基于PDCA 管理工具調整醫患溝通策略對醫療糾紛風險的成效研究

陳婧雯，袁麗生，陳秋竺

南通市第一人民醫院醫患溝通辦公室，江蘇南通 226001

2020 年5 月28 日，十三屆全國人大三次會議表決通過了《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》），其第一千二百一十九條相較于廢止的《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條關于醫務人員知情告知的表述中，將“書面同意”修改為“明確同意”。 這一變化一方面是患方同意的表達形式不再僅限于書面； 另一方面是“明確同意”更強調知情同意，《民法典》中的“告知后同意”法則并非靜態的一紙知情同意書，而是一個說明與溝通的動態過程， 這對醫患溝通策略提出更高的要求。醫療機構因未盡說明義務而敗訴案件在2019 年全國醫療損害責任糾紛案件中仍居第二位，占比23%，僅次于因醫方未盡注意義務、延誤治療而敗訴的案件[1]。 因此，在《民法典》出臺后的醫院管理實務中，需要相應調整醫療知情告知的內容和方式， 提高醫患溝通的有效性，降低醫療糾紛風險。

PDCA（Plan Do Check Action）循環管理方法在醫務管理實踐和研究中被證明是提高醫療管理質量，降低醫療糾紛風險有效的有效工具[2-4]。通過對醫患溝通中易導致糾紛的高風險因素進行計劃（P）—實施、（D）—檢查、（C）—處理、（A）循環改進，制定符合當下醫院發展和法律政策背景的醫患溝通的干預措施，并在持續改進周期結束后對干預效果進行評價。

1 計劃（Plan）

1.1 發現問題

在南通市第一人民醫院關于醫療風險的前期研究中，因告知不充分導致院內醫療糾紛賠償居高不下的問題已被醫務管理所重視。而告知義務的履行是醫患溝通中最為重要的一個環節。 因此，將糾紛處置的研究前推至投訴接待環節， 對民法典頒布前一年即2019 年醫患溝通辦公室接受并登記處理的211 例投訴事件進行描述性分析，并利用帕累托圖[5]找到投訴的主要原因，見圖1。服務流程、溝通告知及患方自身問題所致投訴的累計百分比在42.53%~79.63%之間，是主要因素。 結合本院醫療糾紛賠償案件分析，溝通告知是導致糾紛投訴和糾紛賠償的雙重高風險因素。

圖1 2019 年某地級市三甲醫院投訴登記案件分析帕累托圖

1.2 找出原因

溝通告知是一個相對抽象的概念，在制定計劃時必須先將抽象概念具象化。 以《民法典》出臺時間為界線，將2019 年1 月—2020 年6 月期間的院內投訴登記數據作為對照組，2020 年7 月—2021 年12 月期間的院內投訴登記數據作為干預組。提取對照組中涉及溝通告知投訴的材料作為基礎數據，從人員、制度、流程、環境4 個方面進一步分析其根本原因，以提出針對性改進計劃，見圖2。

圖2 溝通告知投訴根本原因分析魚骨圖

針對上述具體原因分別從人員、制度、流程、環境4個方面制訂醫患溝通策略改進計劃：①提高醫務人員依法執業和義務履行能力；②完善醫患溝通制度和流程設計；③強化醫療質量監管和風險防控體系，通過調整醫患溝通策略最終實現醫療服務質量的提升和醫療風險的降低。

2 實施（Do）

2.1 提高醫務人員依法執業和義務履行能力

根據《醫療質量管理辦法》及《醫療安全核心制度》的相關條款，對門診診療、住院診療與操作、輔助檢查、護理操作等環節中的應當高度注意的溝通事項通過典型案例評析會、醫療糾紛警示錄等方式對院內醫務人員進行警示教育。 每月召開一次科主任會議，每季度召開一次醫師大會，強化依法依規執業行醫教育，把診療標準流程作為院內醫療活動的指南。 同時強化告知策略，包括新入職員工及新進崗人員培訓增設“醫患溝通與糾紛防范”必修課，告知對象、時間、方式、內容標準化，并發癥風險告知實體化，VET 風險評估、告知、防范與處理規范化，并通過定期督查和突查等形式高度關注關鍵崗位、關鍵人員、關鍵時段的注意和告知義務履行情況，強化整改與考核。

2.2 完善醫患溝通制度和流程設計

以江蘇省三級綜合醫院評審為契機，對照評審要求以及新出臺的政策法規內容對院內醫患溝通相關制度進行梳理， 重點強調包括醫患溝通制度在內的18 項醫療核心制度的嚴格履行。 按照《醫療糾紛預防和處理條例》和《民法典》要求，更新修訂醫療風險溝通與處理預案，各臨床醫技科室按照專科特點制訂常見醫療風險處置預案并在科室內部進行宣教和演練，強化常見醫療風險的告知與處置能力，對于溝通不暢或者存在溝通障礙的患者及其家屬，及時至醫患溝通辦公室的談話間進行高風險溝通備案。

落實分級溝通制度，根據患者病情的輕重、復雜程度及預后可能，應由不同級別的醫護人員及時溝通。 診斷不明、治療效果不佳或疾病惡化時，溝通前應先組織科內討論，統一認識后由主管醫師或上一級醫師進行溝通，避免因溝通矛盾使患方產生疑慮和不信任。 對有糾紛傾向或已發生糾紛的患者，須由所在醫療組負責人或科室負責人進行重點溝通， 并作為重點患者列入交接班，在做好醫療工作的同時，時刻關注患者及家屬的動態，必要時向醫務科及醫患溝通辦公室報告，共同防范和化解醫療糾紛。

修訂完善關鍵環節管理標準與措施，如暢通危急重癥患者的救治流程，開辟“綠色通道”簡化檢查、入院、手術等手續和流程，在積極搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診，不能取得患者或者其近親屬意見的，經主治醫師上報后由醫務處、業務副院長或院長批準實施相應的醫療措施，在保證患者急救搶救流程暢通的同時也確保知情告知義務的依法履行；嚴格執行手術和圍術期管理制度，術前履行告知義務，特殊手術如美容類手術還需對患者進行術前心理評估并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書，手術安排的變動，術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報；嚴格有創診療操作的必要性、可行性評估，充分尊重患者知情同意權，依規執行操作前的各項準備工作，如患者心理準備、患者身份識別、器械、藥品、人員確認等。

尤其針對知情告知文書新舊模板管理不規范的情形，對現行電子病歷系統中的各類知情同意書模板進行梳理，刪除廢舊模板防止模板選擇錯誤；統一院內通用告知模板，除明確病史、診斷、檢查/手術目的、適應證、潛在風險及并發癥外，患者知情選擇板塊增加患者手寫句段，進一步明確患者意愿表達，同時在醫務人員陳述板塊再次強調醫務人員告知義務以及應當告知的內容，進一步強化醫務人員告知意識。各臨床專科在通用告知模板基礎上結合本專科特點修訂專科告知模板，科室醫療質量小組討論通過后經科主任同意報醫務科審批后納入電子病歷系統管理。 清理各專科非規范化告知書，如護理相關的靜脈留置針使用告知書、兒童陪護告知書等，嚴格區分科普宣教與知情告知的區別，不過分擴大告知義務范圍，知情告知規范化管理。

2.3 強化醫療質量監管和風險防控體系

醫務處下設質控辦，定期督查和不定期抽查“三合理”執行情況，將告知義務的依法履行納入醫師定期考核，并與信用體系中的“個人不良執業計分制度”相結合，按月對發生投訴、過錯甚至醫療事故的醫師進行扣分并統計匯總形成臺賬，每月將扣分結果上報績效考核辦公室，執業行為與個人績效直接掛鉤，對未履行知情告知義務的當事醫務人員進行誡勉談話，多次談話后未改正的暫停診療至醫患溝通辦公室輪崗；對于溝通不暢或其他溝通問題引發較大輿情事件或者造成重大醫療事故的， 科室作為管理單元承擔相應管理上報責任，未及時上報或處置的，視后果嚴重程度按比例扣除科室績效，管理嚴重失職或造成惡劣影響的科室會在全院進行通報批評，以作警示；醫院層面則協調黨辦、醫務科、護理部、人事科、科教科等相關科室共同落實監管與反饋，將個人不良執業計分結果作為年度考核、醫師定期考核中職業道德評定、職稱晉升、評優選先、干部任職等的重要評價指標之一。

落實不良事件報告制度，利用信息化平臺實施醫療不良事件、護理不良事件、藥物不良反應網絡直報，及時整改各類醫療安全隱患，防止擴大損害；對涉訴涉賠糾紛實行“三不放過”（存在問題分析不透不放過、當事人未受到教育不放過、整改不到位不放過）的糾錯機制，降低相同或相似問題的發生率。

同時，借助上級行政監管部門推進醫療服務多元化監管試點工作的契機，利用醫療機構依法執業自我管理平臺，開展規范化、常態化院內自查，制止、糾正、報告違法執業行為，增強醫務人員依法執業意識，借助信息平臺加強依法執業風險管理，完善風險識別、評估和防控措施，及時消除隱患，提升醫療質量監管信息化水平，完善醫院風險防控體系。

3 檢查（Check）

自2020 年7 月起本院施行上述改進措施，2022 年初對本院醫患辦公室投訴登記材料進行分析， 對比2019 年1 月—2020 年6 月（對照組）與2020 年7 月—2021 年12 月（干預組）這兩個時間段投訴登記案件由270 例增加到287 例，但溝通告知不充分占投訴原因的構成比由36.3%下降為24.4%。 兩個時間段的投訴原因總體分布，差異有統計學意義（χ2=18.234，P=0.011），具體投訴原因情況統計見表1。

表1 對照組與干預組糾紛投訴原因對比

使用事后多重比較檢驗（Post-Hoc Test），根據調整后的標準化殘差判斷各組差異。調整后的標準化殘差服從均數為0，標準差為1 的標準正態分布。 標準正態分布95%CI 的邊界為1.96 倍標準差，因此，當調整后標化殘差的絕對值＞2 時， 認為該數值觀測頻數與期望頻數之間的差異有統計學意義[6]。由于涉及多重比較，為估計更保守， 可以選擇調整后標化殘差的絕對值以3 為界。因此，可以認為因溝通告知不充分而致投訴案件數量較干預改進計劃實施前明顯下降。 見表2。

表2 對照組與干預組糾紛投訴原因交叉分析表

4 處理（Action）

根據上述檢查結果，發現實施針對性的溝通策略改進計劃后，因溝通告知不充分所致投訴案件數量較改進計劃實施前明顯下降， 這說明實施環節所采取的改善措施與當前政策背景及醫院發展相適應， 應當將提高依法執業能力、完善醫患溝通制度與流程、強化醫療風險防控體系等措施作為標準化流程納入醫療質量日常管理中。

應當認識到醫患溝通教育的重要性，醫患溝通教育應當貫穿醫學教育的全過程，包括基礎教育、專業教育和繼續教育，特別應加強住院醫師規范化培訓和專科醫師培訓過程中醫患溝通能力的訓練[7]，同時加強醫師人文教育，在溝通中傾注人文關懷，優化溝通方式[8]，在下一階段持續改進工作中進一步優化醫患溝通教育模式，提升醫患溝通效果。

5 總結與思考

基于院內投訴登記案件分析，利用PDCA 管理工具探索院內醫療風險主要因素并進行持續改進的策略，改善醫患溝通策略與流程，使醫療管理措施與醫院發展和政策背景相適應，能夠有效降低醫療糾紛風險，緩解醫患矛盾。 PDCA 循環是相對長期的持續改善的過程，在這一過程中可能會出現內外部因素的變化，如組織架構改變、公共應急事件突發等，必要時可以縮短PDCA 循環周期， 及時根據內外部因素變化調整改進目標和策略，形成管理質量的階梯式提高。

同時， 醫療機構應當進一步加強院內醫患溝通教育，在不同醫療環境和環節中，面對不同需求的患方個體和家屬群體， 結合不同的專科特點與醫學人文的要素，制訂相應的專科溝通策略[9]，比如兒童口腔醫生可以利用兒童行為心理知識， 針對不同類型的行為分級，需采取相應的行為管理方式， 降低牙科畏懼癥的發生，提高溝通效率[10]；而全科的對象多為慢性病和常見病患者，應當重點傾注人文關懷，取得患者信任，減輕患者心理負擔，確保醫療效果最大化[11]。

此外，醫療機構應當重視醫務管理工作中數據分析的重要性，著力推動構建醫療機構大數據平臺，破除數據孤島現狀[12]，實現臨床、管理、科研數據的聯通共享，將大數據分析應用于醫療糾紛預防和醫療質量監管等醫務管理工作中，實現醫院資源配置的效益最大化。