.27，P< 0.01)，見圖1。采用偏差矯正的Bootstrap法，重復抽取5000次，衰弱對老年人認知功能的總效應為-0.43，95%CI:-0.56～-0.33；衰弱對老年人認知功能的直接效應為-0.30，95%CI:-0.43～-0.19；心理彈性間接效應為-0.13，95%CI:-0.20～-0.08。Bootstrap 95%CI的上、下限均不包括0，說明衰弱不僅能直接預測社區老年人的認知功能，而且還能夠通過心理彈性的中介作用間接預測老年人的認知功能，且間接效應占總效應的30.23%。見表1。

注：線上數值為標準回歸系數圖1 心理彈性在衰弱與認知功能間的中介模型

表1 心理彈性的中介效應分析

3 討論

3.1 社區老年人衰弱與認知衰退狀況 本研究結果顯示，社區老年人衰弱檢出率較高(30.11%)，遠高于趙慶慶等[11]報道的13.8%。這可能與研究所采用的測量工具有關。社區老年人認知衰退的檢出率為21.04%，低于楊曦等[12]報道的31.3%。這可能與研究對象的差異有關。有研究顯示，認知功能受經濟收入、受教育水平等因素影響[13-14]。本研究中的老年人受教育水平和經濟收入水平等相對較高，因此認知功能衰退的檢出率相對較低。

3.2 社區老年人衰弱與認知功能的關系 本研究結果顯示，社區老年人衰弱與認知功能得分呈顯著負相關，衰弱可能會增加認知功能衰退的風險，與前人的研究結果一致[4]。衰弱與認知功能的Meta分析結果表明，衰弱程度越高，老年人的認知功能越差[15-16]。衰弱可能引起老年人的活動受限，社會交往減少，因而容易出現孤獨感和社交孤立等問題，而外界刺激的減少，也會增加老年人認知功能下降甚至受損的風險[17]。此外，衰弱雖然不是疾病，但它常常與關節炎、腦卒中、慢性肺水腫等疾病相關，而疾病可能給血液循環和神經系統帶來不良影響，從而誘發認知功能損傷[18]。

3.3 老年人衰弱影響認知功能衰退的心理機制 本研究結果顯示，心理彈性在老年人衰弱與認知功能的關系中起著部分中介作用。也就是說，衰弱不僅直接影響老年人的認知功能，還可以通過改變心理彈性來間接影響認知功能。心理彈性水平反映個體利用內外資源適應逆境能力的高低，老年人在面對身體、心理和社會方面的衰弱時，自信心和控制感下降，不能有效調用內外資源，心理彈性水平降低，導致認知功能下降的風險增加。心理彈性可以提高個體日常生活能力的自主性，促進身體恢復能力，減輕抑郁癥狀、維持心理健康，增強幸福感、提高生活質量[19]。在面對衰弱逆境時，老年人需要從生理、心理和社會各個方面不斷做出調整以適應，低心理彈性水平的老年人由于可調用的內外資源不足，更容易產生無助感，進而影響認知功能。反之，高心理彈性水平的老年人更加樂觀自信，能愈挫彌堅，充滿力量，并能夠保持較好的認知功能。可見心理彈性在老年人衰弱與認知功能關系之間起重要的心理緩沖作用。

根據本研究結果，制定預防和干預社區老年人認知功能下降措施時，可從降低老年人衰弱程度和提升其心理彈性水平方面考慮。因為衰弱具有一定可逆性[20]，對于衰弱前期的老年人，可以通過健康知識宣講、運動鍛煉、營養干預等方式改善甚至逆轉其衰弱狀態，從而避免其認知功能下降。另外，可以通過心理護理教育、團體心理輔導和積極心理干預等方式提升老年人自身的心理彈性水平，增強其應對不良環境或負面事件的堅韌性和力量性，也有助于減少認知功能衰退發生率，促進老年人的健康老齡化。