自擬糖明組方聯合激光治療糖尿病視網膜病變療效分析*

河北省滄州中西醫結合醫院

張滄霞 鄭艷霞 葛含笑 楊來慶 王慶金 于 海△(滄州 061001)

提要 目的：研究分析自擬糖明組方聯合視網膜激光光凝(PRP)治療重度非增生性糖尿病視網膜病變(NPDR)的臨床療效。方法：我院門診及住院診斷重度NPDR需行PRP的患者60例(60眼)隨機分為2組。治療組30例(30眼)予PRP治療，1次/w共4次，自擬糖明組方口服，1劑/d共2個月；對照組30例(30眼)僅給予PRP治療。于治療前及治療后檢查2組患者視力、眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層成像血管成像(OCTA)，觀察視力及黃斑中心厚度(CMT)、視網膜毛細血管叢的血流灌注密度(PD)情況，并進行統計分析。結果：治療組30眼，治療后視力下降6眼，不變20眼，提高4眼；對照組視力下降14眼,不變15眼，提高1眼；治療組視力下降低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療后2組CMT均較治療前增厚，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組CMT比較，治療組低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療后2組PD比較，對照組淺層視網膜毛細血管叢(SCP)較治療前下降，差異有顯著性(P<0.05)；治療組SCP較治療前升高，但差異無顯著性(P>0.05)；治療后SCP治療組PD高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；治療前后2組深層視網膜毛細血管叢(DCP)比較無明顯變化，差異無顯著性(P>0.05)。結論：自擬糖明組方聯合PRP治療重度NPDR安全、有效，能減少激光對視網膜的損傷，降低激光后黃斑區視網膜水腫的程度，保護視功能。

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病微血管病變的嚴重并發癥，是眼科致盲性眼病之一。其治療除控制血糖外，還可根據病情發展在相應時期選擇視網膜激光光凝(PRP)控制病情進展，適用于重度非增生性糖尿病視網膜病變(NPDR)和增生性糖尿病視網膜病變(PDR)，但可致視野受損、黃斑水腫、視力下降。許多患者因此拒絕PRP治療，筆者采用口服自擬糖明組方聯合PRP治療NPDR保護視功能，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月至2022年1月我院門診及住院診斷為NPDR的患者共60例(60眼)，隨機分為治療組和對照組。治療組30例(30眼)，男12例、女18例，平均年齡(49.67±5.35)歲；對照組30例(30眼)，男17例、女13例，平均年齡(51.75±7.12)歲。2組治療前均進行最佳矯正視力(BCVA)(國際標準視力表)、眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層成像血管成像(OCTA)檢查。比較2組性別、BCVA、黃斑中心厚度(CMT)等，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[1]《中藥新藥臨床研究指導原則》制定診斷標準。(1)有糖尿病史，散瞳后間接檢眼鏡檢查、眼底照相及FFA確診重度NPDR；(2)癥狀表現為有或無視物模糊，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞。

1.3 納入標準 (1)年齡18～70歲，FFA診斷為重度NPDR(雙眼患者隨機選擇單眼入組)；(2)自愿參加本臨床觀察，堅持足療程治療；(3)CMT≤300 μm，視網膜無增生組織或瘢痕，黃斑無牽拉因素；(4)無視網膜靜脈阻塞、青光眼等其他眼病史；(5)空腹血糖≤10.0 mmol/L，血壓控制在120/80 mmHg～160/100 mmHg。

1.4 治療方法 2組均予PRP治療，1次/w，共4次；治療組同時給予自擬糖明組方口服，1劑/d，早晚飯前30 min分服，共2個月。2組患者均監測血壓、血糖并常規治療。

1.4.1 PRP：采用德國蔡司公司的532眼底激光治療儀治療。激光參數，光斑直徑200～400 μm，曝光時間0.2 s，能量200～400 mW，激光斑間距為≤1.5個光斑直徑，光斑強度Ⅲ級。

1.4.2 自擬糖明組方：密蒙花、鬼箭羽、車前子、黃精、槐花各10 g，三七粉3 g，黃連5 g，茯苓20 g，葛根15 g，柴胡8 g，肉桂3 g。由滄州中西醫結合醫院中藥房統一煎制，取濃煎劑200 mL，每日1劑，早晚飯前30 min分服。

1.5 觀察指標 所有患者治療前、治療后行BCVA、眼底照相及OCTA檢查。采用OCTA(蔡司CIRRUSTM OCT血管成像-5000)AngioPlex模式對黃斑區進行3 mm × 3 mm范圍掃描，獲得淺層視網膜毛細血管叢(SCP)和深層視網膜毛細血管叢(DCP)的血流灌注密度(PD)[2]。

1.6 BCVA評價標準 治療后視力同治療前為不變；下降1行及以上為下降；提高1行及以上為提高。

2 結果

2.1 2組治療后視力情況比較 治療組30眼，治療后視力下降6眼，不變20眼，提高4眼；對照組視力下降14眼；不變15眼，提高1眼；治療組視力下降者少于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療后2組視力情況比較 [n=30，眼數(%)]

2.2 2組治療前后CMT情況比較 治療后2組CMT均較治療前增厚，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組CMT比較，治療組低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療后2組患者CMT情況比較

2.3 治療后PD情況 治療后2組PD指標，對照組SCP較治療前下降，差異有顯著性(P<0.05)，治療組SCP較治療前升高，差異無顯著性(P>0.05)；2組DCP與治療前比較差異均無顯著性(P>0.05)；治療后2組SCP比較，治療組PD高于對照組，t=1.840 5，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組DCP比較無明顯變化，t=0.352 1，差異無顯著性(P>0.05)。詳見表3。

表3 治療后2組患者PD比較

3 討論

隨著糖尿病患者病程的進展，DR患者也逐年增加，給社會、家庭及個人造成了極大的負擔。由于血糖控制不佳、病程進展等多種因素致本病預后不佳，大部分患者視力逐漸下降，最終因玻璃體積血或牽拉性視網膜脫離而喪失視功能。重度NPDR在控制血糖的基礎上，需采用PRP治療控制病情進展，但可能導致黃斑水腫、視力下降。雖然合并黃斑水腫的重度NPDR可以先行黃斑區格柵樣光凝，但由于黃斑格柵光凝所需的黃激光并不是各級醫院標配，以及C形黃斑格柵光凝損傷視網膜外層、可能傷及玻璃膜、造成中心暗點，仍成為患者不愿接受激光的原因之一[3]。

中醫學將DR歸屬“消渴內障”范疇，最基本的證候是陰虛。隨著陰陽盛衰和氣血精津的改變，在陰虛證的基礎上可以表現為氣陰兩虛、肝腎陰虛、血瘀痰凝、陰陽兩虛等不同證型。在不同的證型中，DR眼底病變的分類與程度在通常情況下是與證候的嚴重程度相一致的。辨證論治時除遵循陰虛的基本證候還應與現代醫學眼科各種檢查設備相結合，以準確判斷證型與病變程度的關系，臨證加減。控制血糖是治療DR的基本原則，但也不能有效阻止其發展；DR的發生是在糖尿病中后期的陰陽、寒熱、虛實的轉化過程中漸進發展而成的。針對PRP治療重度NPDR時對眼組織的結構和功能產生黃斑水腫、視力下降、視野缺損等不良影響，筆者根據益氣養陰、活血利水、清熱明目為原則，采用自擬糖明組方口服用于重度NPDR圍激光治療期，以減輕PRP術后反應，促進眼底出血、水腫吸收，進一步保護視功能。

糖明組方中柴胡、葛根疏肝解郁、調暢三焦之氣機，茯苓、車前子利水滲濕兼以健脾共為君藥，以解消渴證久氣郁脾虛。黃連、肉桂即交泰丸，一藥瀉心火，一藥溫腎陽，二藥合用，引火歸元，針對DR之腎陽虛氣化功能不足，腎水不能上行以抑心火而行，使心火得降、腎陽得復，心腎相交，伍黃精滋陰補血、益腎填精，3藥配伍不僅使水火既濟，又可養血安神，同為臣藥，如此則心火不亢，邪不犯目，目內血脈自安。中醫理論認為視網膜新生血管屬于“赤脈”“赤膜”或“血翳”的范圍，多部專著中有應用密蒙花治療“赤脈”的記載，如《開寶本草》謂其主治“青盲膚翳，赤澀多眵淚，消目中赤脈……”，《外科證治全生集》強調“目中赤脈，加密蒙花”；故采用密蒙花、槐花涼血清肝、瀉火明目，可入血絡退赤脈，又具輕清之性，引藥上行，為佐藥。三七粉、鬼箭羽可止血散血、通經活絡，通補并行，為使藥。諸藥合用，利水明目、益氣養陰、活血通絡，非常適于調理重度NPDR激光光凝后陰津損耗、氣陰兩虛、氣郁水停的狀態。

現代藥理研究表明組方中各藥可以改善視網膜微循環，提高組織缺氧耐受性。葛根的重要成分異黃酮類物質可抑制醛糖還原酶活性、降低山梨醇通路活性，含有的葛根素除降血糖外，還可有效拮抗糖尿病模型大鼠主動脈非酶糖基化形成、延緩或避免相關血管病變發生、改善視網膜血管末梢單位的阻滯狀態[4]，從而提高視功能。茯苓健脾利水，其茯苓素可抑制毛細血管通透性改變；槐花可以改善毛細血管的功能，改善糖尿病、高血壓等導致的毛細血管通透性增加。三七既促凝又抗凝，有雙向調節作用，可改善血液循環提高灌注、抑制血小板凝聚及血栓形成，改善視網膜缺氧缺血狀態[5]；密蒙花有抗炎、免疫調節、視網膜降血糖、抗氧化、抗血管內皮細胞增生等作用，諸藥聯合使用能改善視網膜微循環，促進水腫吸收，增加脈絡膜血流速度，從而減少激光治療對視網膜的副作用，使視網膜在缺氧狀態下所受的損傷及因激光治療導致的視網膜灼傷得以盡快恢復[6]。

臨癥時根據全身伴癥進行加減：如伴目睛干澀，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口干咽燥辨氣陰兩虛證，加沙參、麥冬、黃芪；若見精神倦怠，四肢乏力則診為脾虛氣弱證，加黨參、白術、陳皮；表現目睛干澀，面色晦黯是為血行瘀滯證，另加郁金、丹參、浙貝母[7]。又因血瘀伴隨DR的全程，故應注意活血化瘀；但本病之血瘀為陰虛所致，其證為本虛標實，出血易反復，因此，臨床上多選用養血活血、益氣活血之品，不宜使用破血消瘀之類藥物。激光光凝對眼部組織的創傷在總體辨證中屬于標證[8]，在創傷類型上屬于傷氣或傷血，所以祛病攻邪更當顧護正氣，扶正祛邪，方不至于使眼癥出現大的反復。

本研究中，治療后對照組視力下降14例(46.67%)，治療組視力下降6例(20.00%)，2組比較治療組視力下降患者較對照組少，差異有顯著性(P<0.05)，表明中藥聯合激光治療重度NPDR較單純PRP治療能更好的保護視功能。治療后2組CMT同治療前比較均表現為視網膜增厚，差異具有顯著性(P<0.05)；且治療后2組CMT比較差異有顯著性(P<0.05)，證明PRP治療后有視網膜厚度增加的傾向，繼發黃斑水腫的可能性更大，尤其是在PRP后短期內；但聯合糖明組方口服的治療組其CMT低于對照組，證明中藥可以與激光相輔相成，能減少激光帶來的副作用，進一步保護視功能。治療后OCTA檢查PD：治療組SCP之PD高于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)，提示中藥用于圍激光期可以改善視網膜微循環、增加視網膜血流密度，這與既往臨床研究結果相符[9]，但局限于淺層視網膜毛細血管，考慮療程較短、不同病程、局部及全身情況是重要的影響因素[10]，需進一步研究。

綜上，自擬糖明組方口服聯合PRP治療重度NPDR安全、有效，中藥通過改善視網膜微循環障礙、增加脈絡膜血流速度可以有效減輕激光對視網膜的損傷，降低激光后黃斑區視網膜水腫的程度，保護視功能，二者聯合可起到互補作用。